Delir

Blut-Hirn-Schranke verändert sich strukturell und funktionell mit 

• Zunehmendem Alter
• Diabetes
• Alzheimer Demenz
• Vaskulärer Demenz

Mikroglia ist dauerhaft aktiviert und überreagiert auf periphere Stimuli

Normale Entzündungsreaktion bei:

• Operationen
• Infektionen (HWI, Kathetersepsis)
• Gewebsverletzung (Dekubitus)

Psychischer Stress 

• Neue Umgebung 
• Kommunikationsverminderung (Sehschwäche, Hörschwäche)
• Überforderung (Rasante Abläufe, welche überfordern)
• ständig wechselnde Ansprechspartner 

Inouyeadressierte an folgende Risikofaktoren 

• Kognitive Einschränkung, 
• Schlafmangel
• Immobilität
• Seh-und Hörschwäche 
• Dehydratation. 

Interventionen 

• Regelmässig orientierende Massnahmen
• Verbesserung der Kommunikation durch die Versorgung mit Hör-und Sehhilfen
• nichtpharmakologische Schlafförderung mittels rhythmischen Einreibungen
• Frühmobilisation der Patienten
• Trinkprotokoll. 

Die Delirinzidenzkonnte somit um 34%, die Dauer um 35% und die Anzahl der Delirepisodenum 31% gesenkt werden.

• Spitaleinhait (IPS oder Langzeittherapie)
• Anzahl der Zimmerwechsel 
• Fehlen einer Wand oder Armbanduhr 
• Fehlen von Lesebrillen 
• Medikamentöse Ruhigstellung (Benzos) oder mechanische Fixierung 

„brainreserve“

Natürlicher Rückgang der Neurotransmittervorräteim Alter

Pathologischer Rückgang des Acetylcholins bei Alzheimerdemenz

• Delirauslöser reduzieren 
  • Anticholinerge Medikamente Reduzieren
• Delirauslöser behandelnd 
  • Infektbehandlung 
  • Schmerztherapie 
  • Elektrolyte korrigieren
  • Exsikkose Behandlung 
  • Cerebrales Ereignis behandlen
  • Oygenierung verbessern
• Psychose behandeln
  • Seroquel
  • Haldol 

• reduzierte präopertative bzw eliminierte die anticholinerg wirkenden Substanzen 
• korrigierte erniedrigte Sauerstoffsättigung 
• korrigierte Elektrolyt- und Wasserhaushalt 
• behandelte schwere Schmerzzustände suffizient 
• reguliert die Blasen und Darmfunktion 
• postoperativ ausreichende Ernährung 
• Frühmobilisation 
• vermied postoperative Komplikationen 

 Schilddrüsenunter-/-überfunktion

Entzündung der Hirngefässe

Vit. B12, Folsäuremangel

Medikamente

Neurosyphilis

Hirntumor,-blutung

• vorübergehender oder anhaltender Verlust einer integrativen Funktion im Gehirn,
• eine Art «Filmriss» im Erleben, im Gedächtnis, im Gedankenstrom, in der Selbstkontrolle, in den Planungs/Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen)
• In der Gesamtheit des Erlebens verlieren die Betroffenen für Momente oder für längere Zeit die natürliche Gewissheit: «ich bin es, der etwas denkt, empfindet oder handelt
• Dissoziative Zustände werden von den demenzbetroffenen Betroffenen nicht  oder erst rückblickend wahrgenommen.
• Affekte: Gefühle des Unheimlichen, des Grauens, der Angst
• Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit

Kognitive Höchstleistung gleichzeitig neben kognitiver Fehlleistung

Mangelnde/fehlende Verknüpfung von Erfahrung mit neuen Wahrnehmungen und Herausforderungen

Denken (Wünsche) und „exekutive“ Funktionen (Planen, Abwägen der Gedanken, Entscheiden) können nicht mehr miteinander verknüpft werden

Körperwahrnehmung und autonome Reaktion können nicht mehr miteinander verknüpft werden

Insgesamt geht der „Überblick über sich selbst“ allmählich verloren

Existentielle Abhängigkeit von den Pflegenden/Umgebung

DOS

ICDSC

Beobachtungskritierien

1. Nickt während des Gesprächs ein
2. Wird durch Reize der Umgebung schnel labgelenkt
3. Bleibt aufmerks am im Gespräch oder in der Handlung
4. Beendet begonnene Fragen oder Antworten nicht
5. Gibt unpassende Antworten auf Fragen
6. Reagiert verlangsamt auf Aufträge
7. Denkt irgendwo anders zu sein
8. Erkennt die Tageszeit
9. Erinnert sich an kürzliche Ereignisse
10. Nestelt, istruhelos, unordentlichund nachlässig
11. Zieht an Infusion, an Sonde oder an Katheterusw.
12. Reagiert unerwartet emotional
13. Sieht, hört oder riecht Dinge, die nicht vorhanden sind

