Chronische Wunden
Pflegeskills 2 ZHAW 3. Semester
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Prophylaxe
§ Barfüssiges Gehen meiden
§ Vorsicht bei Fussbädern oder Wärmeflaschen
§ Kein enges Schuhwerk
§ Ev. Spezialschuhe
§ Tägliche Schuhkontrolle
§ Gute Diabeteseinstellung
§ Frühzeitiges Aufsuchen eines Arztes
Definition arterieller Ulkus
Ulcus cruris und oder digitales Ulkus (akrale Gangrän) bei arterieller Makroangiopathie
PAVK - Einteilung
Aetiologie des arteriellen Ulkus
Peripher Arterielle Verschluss Krankheit
- Atherosklerose (90%):
- Vaskulitis grosser Gefässe: Riesenzell-A., Takyasu-A.
- Akuter Verschluss (embolisch, vasospastisch)
- Andere
Mikroangiopathie
- Vaskulitis der mittlerer und kleiner Gefässe
- Vaskulopathie
Arteriosklerose-Risikofaktoren
Lokalisation des arteriellen ulkus
Klinik des arteriellen Ulkus
- Sehr schmerzhaft
- Irregulär begrenzt
- blasser Grund
- Trockene Gangrän: Eintrockung und Schrumpfung, Spontane Abstossung
- Feuchte Gangrän: Verflüssigung des Gewebes, Livide Verfärbung, Nachweis von Bakterien
Abklärung bei arteriellem Ulkus
I. Diagnose der Makroangiopathie
II. Diagnose der Ursache
III. Beurteilung der Hautperfusion
Diagnose der Makroangiopthie
- Palpation der Pulse
- hohe Rate an falsch positiven / negativen Befunden
- Arterienauskultation
- ABI
- Oszillographie
- Lokalisation der Obstruktion
- Bildgebung
- DS Angiographie
Kritische distale Druckwerte für die Wundheilung
- ABI < 0.6
- Knöchelarteriendruck < 70 mmHg
- Grosszehenarteriendruck < 30 mmHg (Diabetes: <55)
Therapie des arteriellen Ulkus
lokale Wundbehandlung:
- gem. allgemeinen Prinzipien
- Erfordert i.d.R. Débridement, VAC, Spalthauttransplantation
Therapie der PAVK bei Arteriosklerose
Therapiemöglichkeiten bei PAVK (Atherosklerose)
Medikamente bei Atherosklerose
Thrombozytenaggregationshemmung:
- Aspirin cardio: 100 - 300mg/d,
- Ev. Clopidogrel (Plavix): 75 mg/d
- Wirkung in allen Gefässregionen
Statin:
- „Cholesterinsenker“
- verschiedene andere günstige Effekte auf Arterien
- Wirkung in allen Gefässgebieten
Modifikation der Risikofaktoren
Behandlung von:
- Blutfetten( Lipide): Zielwerte
- LDL-Cholesterin < 2.6 mmol/l bis <1.8 mmol/l
- HDL-Cholesterin > 1.0 mmol/l
- Triglyzeride < 3.0 mmol/l
- Nikotin: Stopp
- Blutdruck: Ziel < 135/85
- Blutzucker: Ziel HBA1c < 7.0%
- Übergewicht: Ziel-BMI < 30
- Ev. Oestrogenmangel in Menopause: Hormonersatz
Interventionelle Therapiestrategien bei PAVK
Indikationen zur Revaskularisation
• Schlechte Wundheilungsprognose
- GZ-Druck < 55 mmHg
- TcPO2 < 30 mmHg
• Ischämischer Ruheschmerz
Cave:
• Trotz schwieriger Arterienanatomie und geringer Offenheitrate soll der Eingriff versucht werden
• ev. sind wiederholte Revasularisationen nötig, wenn Wunde geheilt ist, kann das Gefäss auch zugehen ohne Ulcusrezidiv
Percutane Transluminale Angioplastie (PTA)
- „Ballondilatation“
Stenting
- = Einlage einer Gefässtütze
Indikationen
- Mässiger Erfolg einer PTA (Dissektion, Reststenose)
- Spezielle Stenoselokalisationen (ostiale NA, Carotis)
- Verkalkte Stenose
- Rezidivstenose
Typen:
- Selbstexpandierend / Ballonexpandierbar
- BMS / DES
Arterielle Fibrinolyse
- Def: Wiedereröffnung mittels Thrombenauflösung
- Formen:
- LTL: lokale Lyse
- Kathetergesteuerte Langzeit-Lyse
- Puls-Spray-Lyse
- Indikation: Thrombotischer Verschluss
Operative Therapie der PAVK
• Revaskularisation:
- Bypass
- Endarterektomie
• Debridement / Wundrevision
• Amputation
