2. Lehrjahr FaGe, BGS, Fach Berufskunde Pflege, D2 - venöse Blutentnahme

• Präanalytik: Zwischen 7 und 9 Uhr (Sarstedt, 2017; Deschka)

• Vorbereitung des Materials
• Vorbereitung des Patienten (Kontaktaufnahme, Identifikation des Klienten, Information über anstehende Handlung (Sinn und Zweck) und Einholen der Einwilligung)
• Beachten der Hygiene- und Unfallverhütungsvorschriften

• Tablett
• Sicherheitskanüle
• Adapter
• Entsprechende Blutprobenröhrchen und Namensetikette und Laborblatt
• Staumanschette
• Ggf. Armkissen oder Polster
• 1 Paar unsterile Handschuhe
• 3 sterile Tupfer
• Desinfektionsmittel für Hände und Haut
• Ggf. flüssigkeitsdichte Unterlage
• bei Kindern ein Emla Pflaster
• Pflaster
• Sharp –Save
• Abfallsack
• 1 Reserve Kanüle und Blutprobenröhrchenset
• Ggf. Becher für Probenröhrchen

Die Farben sind je nach ISO Norm unterschiedlich. Der Wirkstoff und das Anwendungsgebiet jedoch gleich.

1. Blutkultur (steril)
2. Serum oder Discard Röhrchen, wenn nur eine Analyse der Gerinnung erfolgt
3. Citrat-Röhrchen
4. Heparin-Röhrchen
5. EDTA-Röhrchen
6. Fluorid-Röhrchen

• im Beisein des Patienten
• vor der Blutentnahme um Verwechslungen zu vermeiden (Sarstedt, 2017)

• Name, Vorname, Geburtsdatum und evtl. Aufnahmenummer, Station und Zimmernummer erfragen.
• Direkte Fragen stellen. Nicht "Sie sind doch Herr Müller?". Schwerhörige, taube oder senile Klienten könnten diese Frage mit Kopfnicken bejahen = hohe Verwechslungsgefahr! Bei unklarer Identität sollte keine Probenentnahme durchgeführt werden (Sarstedt, 2017)

• Händedesinfektion vor der Blutentnahme
• Handschuhe für den Eigenschutz anziehen
• Sharp-Save als Abwurf verwenden
• kein zweihändiges Recapping durchführen
• für ausreichend Licht bei der Punktion sorgen
• Klient sollte bei der Punktion im besten Fall liegend gelagert werden um ein Kollabieren zu vermeiden
• sorgfältige Desinfektion der Punktionsstelle um Infektionen zu vermeiden
• Fenster im Zimmer schliessen um Infektionen zu vermeiden. Des Weiteren kann durch die Kälte eine Vasokonstriktion hervorgerufen werden
• genügend Zeit und Ruhe

• Ellenbeuge (Cubita)
• Unterarm (Antebrachium)
• Handrücken (Dorsum manus)
• Evtl. Fussrücken (Dorsum pedis)
• möglichst am nicht dominanten Arm. Bevorzugt der Patient die Punktion an einem bestimmten Arm, sollte dem Wunsch nachgegeben werden.

• Gut tastbar (Deschka)
• Federt leicht bei sanftem Druck (Deschka)
• Bestenfalls durch Gabelung im Gewebe fixiert (Deschka)

• Cubita dx
• Dorsum manus dx

• Blutabnahme am Arm mit einer laufenden Infusion (Sarstedt, 2017)
• Geplante Einstichstelle zeigt Entzündungszeichen bzw. auffallende Hautveränderungen (Greiner Bio-One, 2015)
• Ödeme an der Extremität an der die Blutentnahme stattfinden soll (Greiner Bio-One, 2015)
• Hämatom an der geplanten Punktionsstelle (Greiner Bio-One, 2015)
• Shunt, P.I.C.C

• Venen am Kopf des Neugeborenen und Säuglings (Skalpvenen)

• Vacuette
• Monovette

• Die Vacuette funktioniert lediglich nach dem Vakuumprinzip. Die Blutentnahmeröhrchen enthalten dabei ein genau dosiertes Mass an "Sog" (Vakuum), welches bei korrekter Handhabung zu einer vollständigen Füllung des Probenröhrchens führt. Eine "Dosierung" des Soges ist nicht möglich
• Die Monovette ermöglicht sowohl die Anwendung als Vacutainer-System als auch die Anwendung als Aspirationssystem. Bei letzterem wird der Sog durch das langsame Zurückziehen des Kolbens während der Blutentnahme erzeugt. Dies ermöglicht eine Dosierung des Soges und ist bei schlechten Venenverhältnissen (z.B. "dünne" Venen) indiziert. Damit das System als Vacutainer-system verwendet werden kann muss der Kolben vor der Punktion bis zum Anschlag zurückgezogen werden.