• Schmerzen vermeiden
  • Reserven grosszügig Ausschöpfen
  • Fixe Verabreichung
  • Analtigka gabe vor Moblisiation 
• Sauerstoffversorgung verbessern
• Stress reduzieren 
  • kontinuierliche Bezugspersonen
  • Angehörige informieren und einbeziehen
  • Fixierung vermeidung 
  • Zimmerwechsel vermeidung 
  • Lichtverhältnisse auf die Tageszeit abstimmen.
• Wahrnehmung fördern
  • Brille und Hörgerat
• Kommunikation ermöglichen
  • Sicherheit geben
  • Berührung gezielt einsetzen 
• Umgang mit Patienten mit fortgeschrittener Demez
  • Wenige Fragen
  • Kurze und Eindeutige Handlungsanweisungen
  • keine Zeitangaben, sondern kurz vor Situation entsprechen
  • Validierung einsetzen 
• Ausschedung normalsieren
• Ernährung und Elektrolyt-/ Flüssigkeitshaushalt normalisieren
• Infektionen vermeiden
• Medikamente zurückgewinnen 
• Mediamente 
  • Delrischema frühzeitig verordnen lassen und anwenden 

5 Kriterien

1. Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins 
2. Störungsbild entwicklet sich in kurzer Zeit, ursprünglicher Zustand ist verändert, fluktuierender Schweregrad im Tagesverlauf 
3. Kognitive Funktionen sind zusätzlich beeinträchtigt 
4. Die Störungsbilder können sich nicht durch eine andere vorbestehende oder sich entwicklende Neurokognitive Störung (Demez) erklärt werden. Auch nicht im Kontext von stark reduzierter Wachheit oder Koma 
5. Kein Zusammenhang zwischen einem medizinischen Krankheitsfaktor, Substanzintoxikation, eines Substanzentzugs oder Exposition gegenüber einem Toxin 

• Höhere Verweildauer im Spital 
• vermehrte Komplikationen im Spital und danach
• schlechtere Rehabilitiations- Outcomes 
• Höhere Mortalität 
• höhere Pflegebedürftigkeit mit häufigerer Einweisung in Pflegeheim
• Dauerhafte Verschlechterung von kognitiven Fähigkeiten
• erhöhte Behandlungskosten 

• Alter
• vorbestehende kognitive Beeinträchtigung 
• Vorangegangenes Delir 
• ZNS Erkrankung 
• erhöhte Durchlässigkeit Blut- Hirn- Schranke 
• schlechter Ernährungsstatus 

• schweregrad der Begleiterkankung 
• Verbrennung 
• HIV/ AIDS 
• Organversagen
• Infektionen (HWI)
• Hypoxämie 
• Fraktur 
• Hypotermie/ Fieber 
• Elektrolytstörungen
• Dehydratation
• Geringeres Serumbalbumin
• Nikotinentzug 
• unktontrollierte Schmerzen 

• Perioperativ
• Art des Eingriffs 
• Notfalleintritt 
• Operationsdauer
• Blasenkatheter 

• Polypharmazie 
• Drogen- und Alkoholabhängigkeit 
• Psychoaktive Medikamente 
• Anticholinerge Medikamente 

• soziale Isolation 
• Reizüberflutung 
• Sehschwäche 
• Hörschwäche 
• Immobilität
• Neue Umgebung 
• Stress 
• Fixierung 

• Fixierung 
• Blasenkatheter (Infektion)
• 3 zusätzliche immobilisierende Massnahmen 
• weniger als ein Mal täglich aus dem Bett 
• Mehr als 2h auf der Notfallstatin 
• iatrogenes Ereignis
• Malnutrition
• respiratorische Insuffizienz
• Dehydration 

• Alkoholentzugsdelir 
• Delir aufgrund aberranter Stressreaktionen
• Delirien aufgrund eines Acetylcholinverlusts 

