06&07&08&09&10 Epidemiologie psychischer Störungen

• Alle normalen wie gestörten psychischen Prozesse sind an die Intaktheit neurobiologischer Prozesse (Reizübertragung, Neurotransmitter, Hormone, Proteine) gebunden.
   
• Hirnorganische Störungen verändern Bewusstsein, Wahrnehmung, Informationsverarbeitung, Gedächtnis, denken und Emotionen in oft dramatischer Weise.
   
• Auch psychische Störungen sowie akute Stresszustände weisen in der Regel Veränderungen neurobiologischer Prozesse und Funktionen auf.
   
• Diese Veränderungen können durch genetische Einflüsse, Lernerfahrungen oder Reizverarbeitung induziert und moderiert werden.
   
• Psychopharmakologisch wird versucht, diese Prozesse gezielt zu beeinflussen, z.B. durch Einsatz förderlicher (Agonisten) oder blockierender Substanzen (Antagonisten)

Die Effizienz der Signalübertragung hängt vom Ausmaß der Rezeptorstimulation ab, d.h.

• von der Rezeptoranzahl, die zunehmen (Up-Regulation) oder abnehmen (Down-Regulation) kann
• der Verfügbarkeit der Transmittermoleküle

Bis zu 200mal in der Sekunde feuert eine Nervenzelle ihre Signale ab

Auf einen Stromstoß hin versammeln sich am Ende des Axons Kalzium-Ionen, und in Bläschen konzentrieren sich Neurotransmitter, chemische Botenstoffe

Sie überqueren den Spalt zur Nachbarzelle, bewirken dort eine Öffnung der Ionenkanäle

Der Fluss der geladenen Teilchen erregt die Dendriten – das elektrische Signal wird weitergegeben

• Die Transmitter-Verfügbarkeit hängt u.a. ab: Vom Ausmaß der Herstellung (Synthese) und Freisetzung (Release) der Transmitter
• Der enzymatischen Inaktivierung im synaptischen Spalt
• Der Wiederaufnahme (Reuptake) in das präsynaptische Axonterminal

Biochemische Aspekte -> Neurotransmitter

Neurophysiologische-/kognitive Aspekte -> Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Emotion

Psychophysiologische Aspekte -> Reaktionsmuster, Schlüsselmechanismus Stress

Die bedeutsamsten Botenstoffe im ZNS sind:

Katecholamine: Dopamin (DA), Noradrenalin (NA) und Adrenalin (A)

Indolamin: Serotonin (5-Hydroxy-tryptamin, 5-HT)

Es gibt sehr viele unterschiedliche Dopamin- und Serotoninrezeptoren, die im Gehirn unterschiedlich dicht regional verteilt sind und mit bestimmten Verhaltensfunktionen korrelieren, Beispiele:

• Funktionale und morphologische Veränderungen des DA-Systems lassen sich bei Parkinson und verwandten neurologischen Erkrankungen, bei Schizophrenie und Suchterkrankungen finden
• Bei Ängsten spielt NA eine besondere Rolle
• Serotoninveränderungen sind bei einer Vielzahl von Störungen beteiligt, vor allem bei affektiven Störungen, aber auch bei Zwängen, Phobien, PTBS, Bulimie u.a.

• Alle psychischen Störungen haben eine neurobiologische Grundlage
• Neurotransmitter sind mit Sicherheit an  allen kognitiven, affektiven und behavioralen Vorgängen beteiligt
• Psychische Störungen sind mit Abweichungen im  Transmitterstoffwechsel assoziiert
• Aber sie werden nicht einfach durch einen Mangel oder Überschuss an bestimmten Neurotransmittern verursacht, die  Pathomechanismen sind viel komplizierter!
• Vermutlich sind bei der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen viele und bislang noch nicht hinreichend untersuchte  Prozesse und Transmittersysteme beteiligt
• Dabei stellt sich aus psychologischer Perspektive insbesondere die Frage nach der Moderierung und Auslösung (Triggering) derartiger Prozesse!