Definition Ulcus
- Chronische Wunde mit Substanzverlust der Haut
- Innert 8 Wochen nicht abgeheilt, innert 3-4 Wochen keine Heilungstendenz
- Verlust der Gewebeintegrität durch exogene und endogene Faktoren
Prävalenz
- steigt mit dem Alter
- Frauen sind häufiger betroffen (leiden häufiger unter Venösen Problemen)
Aetiologie
- venös
- gemischt artiro- venös
- arteriell makroangiopasthisch
- seltenere Ursachen
- neuropahtisch
- mirkoangiopatisch,
- mechanisch
- Toxisch medikamentös
- iatrogen
Pathogenese
Risikofaktoren für eine Ulcus
- verlängerte Endzündung oder Infektion
- Hypoxämie
- Ischämie
- Immunsuppression
- Diabetes Mellitus, Steroide, Zytostatika, Tamoxifen
- Malnutrition
- Vitamin A/C Mangel, Zinkmangel
Abklärung des Ulcus
- Indikation: Jeder Ulkus der innert 4 Wochen keine Heilungstendenz zeigt
- Ursache Abklären
- Kausale Therapie
- Wundbeurtielung (Lokalstatus)
- Lokale Wundtherapie
Ursachen Abklärung
- Anamnese
- Bisherige Erkrankunen
- Medikamente
- Verlauf
- Vc RF
- Neurologische Untersuchungen
- ASR
- venöse Abklärung
- Varizen Tasten
- Duplexsonographie
- Arterielle Abklärung
- Pulse tasten
- ABI
- Labor
- Blutbild
- Serum KReatinin
- HBA1c
- CRP
- Vibrationssinn
Lokalstatus
- Lokalisation
- Grösse
- Tiefe
- Ulkusgrund
- Wundrang /Umgebung
- Wundexutatmenge
- Wundgeruch
- Wundschmerz
Ulkuslokalisation
kranker Wundrund
- Schwellung und Rötung --> Infekt
- Mazeration
- Ekzem (CVI)
- Purpura (Hinweis auf Vaskulitis)
- Fibrose/ Atrophie
- Altershaut
- Steroidschäden
Beurteilung des Wundexsudat Menge
- trocken (keine)
- feuchte (normal)
- Nass (übermässig)
erweiterte Angiologische Untersuchungen
- Bei einem Ulcus Cruris das auch nach 3 Monaten therapie keine Heilung zeigt
- Knöchel / Grosszehenarteriendruck
- Oszillographie
- Duplexspnographie
- Angiographie der Unterschenkelarterie
- Kapillarmikroskopie
- transkutan Sauerspoffspannung (tcPO2) Messung
Erweiterte Blutentahme
- Hepatitis C und B – Serologie (Kryoglobulinämie?)
- Immunkomplexe
- Luesserologie
- AK bei Autoimmunerkrankungen
- (RF, ANA, Anticardiolipin-AK, Lupus-Antikoagulans)
- Kryoglobuline, Cryofibrinogene, Prothrombin-Zeit, PTT
- Spezielle Hämatologie:
- Sichelzellanämie, Thalassämie
- Thrombophilie-Abklärung:
- FV Leiden, ATIII-Mangel, Protien S/C-Mangel, Heparin Cofactor 2
Wundabstrich und Kutlur
- Indikation
- mindestens / mehr als 2 Entzündungszeichen
- bei Hospitalisation früher wegen MRSA
- Wie: aus der Tiefe der Wunde
- Zweck: Erreger finden um die Therapie anzupassen
- vor Antiobiotika Gabe oder Antibiotika Wechsel
Stanz Hautbiospie
• Indikation: V.a.Vaskulitis oder Neoplasie
• Vor Steroid-Gabe
• Chronologisch jüngste Läsion wählen
• Immer 2 Stellen: 1 für NaCL, 1 für Michelson-Lösung
• Hälfte Ulkusrand, Hälfte Ulkusumgebung
• Gross und tief
• Auch unter Antikoagulation möglich
• Histo ist bei altem Ulkus häufig unspezifisch
Osteomyelitis Suche
• Probe to Bone Test
• Bildgebung
• Knochenbiopsie
3 Säulen der Wundbehandlung
- lokale Therapie: Clean and Close
- Therapie der Ursache und Begleiterkankunge
- Analgesie
Kausale therapie des Ulkus
• Antibiotika
• Kompressionstherapie
• Ruhigstellung
• Druckentlastung / Schuhanpassung
• Ernährungsberatung
• Varizensanierung
• Revaskularisation (PTA)
• Immunsuppression
Clean and Close
- Wundreinigung/ Debridement
- Wundverbände
- Wundauflagen
- Chirurgische Therapien
- VAC
- Shaving
- Spalthaut
- Faszitomie
- Therapie der Wundumgebung
