Chronische Wunden

§ Barfüssiges Gehen meiden

§ Vorsicht bei Fussbädern oder Wärmeflaschen

§ Kein enges Schuhwerk

§ Ev. Spezialschuhe

§ Tägliche Schuhkontrolle

§ Gute Diabeteseinstellung

§ Frühzeitiges Aufsuchen eines Arztes

Ulcus cruris und oder digitales Ulkus (akrale Gangrän) bei arterieller Makroangiopathie

Peripher Arterielle Verschluss Krankheit

- Atherosklerose (90%):

- Vaskulitis grosser Gefässe: Riesenzell-A., Takyasu-A.

- Akuter Verschluss (embolisch, vasospastisch)

- Andere

Mikroangiopathie

- Vaskulitis der mittlerer und kleiner Gefässe

- Vaskulopathie

- Sehr schmerzhaft

- Irregulär begrenzt

- blasser Grund

- Trockene Gangrän: Eintrockung und Schrumpfung, Spontane Abstossung

- Feuchte Gangrän: Verflüssigung des Gewebes, Livide Verfärbung, Nachweis von Bakterien

I. Diagnose der Makroangiopathie

II. Diagnose der Ursache

III. Beurteilung der Hautperfusion

• Palpation der Pulse 
  • hohe Rate an falsch positiven / negativen Befunden 
• Arterienauskultation 
• ABI
• Oszillographie 
  • Lokalisation der Obstruktion 
• Bildgebung 
• DS Angiographie 

• ABI < 0.6
• Knöchelarteriendruck < 70 mmHg
• Grosszehenarteriendruck < 30 mmHg (Diabetes: <55)

lokale Wundbehandlung:

• gem. allgemeinen Prinzipien
• Erfordert i.d.R. Débridement, VAC, Spalthauttransplantation

Therapie der PAVK bei Arteriosklerose

Thrombozytenaggregationshemmung:

• Aspirin cardio: 100 - 300mg/d,
• Ev. Clopidogrel (Plavix): 75 mg/d
• Wirkung in allen Gefässregionen

Statin:

• „Cholesterinsenker“
• verschiedene andere günstige Effekte auf Arterien
• Wirkung in allen Gefässgebieten

Behandlung von:

• Blutfetten( Lipide): Zielwerte
  • LDL-Cholesterin < 2.6 mmol/l bis <1.8 mmol/l
  • HDL-Cholesterin > 1.0 mmol/l
  • Triglyzeride < 3.0 mmol/l
• Nikotin: Stopp
• Blutdruck: Ziel < 135/85
• Blutzucker: Ziel HBA1c < 7.0%
• Übergewicht: Ziel-BMI < 30
• Ev. Oestrogenmangel in Menopause: Hormonersatz

• Schlechte Wundheilungsprognose

• GZ-Druck < 55 mmHg
• TcPO2 < 30 mmHg

• Ischämischer Ruheschmerz

Cave:

• Trotz schwieriger Arterienanatomie und geringer Offenheitrate soll der Eingriff versucht werden

• ev. sind wiederholte Revasularisationen nötig, wenn Wunde geheilt ist, kann das Gefäss auch zugehen ohne Ulcusrezidiv

• „Ballondilatation“

• = Einlage einer Gefässtütze 

Indikationen

• Mässiger Erfolg einer PTA (Dissektion, Reststenose)
• Spezielle Stenoselokalisationen (ostiale NA, Carotis)
• Verkalkte Stenose
• Rezidivstenose

Typen:

• Selbstexpandierend / Ballonexpandierbar
• BMS / DES

• Def: Wiedereröffnung mittels Thrombenauflösung
• Formen:
  • LTL: lokale Lyse
  • Kathetergesteuerte Langzeit-Lyse
  • Puls-Spray-Lyse
• Indikation: Thrombotischer Verschluss

• Revaskularisation:

• Bypass
• Endarterektomie

• Debridement / Wundrevision

• Amputation

• steigt mit dem Alter 
• Frauen sind häufiger betroffen (leiden häufiger unter Venösen Problemen) 

