Ethik: Shared and Surrogate Decision Making

1. Persönliches Fehlverhalten gemessen an den spezifischen fachlichen Anforderungen und ethischen Prinzipien,
2. Konflikte zwischen den ethischen Prinzipien, vor allem zwischen der Fürsorge und der Autonomie,
3. Einschränkung der Handlungsmöglichkeiten von Pflegenden infolge institutioneller Zwänge und mangelhafter Rahmenbedingungen und schliesslich
4. die klassischen Grenzsituationen, die durch die Fortschritte der Medizin

be cured

live longer

improve/maintain function/quality of life/independence

be comfortable

achieve life goals

provide support for family/caregiver

understand diagnosis or prognosis

• „Entscheidung eines/einer ausreichend aufgeklärten Patienten / Patientin in Bezug auf eine medizinische Behandlung und Betreuung (Einwilligung resp. Ablehnung).
• Diese setzt neben Urteilsfähigkeit und Freiwilligkeit, die Aufklärung über die Diagnose, die Prognose sowie die Behandlungsoptionen, die empfohlene Behandlung und deren Chancen und Risiken voraus und schliesst das Bemühen um ein ausreichendes Verstehen des Patienten mit ein

• Der Patient/Die Patientin ist urteilsfähig.
• Er/Sie ist in ausreichendem Mass aufgeklärt.
• Er/Sie ist in der Lage, die Reichweite seiner Einwilligung zu verstehen.
• Er/Sie kann seine/ihre Wahl unbeeinflusst von Zwang oder Manipulation äussern.
• Die Urteilsfähigkeit muss in der konkreten Situation im Hinblick auf eine bestimmte Handlung (Einwilligung) vorliegen.
• In der Regel kann die Ärztin bei einem/einer volljährigen und wachen Patienten/Patientin von dessen/deren Urteilsfähigkeit ausgehen.

1) Die betroffene Person muss urteilsfähig sein.

2) Die betroffene Person muss informiert entscheiden (Tragweite und Folgen des Entschlusses müssen verstanden sein)

3) Die Entscheidung muss ohne äusseren Druck stattfinden (freiwillig).

• Empathie
• Kompetenz und Fachkundigkeit des Informanten
• Ehrlichkeit des Informanten
• Sensibilisieren, aufmerksam machen
• Eigene Interessen und Ziele offenlegen
• Kriterien zur Prüfung transparent machen
• Vorausschauendes Bereitstellen von Information, Angemessenheit 
• Umfassende Darlegung (Konsequenzen, Folgen und Alternativen aufzeigen)
• Sachlichkeit
• Offenheit für andere Informationen, Zugänglichmachen von anderen, abweichenden Informationen

Der Patient/ die Patientin hat

→ ein Recht auf informierte Zustimmung,

→ ein Recht auf Selbstbestimmung in Bezug auf das Eigenwohl,

→ ein Recht auf die Wahl zwischen Alternativen und

→ ein Recht auf eine möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums.

• Art. 16 Zivilgesetzbuch d. Urteilsfähigkeit
• «Urteilsfähig im Sinne dieses Gesetzes ist jede Person, der nicht wegen ihres Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.»

• Competence: Umfasst alle Fähigkeiten, die erforderlich sind, um autonom zu handeln

• Liberty: frei sein von externen Einflüssen

• Agency: frei sein, um zu handeln oder um ein Handeln zu veranlassen und die Konsequenzen zu erkennen

Erkenntnisfähigkeit (kognitiv)

Wertungsfähigkeit (emotional)

Willensbildungsfähigkeit (motivational, voluntativ)

Willensumsetzungsfähigkeit (voluntativ) 

• umfasst alle Fähigkeiten, welche erforderlich sind, um autonom handeln zu können. Ist diese nicht gegeben, kommen stellvertretende Entscheidungen oder ein im Voraus formulierter Wille zum Tragen.
• ist immer situationsbezogen.
• ist Bedingung dafür, dass der Wille der Patienten/Patientinnen verpflichtend ist (z.B. DNAR*-Entscheid, Patientenverfügung)