• Alkoholanamnese 
• Risiko für ein Entzugssyndrom
  • Frauen: tgl Konsum von 25 - 60g Alkohol
  • Männer: tgl Konsum von 25 - 80g Alkohol
• Risiko für Entzugsdelir 
  • Frauen: tgl Konsum von >60 - 100g Alkohol
  • Männer: tgl Konsum von > 80 - 120g Alkohol 
• Cave: Ältere als 65 Jarhe: bereits ab geringer Mene bis zur Halbierung der Dosis 

• Erwachsene bis zum 65. Lebensjahr 
• Täglicher Alkoholkonsum von 80 -120 g Alkohol
  • ca 1L wein oder 2,5L Bier pro Tag 
  • über Längere Zeit 
• über 65 JAhre
  • Sensitivität gegenüber Alkohl stiegt 
  • hähtere Risiko für die Entwicklung eines Entzugssyndroms selbst bei nierdrigen Alkoholmengen 

1. Übelkeit und Erbrechen

2. Tremor (Arme ausgestreckt und Finger gespreizt)

3. Schweißausbrüche

4. Ängstlichkeit:

• Frage: „Sind Sie nervös oder ängstlich?“

5. Antriebsniveau

6. Taktile Störungen: Fragen:

• „Spüren Sie irgendein jucken oder Ameisenlaufen, irgendein Brennen oder Taubheitsgefühle oder haben Sie das Gefühl, dass Käfer auf oder unter Ihrer Haut krabbeln?“

7. Akustische Störungen:

• Fragen: „Sind Sie geräuschempfindlicher? Sind die Geräusche greller als sonst? Erschrecken die Geräusche Sie? Hören Sie etwas, dass Sie stört? Hören Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass sie nicht da sind?“

8. Visuelle Störungen:

• Fragen: „Erscheint Ihnen das Licht heller als sonst? Sind die Farben anders? Schmerzen dadurch die Augen? Sehen Sie irgendetwas, dass Sie stört? Sehen Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass Sie nicht da sind?

9. Kopfschmerzen, Druckgefühle im Kopf:

• Fragen: „ Fühlt sich Ihr Kopf anders an? Haben Sie das Gefühl als hätten Sie einen Ring um den Kopf?“ Schwindelgefühle und Benommenheit sollen nicht beurteilt werden.

10. Orientiertheit und Trübung des Bewusstseins:

• Fragen: „Welcher Tag ist heute?  Wo sind Sie? Wer bin ich (der Befragende)?

Fehlende Hemmung der GABA-Rezeptoren, welche zu Unruhe, Agitiertheit und epileptischen Anfällen führen kann

Enthemmtes NMDA-System, welches im Übermasseden erregenden Neurotransmitter Glutamat ausschüttert. Ein so übererregtes Gehirn kann mit epileptischen Anfällen reagieren

Reduktion der Alpha-2-Rezeptoren, weshalb es zur sympathischen Überaktivität kommt, bei dem ein "Noradrenalinsturm" zu Tachykardie, Hypertension, Tremor und Schweissausbrüchen(Hyperhidrose) führen kann

Verzögerte Vermehrung der dopaminergenRezeptoren, weshalb psychotische Symptome mit einer Verzögerung auftreten

Cholinerge Insuffizienz, welche zu kognitiven Defizite wie Gedächtnisstörung und Desorientierung führt

Vermehrte Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH), was zur Flüssigkeitsretention und Hirnödemführen kann.

Ein vollständiges Delir entwickelt sich in 5% der Alkoholentzüge. (Diener, et al., 2008) 

Das lebensbedrohliche Entzugsdelir tritt in ca. 7% der Alkoholdelirien auf. 

Unbehandelt verläuft das Entzugsdelir in 15% der Fälle tödlich.

Als „point of no return“ gilt das Entzugsdelir, bei dem die Alkoholgabe wirkungslos bleibt und von Fachgesellschaften als Behandlungsoption strikt abgelehnt wird. 

50% der Entzugsdelirien beginnen mit initialemepileptischen Anfall

Bewusstseinstrübung

Desorientiertheit

Suggestibilität

Halluzinationen

gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus

psychomotorische Unruhe

Fieber

Bei der Entzugs-Prophylaxe gibt es unter allen Medikamentenregimen Prophylaxe-Versager

Benzos sind vorteilhafter bezüglich des Einhalts von therapeutischen Zielkorridore

In seltenen Fällen des prolongierten Delirs ist eine Zusatzbehandlung mit Gabapentin(Neurontin) erforderlich

Therapeutische Alkoholgabe zur Behandlung des Delirium Tremensist ineffektiv