DD des Artiereilen Ulcus bei Makroangiopathie
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Lernkarten
Venoaktive Medikamente
• pflanzlicher Herkunft (z.B. Flavonoide ex Citrus, Pagodenbaum)
• Behandlungskuren 1-3 Monate
• WM:
- Reduktion der Kapillarpermeabilität
- Erhöhung des Venenwandtonus
- Verbesserung der Mikrozirkulation (Blutviskosität, Ec-Aggregation)
- Reduktion der Entzündungsmediatoren
- Antioxidativ (Endothelschutz)
• NW:
- leichte gastrointestinale Störungen; selten Hautausschläge
Prinzip der invasicen Varizentherapie
- Elimination der Stamminsuffizienz
- Elimination der Astvarizen
Endovenöse Therapie der Stammvene
• Thermoablative Methoden
- EVLA = Laser
- RFA = Radiofrequenz
- steam vein sclerosis
• Chemoablative Methoden
- Sklerotherapie („Verödungsmittel“)
- perkutan: UGFS
- Kathetervermittelt: ClariVein®
- Superglue: Venoseal® („Leim
Prävention des postthrombotischen Syndroms
Ad Kompressionstherapie nach TVT
• Sofortiger Beginn bei frischer Bein-TVT
• Gleichzeitige Mobilisation und AK
• Dauer: probatorisches Absetzen bei Symptomfreiheit
- bei ausgedehnter TVT: nach 2 Jahren
- bei isolierter US-TVT: nach 1 Jahr
Pathogenese des Diabetischen Fusses
Infektion des diabetischen Fusses
• Weichteilinfekt
• Osteomyelitis
Störungen der Biomechanik beim diabetischen Fuss
• Bewegungseinschränkung
• Elastizitätsverlust, Atrophie und Dislokation plantarer Fettpolster
• Deformitäten
- Hammer-Krallenzehen
- Plantarisation des Metatarsalköpfchens
• DNOAP (Charcot Fuss
Makroangieopahtie bei diabetes
Gestörte Mikrozirkulation der Haut infolge:
• Basalmembranverdickung --> Diffusionsstörung
• Vasoregulationsstörung infolge Endothelinüberschuss
• Vasoregulationsstörung infolge Neuropathie
2 Fomren der Makroangiopathie
Prognose / Amputationen
• 2/3 der Diabetiker mit Ulkus müssen amputiert werden
• Risiko einer Amputation bei Diabetiker = 25% (15x non-DM)
• 70% der Amputationen in der westlichen Welt werden wegen DFS durchgeführt
• mittlere Dauer des Diabetes bis zur Amputation: 15.8 J.
• 5J – Überlebensrate nach Amputation = 21%
- v.a. wegen cv Komplikationen
häufigse Komplikationen bei DFS
- 30% Myokardinfarkt
- 30% Terminale Niereninsuffizienz
Abklärung des DFS
•Angiologisch
•Neurologisch
•Infektiologisch
•Orthopädisch
•Schuhe
Indikation zur angiologischen Abklärung
„Ein Ulkus am Fuss des Diabetikers, das innert 4 Wochen nicht abheilt, muss angiologisch abgeklärt werden“
„Eine Mikroangiopathie und Neuropathie darf nicht als einzige Ursache des Ulkus akzeptiert werden!!!“
Abklärung des DFS
- Anamnese
- 50% der Diabetiker mit PAVK haben keine oder atypische Symptome
- Inspektion
- CAVE Infkete, Mikroangiopahtien und Neuropahtie können trotz kliniscer Ischämie zur geröteten Füssen führen
- Arterienauskultation
- alle Gefässtationen
- in Ruhe und wenn möglich nach Belastung
- CAVE gefässgeräusche fehlen häufig wegen kruraler Lokalisation der Obstruktionen
- ABI: Ankle Brachial Index
- grosszehendruck
Ankle-Brachial-Index (ABI)
Grosszehendruck
- Zur Beurteilung der diabetischen Makroangiopathie
- zuverlässiger als Knöchelarteriendruck, da Zehenarterien weniger arteriosklerotisch verändert sind
- Zeichen für schwere PAVK des Fusses:
- GZ-Druck <55 mmHg
Diagnostik bei Neuropathie
• Vibrationssinn
• Monofilament
• Achilles- und Patellarsehnenreflex
Drucksensibilität: Semmes-Weinstein Monofilament
• 10g Druck
• Referenz: Hand, Stirn
• Verblindet, ruhiger Raum
• 4 Punkte, nicht auf Ulkus, Kallus, Narbe