• Assessment von Autonomie 
  • Qualität des Entschieds 
    • Woran lässt sich die Patienten Autonomie dingfest machen 
  • Verpflichungscharakter des Entscheides 
    • Folgen für therapetisches Handeln 
• Gestaltung von Stellvertreterentschieden
  • Werte und Präferenzen bekannt 
  • mutmasslicher Wile bekannt /stabil 
  • Handeln nach bestem Wissen und Gewissen 

1. Informationsvermittlung

2. Informationsverständnis

3. Einwilligungsfähigkeit

4. Freie Entscheidung

1. Urteilsfähigkeit des Patienten?

2. Ausreichende Aufklärung?

3. Verständnis der Reichweite der Entscheidung?

4. Freier, nicht manipulierter Entscheid 

• Involviert sind mindestens zwei Beteiligte (ein Arzt/eine Ärztin oder eine Pflegeperson und ein Patient/eine Patientin
• Beide Parteien nehmen aktiv am Prozess der Entscheidungsfindung teil.
• Zwischen beiden Beteiligten findet ein Informationsaustausch statt.
• Beide Parteien wollen gemeinsam eine Behandlungsentscheidung treffen

• Medizinischer Fortschritt

• Zunahme von chronischen Erkrankungen

• Pluralismus von Werten und Lebensstilen

• Aufwertung der Patientenautonomie (juristisch)

Ein «Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen»

•Der Patient/die Patientin bzw. die Angehörigen oder gesetzlichen Vertreter/- innen müssen zur Übernahme von Verantwortung befähigt werden.

• Erst dann können sie sich so entscheiden, wie es ihren persönlichen Werten, ihren Interessen und Lebensperspektiven entspricht

1. Problemdefinition

2. Schlüsselbotschaft

3. Optionen besprechen

4. Erwartungen und Sorgen

5. Entscheiden

6. Vereinbarungen

• Choice talk refers to the step of making sure that patients know thatr easonable options are available.

• Option talk refers to providing more detailed information about options

• decision talk refers to supporting the work of considering preferences and deciding what is best.

• Case knowledge
  • Biomedizinisches Wissen; wissenschaftlich basiertes Wissen in Bezug auf Anatomie,Physiologie, Pathophysiologie, Genetik, Krankheitsverläufe, Therapien etc. (eher Argumentarium der Ärzte/Ärztinnen)
• Patient knowledge
  • Geht um das Verständnis der Erfahrungen, die ein Patient/eine Patientin mit seiner/ihrerErkrankung macht, seine/ihre Antwort auf die Behandlung/Therapie; geht ums Erleben derPatienten/Patientinnen in Bezug auf ihre Erkrankung (eher Fokus der Pflegenden)
• Patient knowledge
  • Geht um das Wissen eines Individuums als ein Selbst mit einer persönlichen Biografie (Fokus des Patienten/der Patientin

• Charakteristika; 
  • Kooperativ- partizipierend 
• Therapeutisches Verhältnis 
  • Gemeinsame entwickletes Vorgehen aller Beteiligen
• Rolle Aufgage des Therapeuten
  • Beratung und Support 
• Rollen und Aufgaben des Pat.
  • Koopereiren, Mitdenken, Partnerin 

1. pure autonomy standard: exakt so entscheiden, wie der Patient/die Patientin es im Voraus für sich bestimmt hat (wenn sein Wille hinreichend bekannt und aktuell ist)
2. substituted judgement standard: so entscheiden, wie sich der Patient/die Patientin vermutlich entscheiden würde (wir wissen es aber nicht 100%)
3. best interest standard: so entscheiden, wie ein vernünftiger Mensch für sich entscheiden würde (wir wissen gar nichts von den Wünschen des Patienten)

• involve their familie 
• treat them consistently with their own treatment preferences 
• and reduce the buren on their family