• venös 
• gemischt artiro- venös
• arteriell makroangiopasthisch 
• seltenere Ursachen
  • neuropahtisch
  • mirkoangiopatisch, 
  • mechanisch
  • Toxisch medikamentös 
  • iatrogen 

• verlängerte Endzündung oder Infektion 
• Hypoxämie 
• Ischämie 
• Immunsuppression
  • Diabetes Mellitus, Steroide, Zytostatika, Tamoxifen
• Malnutrition 
  • Vitamin A/C Mangel, Zinkmangel 

• Indikation: Jeder Ulkus der innert 4 Wochen keine Heilungstendenz zeigt 
• Ursache Abklären
  • Kausale Therapie 
• Wundbeurtielung (Lokalstatus)
  • Lokale Wundtherapie 

• Anamnese 
  • Bisherige Erkrankunen
  • Medikamente 
  • Verlauf 
  • Vc RF
• Neurologische Untersuchungen 
  • ASR
• venöse Abklärung 
  • Varizen Tasten 
  • Duplexsonographie 
• Arterielle Abklärung 
  • Pulse tasten 
  • ABI
• Labor 
  • Blutbild 
  • Serum KReatinin 
  • HBA1c
  • CRP
• • Vibrationssinn

• Lokalisation
• Grösse 
• Tiefe 
• Ulkusgrund 
• Wundrang /Umgebung 
• Wundexutatmenge 
• Wundgeruch 
• Wundschmerz

• Schwellung und Rötung --> Infekt 
• Mazeration 
• Ekzem (CVI)
• Purpura (Hinweis auf Vaskulitis)
• Fibrose/ Atrophie 
• Altershaut 
• Steroidschäden 

• trocken (keine)
• feuchte (normal)
• Nass (übermässig)

• Bei einem Ulcus Cruris das auch nach 3 Monaten therapie keine Heilung zeigt 
• Knöchel / Grosszehenarteriendruck 
• Oszillographie 
• Duplexspnographie 
• Angiographie der Unterschenkelarterie 
• Kapillarmikroskopie 
• transkutan Sauerspoffspannung (tcPO2) Messung 

• Hepatitis C und B – Serologie (Kryoglobulinämie?)
• Immunkomplexe
• Luesserologie
• AK bei Autoimmunerkrankungen
  • (RF, ANA, Anticardiolipin-AK, Lupus-Antikoagulans)
• Kryoglobuline, Cryofibrinogene, Prothrombin-Zeit, PTT
• Spezielle Hämatologie:
  • Sichelzellanämie, Thalassämie
• Thrombophilie-Abklärung:
  • FV Leiden, ATIII-Mangel, Protien S/C-Mangel, Heparin Cofactor 2

• Indikation 
  • mindestens / mehr als 2 Entzündungszeichen 
  • bei Hospitalisation früher wegen MRSA
• Wie: aus der Tiefe der Wunde 
• Zweck: Erreger finden um die Therapie anzupassen 
• vor Antiobiotika Gabe oder Antibiotika Wechsel

• Indikation: V.a.Vaskulitis oder Neoplasie

• Vor Steroid-Gabe

• Chronologisch jüngste Läsion wählen

• Immer 2 Stellen: 1 für NaCL, 1 für Michelson-Lösung

• Hälfte Ulkusrand, Hälfte Ulkusumgebung

• Gross und tief

• Auch unter Antikoagulation möglich

• Histo ist bei altem Ulkus häufig unspezifisch

• Probe to Bone Test

• Bildgebung

• Knochenbiopsie

1. lokale Therapie: Clean and Close 
2. Therapie der Ursache und Begleiterkankunge
3. Analgesie 

• Antibiotika

• Kompressionstherapie

• Ruhigstellung

• Druckentlastung / Schuhanpassung

• Ernährungsberatung

• Varizensanierung

• Revaskularisation (PTA)

• Immunsuppression

• Wundreinigung/ Debridement
• Wundverbände
• Wundauflagen 
• Chirurgische Therapien 
  • VAC
  • Shaving
  • Spalthaut
  • Faszitomie
• Therapie der Wundumgebung