• Senkrecht zur Haut
• Filament muss sich biegen
• 2malig 2 sec Hautkontakt, 1x "Fake“ pro Punkt
• Normal: 2 von 3 Test pro Punkt richtig beantwortet
Vibrationssinn: 128Hz Stimmgabel
• Quantitativ, empfindlicher als Monofila. Auch bei normalem Monofilament-Test durchführen
• Referenz: Sternum
• Verblindet, ruhiger Raum
• Punkt an GZ-Rücken / Knöchel
• Senkrecht zur Haut
• 2malig Hautkontakt, 1x „Fake“ pro Punkt
• Normal: 8/8 (10.21/-1.3sec)
• Pathologisch <7/8
Klinik der Infektion
• Schwierig:
- lokale Entzündungszeichen häufig wenig ausgeprägt
- systemische Entzündungszeichen fehlen lange
• Kriterien:
- Pus-austritt
- oder mind. 2 Entzündungszeichen
- oder fauliger Geruch
- oder Nekrose und unterminierte Wundränder
- positive Knochenprobe
Asservat für Mikrobiologie
Osteomyelitissuche[
Faktoren zur Therapie des DFS
Infektbehandlung
Notfallmässig, denn bei infiziertem DF gilt
- „Time is tissue“
- „Time is life“ (Gefahr der lebensbedrohlichen Sepsis)
• Antibiotika
• Immediate Amputation
- Kann lebensrettend sein
- Bei unbeherrschbaren Infekten
- Bei Sepsis mit Kreislaufinstabilität
Biomechanische Korrekturen
Bedeutung des diabetischen Fusses
- „Der diabetische Fuss ist ohne Schutz“
- „Der diabetische Fuss schweigt“
- „Der diabetische Fuss ist voller Dynamik“
- Foudroyanter Infekt!
- Amputation
- daher:
- bei jeder ärztlichen Konsultation: Fussstatus --> Risikofuss?
- diabetische Fuss = Notfallsituation
Patienteninformation / Aufklärung über Prophylaxe
Regelmässige (tägliche) Fusskontrollen
- Ev. mit Spiegel
- Ev. durch Fremdperson
- Druckstellen, Verletzungen usw.
Sorgfältige Fusspflege
- Tägliches Waschen, sorgfältiges Trocknen
- Medizinische Fusspflege (Podologie)
- Feuchtigkeitsspendende Cremen
- Nägel gerade schneiden
Prophylaxe
§ Barfüssiges Gehen meiden
§ Vorsicht bei Fussbädern oder Wärmeflaschen
§ Kein enges Schuhwerk
§ Ev. Spezialschuhe
§ Tägliche Schuhkontrolle
§ Gute Diabeteseinstellung
§ Frühzeitiges Aufsuchen eines Arztes
Definition arterieller Ulkus
Ulcus cruris und oder digitales Ulkus (akrale Gangrän) bei arterieller Makroangiopathie
PAVK - Einteilung
Aetiologie des arteriellen Ulkus
Peripher Arterielle Verschluss Krankheit
- Atherosklerose (90%):
- Vaskulitis grosser Gefässe: Riesenzell-A., Takyasu-A.
- Akuter Verschluss (embolisch, vasospastisch)
- Andere
Mikroangiopathie
- Vaskulitis der mittlerer und kleiner Gefässe
- Vaskulopathie
Arteriosklerose-Risikofaktoren
Lokalisation des arteriellen ulkus
Klinik des arteriellen Ulkus
- Sehr schmerzhaft
- Irregulär begrenzt
- blasser Grund
- Trockene Gangrän: Eintrockung und Schrumpfung, Spontane Abstossung
- Feuchte Gangrän: Verflüssigung des Gewebes, Livide Verfärbung, Nachweis von Bakterien
Abklärung bei arteriellem Ulkus
I. Diagnose der Makroangiopathie
II. Diagnose der Ursache
III. Beurteilung der Hautperfusion
Diagnose der Makroangiopthie
- Palpation der Pulse
- hohe Rate an falsch positiven / negativen Befunden
- Arterienauskultation
- ABI
- Oszillographie
- Lokalisation der Obstruktion
- Bildgebung
- DS Angiographie
Kritische distale Druckwerte für die Wundheilung
- ABI < 0.6
- Knöchelarteriendruck < 70 mmHg
- Grosszehenarteriendruck < 30 mmHg (Diabetes: <55)
Therapie des arteriellen Ulkus
lokale Wundbehandlung:
- gem. allgemeinen Prinzipien
- Erfordert i.d.R. Débridement, VAC, Spalthauttransplantation
Therapie der PAVK bei Arteriosklerose
Therapiemöglichkeiten bei PAVK (Atherosklerose)