• Korrekt angelegte Venenstauung (Handbreit über Punktionsstelle, Druck <40mmHg) (Greiner Bio-One, 2015)
• Leicht gebeugter Arm (Greiner Bio-One, 2015)
• Herunterhängen des Armes und Positionierung auf stabiler Auflage (Greiner Bio-One, 2015)
• Haut spannen (Greiner Bio-One, 2015)
• Hand zur Faust ballen Wichtig: Nicht pumpen! (Greiner Bio-One, 2015)
• Wärme zuführen (z.B. mittels Armabad) (Amherd et al, 2018)
• Auf ausreichende Trinkmenge achten (Amherd et al., 2018)

• Pumpen – Veränderung des Kaliumwertes
• Zu lange und zu starke Stauung – Veränderung des Kaliumwertes und Gefahr einer Hämolyse

• Mit 40 mmHg Staudruck ist der venöse Gefäßdruck bereits überwunden und ein nahezu ungestörter arterieller Blutzufluss möglich. Auch für die Differenzierung und Priorisierung der Gefäße ist ein geringer Staudruck essentiell. Beim Ertasten der Gefäße ist bei einer Arterie der Puls spürbar, bei einem venösen Gefäß nicht. Je höher der Staudruck angelegt wird, umso flacher wird die Pulsationswelle, bis sie ab oder über dem systolischen Blutdruck gar nicht mehr tastbar ist
• Wird der systolische Blutdruck überstiegen, kann sich die zu punktierende Vene nicht mehr füllen

• Eine Minute, besser 30 Sek. (Sarstedt,2018)
• Lösen sobald Blut in das Röhrchen fliesst (Greiner Bio-One, 2015)

• Stauung für zwei Minuten lösen um eine zu hohe Hämokonzentration zu vermeiden.

• dünne Venen,
• zarte Kindervenen,
• brüchige Venen,
• vielpunktierte Venen,
• sklerosierte Venen,
• Rollvenen, Angst,
• Kälte,
• Vasokonstriktion,
• Volumenmangel,
• Präschock / Schock,
• lange Steroidbehandlung,
• Kachexie (Greiner Bio-One, 2015)

• Beim Anlegen der Stauung die Haut mit einem Finger unter der Staubinde vor Einklemmung schützen
• Punktionsstelle nicht mehr berühren (Vermeidung von Infektionen)
• Kanüle passend zur Vene gewählt (Bei dünnen Kanülen ist die Gefahr der Hämolyse gegeben)
• Haut spannen (fixiert Venen insbesondere Rollvenen, beugt Hämatomen vor
• Kanüle im Winkel zwischen 10 und 30 Grad mit Schliff der Kanüle nach oben einstechen (Beugt dem durchstechen der Venenwand und dem ansaugen der Venenwand bei der Blutentnahme vor)
• "Stochern" vermeiden (Hämolysegefahr)
• Stauung lösen sobald Blut fliesst. Spätestens nach 1 Minute bzw. vor dem Entfernen der Kanüle (Veränderung der Kaliumwerte bei zu langer Stauung, Gefahr der Hämatom Bildung, wenn bei bestehender Stauung die Kanüle entfernt wird, Gefahr der Hämlyse)
• Blutröhrchen immer bis zur Markierung füllen (besonders wichtig bei den Citrat-Röhrchen, damit das Verhältnis zwischen Zusatz und Blutvolumen stimmt und die Werte korrekt ausgegeben werden können.
• Nach Beendigung der einzelnen Blutentnahmen sind die Röhrchen zu schwenken (Angaben Hersteller beachten! Monovette "gründlch", Vakuette 5x um 180 Grad und zurück) – nicht Schütteln Hämolysegefahr!
• Blutentnahmeröhrchen (Serum) sind stehend zu lagern (erleichtert die automatische Probengewinnung im Labor)

