11&12 Versorgungssystem

Leistungsempfänger: Empfänger von Gesundheitsleistungen Klienten etc.) (Patienten,

Leistungserbringer: Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Pflegepersonal, Psychotherapeuten, Heilhilfsberufe

Leistungsfinanzierer: Direktzahler (Selbstzahler), freiwillig Versicherte, gesetzlich Versicherte Arbeitnehmer (50% Arbeitgeberanteil), privat Versicherte

Leistungszahler: Direktzahler, Krankenversicherungen, Gesetzliche Unfallversicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung, staatliche Beihilfestellen

Verteiler. Kassenärztliche- und Kassenzahnärztliche Vereinigungen

Staat: gesetzgebende Körperschaften der Länder und Kommunen sowie Regulierungs- und Überwachungsstellen (z.B. Gesundheitsämter)

Weitere im Gesundheitswesen tätige Interessensverbände: z:B: Patientenverbände, Bundesverbände und Selbsthilfeorganisationen, Berufsverbände

• Chancengleichheit: Zugang zu Gesundheitsleistungen unabhängig von Einkommen und Status
• Leistungsfähigkeit: schnelle und wirksame Behandlung
• Bedarfsgerechtigkeit: Problem der Beeinflussung der Nachfrage durch den Anbieter
• Wirtschaftlichkeit: Verhältnis von Kosten und Nutzen
• Finanzierbarkeit: Preisbildung und Inanspruchnahme von Leistungen

1. Ambulante Versorgung: ärztliche, zahnärztliche o. psychotherapeutische Behandlung durch niedergelassene Ärzte oder Psychologen; Leistungen anderer Heilberufe (Psychologen, Heilpraktiker) und Heilhilfsberufe (Physiotherapeuten, Logopäden etc.), in Einzel- oder Gemeinschaftspraxen, Apparategemeinschaften oder interdisziplinären Gemeinschaften, Krankenhaus- oder Institutsambulanzen, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), universitären Ambulanzen/ Polikliniken

2. (Akut-)stationäre Versorgung: Ärztliche Behandlung in Kliniken/Krankenhäusern, Tageskliniken mit kontinuierlicher Unterbringung, umfassender Versorgung und medizinischer Überwachung von Kranken jeden Schweregrades

3. Rehabilitation: medizinisch, sozial, beruflich; stationär, teilstationär oder ambulant

4. Krankenpflege: ärztlich kontrollierte und nicht-ärztliche Pflege; stationär (medizinische Pflegestationen, Heimpflege), teilstationär (tagesstrukturierende Maßnahmen,) oder ambulant  (häusliche Krankenpflege, freie Pflegedienste, Sozialstationen)

5. Öffentlicher Gesundheitsdienst: staatliche oder kommunale Einrichtungen mit vorbeugenden (Vorsorgeuntersuchung, Gesundheitserziehung), kontrollierenden (z.B. Amtsärzte, Gesundheitsämter, sozialpsychiatrischer Dienst), hoheitlichen (Institut für Arzneimittelforschung, Bundesgesundheitsamt BGA), beratenden (Gesundheitsdienst, Beratungsstellen, Patienteninformationszentren), aufklärenden (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung  BZgA), begutachtenden (Forensik), behandelnden Aufgaben (Schutzimpfung)

6. Heilmittelversorgung: Heilmittel (Apothekerwesen: Arzneimittel) und Hilfsmittel (Brillen, Prothesen etc.), verordnungsfähige medizinische Dienstleistungen (Physiotherapie, Ergotherapie, logopädie etc.), Pharmaforschung – und Industrie

7. Komplementäre psychiatrische Versorgung: stützende Tagesstrukturierung (Tagesstätten), beschütztes Wohnen oder Arbeiten (ambulant betreutes Wohnen, Wohngruppe,  beschützte Werkstätten

8. Betriebsärzte: Vorsorge, Arbeitsschutz, Gesundheitsförderung, Betriebspsychologen

9. andere: Rettungsdienste, präventive Dienste, Gutachter, Sanitätseinrichtungen, Hospiz, Notfallpsychologen

10.Laiensystem und „grauer Gesundheitsmarkt“

Gebietskörperschaften (übergeordnete Steuerungs- und Aufsichtsfunktionen):

- Kommunale Ebene (Gesundheitsämter)

- Landesebene (Minister und Senatoren,  denen das Gesundheits- bzw. Sozialressort zugeordnet ist; Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz  SMS)