(Amherd et al., 2018; Sarstedt, 2017; Greiner Bio-One 2015)

• Kanülenschliff liegt an Venenwand an – Position der Kanüle ändern (evtl. Röhrchen entfernen, da das Vakuum im Röhrchen die Wand zusätzlich "ansaugt")
• Kanülenschliff liegt an Venenklappe an – Kanülenposition verändern (evtl. Röhrchen abziehen)
• Vene ist kollabiert – Venenenstau lockern und kurz warten, damit sich die Vene füllen kann
• Kanüle ausserhalb bzw. neben der Vene – Kanüle weiter einführen (lt. Amherd et al, 2018, ist nach erneuter Lokalisation der Vene eine indirekte Punktion möglich) "stochern" ist zu vermeiden (Sarstedt, 2017)
• Kanüle nur teilweise im Gewebe (Vakuum entweicht hörbar beim Einsetzen des Röhrchens) – Kanüle weiter einführen und Ersatzröhrchen verwenden
• Vene komplett durchstochen – Kanüle evtl. unter Sog zurückziehen

• Proben sind dunkel und kühl zu lagern.
• Die abgenommenen Röhrchen müssen so rasch wie möglich ins Labor gelangen.
• In den meisten Institutionen werden die Untersuchungsmaterialen mehrmals pro Tag zu festgelegten Zeiten vom Transportdienst ins Labor gebracht. Bei ausserterminlichen Blutentnahmen muss ein entsprechender Transport organsiert oder die Laboruntersuchung mit der hauseigenen Rohrpost (sollte für den Transport von Blut geeignet sein) verschickt werden.
• Die Untersuchungsmaterialien müssen für den jeweiligen Transport korrekt verpackt sein.

(Sarstedt, 2017)

• Ablaufschema (hausinterne Richtlinien) der Institution beachten!
• Sofortmassnahmen: Entfernung des Fremdkörpers, Wunde gründlich mit Wasser und Seife (flüssig) reinigen, Wunde nicht auspressen (=Wunde nicht zum Bluten bringen), Stelle desinfizieren (Amherd et al., 2018)
• erweiterte Massnahmen: Beurteilung der Wunde, Beurteilung KlientIn, Kontaktaufnahme mit der verantwortlichen Stelle (Tagesbezugsperson, BerufsbildnerIn, Arzt), Blutabnahme bei betroffener Person um Antikörper gegen Infektionskrankheiten festzustellen (z.B. HIV, Hepatitis), Blutabnahme bei KlientIn erfordert Einverständnis, Gespräch über weiteres Vorgehen, erneute Blutentnahme bei betroffener Person nach drei Monaten um Infektion festzustellen (Amherd et al., 2018)

• Blutbild (klein): Anzahl der Erytro, Thrombo und Leukozyten sowie Hämatokrit und Hämoglobin
• Blutbild (gross): zusätzlich zum kleinen Blutbild werden die verschiedenen Arten von Leukozyten aufgeschlüsselt
• Infektionszeichen: Leukozyten, CRP – je höher diese Werte desto schwerer die Entzündung
• Gerinnung: Werte die hierüber aufschluss geben sind Quick und INR (international vergleichbarer Wert). Besonders relevant bei Operationen und bei Therapie mit Gerinnungshemmern z.B. Marcoumar®
• Elektrolyte (Salze): z.B. Natrium, Kalium und Calcium
• Organfunktionsparameter: Leber (GOT, GPT, GammaGT), Herz (Troponin-T, CK,CK-MB, Pro-BNP), Niere (Kreatinin)
• Wirkstoffkonzentration von Medikamenten um eine Über- bzw Unterdosierung zu vermeiden
• Antigene: Untersuchung gibt z.B. Aufschluss über Impfschutz
• Blutkultur: Im Blut vorhandene Bakterien oder Pilze können bestimmt und eine entsprechende Therapie eingeleitet werden (z.B. Lithium und Schilddrüsenhormone)
• Blutgruppe
• Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride
• Glukose