- Bundesebene (z.B. Bundesministerium für Gesundheit, Arzneimittelbehörde, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte –BfArM; Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWIG)

Europäische Ebene (z.B. Europäische Arzneimittelbehörde)

Internationale Ebene (WHO)

Gesetzliche Krankenkassen und Ersatzkasse n (Ursprung Arbeiterbewegung, Sozialgesetze Bismarcks):

1. Allgemeine Ortskrankenkassen

2. Betriebskrankenkassen

3. Innungskrankenkassen

4. Ersatzkassen für Angestellte und Arbeiter

5. See-Krankenkasse

6. Landwirtschaftliche Krankenkassen

Kassenärztliche Vereinigungen (KV, KBV):

Selbstverwaltungen der Vertragsärzte,–zahnärzte, Psychologischen Psychotherapeuten

Stehen in der ambulanten medizinischen Versorgung auf der Seite der Leistungserbringer den Krankenkassen gegenüber und verhandeln mit diesen

Aufgaben: Sicherstellungsauftrag, Gewährleistungsauftrag, Interessenvertretung

Krankenhausgesellschaften:

Interessenvertretung von Krankenhäusern auf Landesebene

Kammern der freien Gesundheitsberufe:

Körperschaften des öffentlichen Rechts au f der Basis von Ländergesetzen für die freien Berufe   der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Psychologischen Psychotherapeuten

Die Aufgaben im Einzelnen:

• Ausgestaltung des rechtlichen Rahmens der Berufsausübung (u.a. Berufsordnung, Beitragsordnung, Weiterbildungsordnung)
• Wahrung beruflicher Belange (Interessenvertretung, „Standespolitik“ und Öffentlichkeitsarbeit)
• Förderung der ambulanten und stationären psychotherapeutischen Versorgung
• Förderung der beruflichen Fort- und Weiterbildung
• Förderung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
• Förderung von Innovationen in der Gesundheitsversorgung
• Stellungnahmen und Vermittlung von Gutachtern
• Unterstützung des öffentlichen Gesundheitsdienstes
• Förderung der Prävention psychischer Störungen und der Rehabilitation psychisch kranker Menschen
• Vermittlung bei Streitigkeiten  unter Psychotherapeuten sowie zwischen Psychotherapeuten und Patienten
• Patientenberatung

In Deutschland sind ca. 5.500 ärztliche und 17.500 psychologische Psychotherapeuten und 3.500 Kinder/Jugendlichen-Psychotherapeuten ( = 26.500 insgesamt) in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung tätig (ohne privat Behandelnde, Beratungsstellen etc.) tätig (KVB-Statistik 31.12.2009)

VT: 35%

TfP: 43%

AP: 14%

TfP + AP: 8%

Sie umfassen alle wissenschaftlich begründbaren und empirisch als wirksam nachgewiesenen psychologischen Interventionen, die bei psychischen Störungen und Problemen (auch im Rahmen körperlicher Erkrankungen und deren Prävention wie auch im pädagogischen Bereich) zum Einsatz kommen können!

Psychotherapie  ist dabei eine wichtige und zentrale Komponente – aber nicht deckungsgleich mit Klinischer Psychologie!

Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktionaler Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation, meist verbal, aber auch averbal), in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptom-Minimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Beziehung notwendig.

Idealerweise ist Psychotherapie die Anwendung der klinisch- psychologischen Wissenschaft

ABER: (akademische) Klinische Psychologie und psychotherapeutische Praxis in der Realität oft entkoppelt:

• geringe Rezipierung des wissenschaftlichen  klinisch-psychologischen Erkenntnisfortschrittes
• ungenügende Evidenzbasierung (kaum Leitlinien der Psychotherapie , deshalb Verbreitung wissenschaftlich ungenügend geprüfter Verfahren in der Praxis)
• statt Treatment-Integrität und differenzieller Indikation „pragmatischer Eklektizismus“ (willkürliche Zusammenstellung und Umsetzung therapeutischer Interventionsverfahren)
• fehlende Qualitätssicherung und Evaluation

• historisch getrennte Entwicklung: Psychotherapie ist unabhängig und vor klinisch-psychologischer Wissenschaft entstanden
• historisch begründetes Übergewicht tiefenpsychologischer Verfahren in der Versorgungspraxis, insbesondere unter ärztlichen Psychotherapeuten und im stationären Setting (Psychiatrie, Psychosomatik) , Ärztelobby
• ideologischer „Schulenstreit“ unter Therapierichtungen  mit folglicher Zersplitterung therapeutischer Fachgesellschaften und fehlenden  einheitlichen Standards auf wissenschaftlicher Grundlage (“evidenzbasiert“)

1. Tatsachenwissen: singuläre Beobachtungen, z.B. Beschreibung von Merkmalsverteilungen in einer Population oder Ist-Zuständen in einem Individuum (ohne Wenn-dann- Verknüpfungen)

2. Nomologisches Wissen (Bedingungswissen): Erkenntnisse über gesetzmäßige (in der Regel probabilistische) psychologische Zusammenhänge (der Grundlagendisziplinen: Allgemeine  Psychologie, Biologische-, Entwicklungs-, Sozial und Persönlichkeits-Psychologie; z.B. Neurotizismus, Behavioral Inhibition)

3. Nomopragmatisches Wissen (technologisches Handlungswissen): Generierung von Handlungswissen (Ausgangsbedingung -> Handlung  -> Folgen), daraus  Ableitung von Handlungsempfehlungen und  Indikationsaussagen (nicht Wahrheits-, sondern Effektivitäts-/Effizienzkriterium!)

Nomologie, Gesetzeslehre, ist ein Begriff aus der Philosophie, der auch in der Soziologie und der Psychologie verwendet wird. Nomologie bezeichnet einen Ansatz, der Erklärungen vorrangig in zuvor erkannten Gesetzmäßigkeiten sucht, und steht damit im Gegensatz zu Ansätzen, die vom Einzelfall ausgehend untersuchen und zu interpretieren versuchen. Dabei wird von der These ausgegangen, dass die Wirklichkeit durch allgemeine Gesetze besser erklärt und folglich auch kontrolliert werden kann. Kam der Begriff im 19. und 20. Jahrhundert vereinzelt vor, so wurde er durch das 1948 explizit formulierte deduktiv-nomologische Modell (DN-Modell) zu einem festen Begriff in Logik und Wissenschaftstheorie.

1. Alltagserfahrung: unsystematischer subjektiver Erfahrungserwerb ohne strenge empirische Überprüfung: Verzerrungseffekte und Fehlerquellen sind nicht kontrollierbar

2. Wissenschaftlicher Erkenntnisprozess: Vermutungen (Hypothesen) werden systematischer empirischer Prüfung unterzogen; Erkenntnisprozess durch wissenschaftliche Regeln (Methodik) geleitet

3. Ideologie: willkürliche Annahmen, die keiner Überprüfung zugänglich und häufig von sachfremden Interessen geleitet sind

-> Viele psychotherapeutische Methoden sind eher auf Alltagstheorien und Ideologien begründet als auf wissenschaftlicher Erfahrungsbildung!

1. Indikationsempfehlungen: allgemeine Handlungsregeln, die angeben, welche Maßnahmen unter welchen Bedingungen (Problemlage, Patienten-Charakteristika) optimal sind  (Leitlinien)

2. Heuristiken: technologische Regeln oder Regelsysteme für Suchverfahren zum Finden von Lösungen für schlecht definierte oder komplexe Probleme (Problemlösestrategien)

Wenn sie

1. auf theoretisch begründeten Annahmen der Grundlagenpsychologie oder der klinischen Psychologie basieren,

2. die eine nomopragmatische  Aussage erlauben („Wenn Intervention A, dann folgt Effekt B“),

3. welche wissenschaftlich prüfbar ist und

4. empirisch bestätigt wurde

ausgeschlossen: zahlreiche Methoden, die zu gleichen Zwecken eingesetzt werden, aber nur auf alltagspsychologischen oder unwissenschaftlichen Konzepten oder privaten Erfahrungen basieren

1. Vereinbarkeit der Grundannahmen mit wissenschaftlichen Erkenntnissen

2. Ableitung der nomopragmatischen Regeln aus bewährten psychologischen Gesetzen

3. ethische Legitimierbarkeit der Prozessziele und Methoden

4. empirischer Wirksamkeitsnachweis

5. positive Effekte und Nebeneffekte

6. angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis

-> Wissenschaftliche Fundierung  ist die Grundlage für professionelles, zweckrationales Handeln!

Klinisch-psychologische Interventionsmethoden sind durch 6 Merkmale bestimmt:

1. Wahl spezifischer Mittel

2. differenzielle Interventionsfunktion

3. Zielorientierung

4. theoretische Fundierung

5. Evaluation

6. Professionalität

a) Gespräch

b) Übung

c) Zwischenmenschliche Beziehung

d) Spezifische Techniken (z.B. Biofeedback)

-> Ansatzpunkte der  Interventionen sind das  Erleben und Verhalten

-> Interventionen vollziehen sich immer in der sozialen Interaktion zwischen Helfendem und Hilfesuchendem

a) Gesundheitsförderung (gesundheitliche  Entfaltung und Förderung des körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens; Public Health)

b) Prävention (spezifische und unspezifische  Maßnahmen zur Verhinderung von Störungen, Risikovermeidung und Krisenintervention)

c) Therapie (z.B. Psychotherapie und Verhaltensmedizin)

d) Rehabilitation (soziale  und  berufliche  Wiedereingliederung chronisch kranker oder behinderter Personen, Bewältigung und Anpassung an Krankheitserfordernisse)

-> Psychologische Interventionen können sich auf Veränderungen psychischer oder somatischer Zustände (oder beides) beziehen

Ziele müssen immer explizit beschreibbar sein

Erreichung von therapeutischen Fern- oder Nahzielen erfolgt durch regelgeleiteten Einsatz spezifischer Methoden (Heuristiken, Indikationsempfehlungen)

Psychologische Mittel (Interventionen) müssen in ihrem Bezug zu den Therapiezielen klar umschrieben sein (z.B. Manualisierung)

Wissenschaftlich begründete Interventionen  haben einen expliziten  theoretischen Bezug zum rationalen Korpus Psychologie und ihren Nachbarwissenschaften

Der „rationaler Korpus“ einer wissenschaftlichen Disziplin  umfasst „jene Theorien, Hypothesen, Forschungsmethoden und empirische Ergebnisse, die von der Scientific Community akzeptiert werden.“ (Perrez & Baumann, 1998)

Klinische Interventionsmethoden müssen folgende Kriterien erfüllen, um ethisch und wissenschaftlich vertretbar zu sein:

1. Gründung auf einer überprüfbaren Theorie

2. empirische Überprüfung in Bezug auf ihre Anwendungsfelder

3. empirischer Nachweis der Wirksamkeit (Effektivität  und  Effizienz) und Unschädlichkeit

Ausgeschlossen: „esoterische Therapieverfahren“ (z.B. aus dem humanistischen Spektrum)

Klinische Interventionen werden berufsmäßig ausgeübt, d.h. durch Personen mit

• spezifischer Kompetenz, die in  Aus- Fort- und Weiterbildung erlangt wurde, sowie
• definierter Berufsrolle und
•  offizieller Legitimation zur Ausübung dieser Tätigkeit (Berufstitel, Zulassung Approbation o.ä.)

Ausgeschlossen: „esoterische Therapeuten“ des grauen Therapiemarktes

Tiefenpsychologische Ansätze:

- a) klassische Ansätze: Psychoanalyse, Individualpsychologie, Analytische Psychologie, Vegetotherapie

- b) moderne Abwandlungen der Psychoanalyse: Psychoanalytische Kurztherapie (PAK), Psychonanalytisch orientierte Psychotherapie (PAOPT), Interpersonelle Therapie (IPT)

- c) spätere Derivate mit tiefenpsychologischen Wurzeln: Transaktionsanalyse, Bioenergetik, Primärtherapie

2. Verhaltenstherapie (respondente  und operante Verfahren) und kognitive Therapie (Selbstinstruktion, KVT, RET, provokative Therapie, multimodale Therapie)

3. Hypnotherapeutische Verfahren (klinische Hypnose, Erikson-Modell)

4. Humanistische Verfahren (Gesprächstherapie, Gestalttherapie, Psychodrama)

5. Systemische Ansätze (Familientherapie, Kommunikationstherapie)

• Metatheorie (anthropologischen Grundannahmen, ethische Orientierung, wissenschaftstheoretische Positionen), theoretisch-konzeptuelle Grundlagen und Begründungsstruktur
   
• Störungs- und Krankheitsmodell
   
• diagnostische Methoden und Vorgehen
   
• Zielsetzung: generische Therapieziele, Zielobjekte der Veränderung
   
• Strukturmerkmale: Einzel-, Paar-, Gruppentherapie, Therapieintensität (Dauer + Frequenz), Settingbedingungen
   
• postulierte Wirkmechanismen: spezifische und unspezifische Wirkfaktoren, Prozessvariablen
   
• therapeutische Vorgehensweisen und Techniken: Regeln der Indikation, Handlungsregeln, technische Durchführung
   
• Beziehungsgestaltung und Gesprächsverhalten
   
• empirische Fundierung