Folie 18: Perspektiven

Interdisziplinäre Konvergenz: Die moderne neurobiologische Forschung überlappt sich in weiten Teilen mit der modernen klinisch-psychologischen und neuropsychologischen Forschung

• Die zentralen Annahmen der HPA-Achsen Modelle werden in nahezu identischer Weise von der Psychiatrie, der klinischen Neuropsychologie, der Neuropharmakologie und klinischen Psychologie genutzt

Reziprozität: Neurobiologische Prozesse bestimmen psychische Funktionen – aber psychische Vorgänge verändern umgekehrt auch neurobiologische Prozesse und Strukturen (Neuroplastizität)

Psychotherapie induziert über Lernvorgänge neurobiologische Veränderungen im Gehirn

Stress = Reaktion des Organismus auf Bedrohung des inneren Gleichgewichtes

 3 Phasen: a) Alarmreaktion, b) Widerstandsphase, c) Erschöpfungsphase

Biologische Funktion / Konsequenzen:

• kurzfristig: Energiemobilisierung zur Kampf-Flucht-Reaktion
•  langfristig (anhaltende Stressbelastung): pathophysiologische Konsequenzen

Art und  Ausmaß der Stressreaktion hängt von Stimuluscharakteristika ab:

• Intensität und  Dauer der Belastungssituation führt zu bestimmter  Ausprägung  und Pathogenität der Stressreaktion (tier- u. humanexperimentelle Befunde)
• Life-Events: zeitliche. Koinzidenz zwischen schwerwiegenden Lebensereignissen führt zum Auftreten verschiedener Störungen
• Art der anhaltenden Stressoren (daily hazzles): z.B. Leistungsanforderungen, Mobbing, Paarkonflikte , haben unterschiedliche pathogene Potenz (Erkrankungswahrscheinlichkeit)

Stress kann als Konsequenz einer Störung entstehen oder ursächlich zur Entstehung von Störungen beitragen!

1. Stress als ursächliche Bedingung oder Risikofaktor für Entstehung und Verlauf psychischer Störungen:

- Genetische oder erworbene Vulnerabilität und akute Stressbelastung bedingen Störungsentstehung

2. Stress als Folge von störungsbedingten Belastungen:

- Beschwerden, Symptome  und Funktionseinschränkungen der Störung selbst

- erforderlicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen

- emotionaler Belastungen (Bedrohlichkeit, Ungewissheit)

- Beeinträchtigungen (Aktivität, Mobilität) im persönlichen und beruflichen Umfeld

Diathese = konstitutionelle Disposition für eine körperliche Krankheit oder psychische Störung, auch jegliche Tendenz oder Neigung eines Menschen, auf eine besondere Weise auf Belastungen zu reagieren

--> angeborene/erworbene Vulnerabilität (Diathese) + Stressor + Entwicklung von körperlicher/psych. Störung 

• Zentrale Annahme: zur Entwicklung einer Störung ist sowohl eine Diathese als auch Stress erforderlich!

1. Traumatischer Stress

Extreme Belastungserfahrung (z.B. Kriegs- und Kampferfahrungen): Überlastung der Anpassungskapazität des Individuums, extreme Variationsbreite an Reaktionen: erfolgreiche Verarbeitung vs. psychische Störung (PTSD)

2. Mikrostressoren (Alltagsbelastungen)

Beeinträchtigung des Wohlbefindens (Befindenstrübungen), Erlebnisqualität: bedrohlich, kränkend, verlustbezogen oder frustrierend, eher mit belastungsbezogenen Beurteilungen als routinemäßigen Anpassungsleistungen verbunden

Alltagsbelastungen können Effekte größerer oder chronischer Belastungen verstärken

3. Chronische Belastungen

Längerdauernde Belastungen bzw. Folgen diskreter Ereignisse (z.B. langanhaltende Scheidungsbelastung), folglich massive Beeinträchtigung in Gesundheit und Befinden

Auf welche Weise führen „normale“ Stressreaktionen zur Ausbildung (dauerhafter) psychischer Störungen?

Hypothese am Beispiel Depression:

Annahme: Depressionen sind  fehlangepasste Stressreaktionen und führen zu (dauerhaften) Veränderungen im Transmittersystem des Gehirns,

z.B.

Noradrenalin-(Katecholamin-) Hypothese: depressiver Zustand ist durch Mangel; manischer Zustand  ist durch Überschuss des Neurotransmitters Noradrenalin enstanden

Serotonin-Hypothese: übermäßige Erschöpfung der Serotonin-Menge

Diese Transmitterstörungen sind letztlich nur Ausdruck einer „molekularen Basisstörung“ (entsprechend einer durch molekulargenetische Prozesse gesteuerten Genexpression im Zusammenhang mit der HPA-Achse)

Diese Veränderungen können angeboren (Genetik) oder erworben (Läsion, Trauma) sein

Je höher die Vulnerabilität, desto geringer die Stressbelastung, die ausreicht, um Störung auszulösen und umgekehrt!

Chronische Aktivierung des Stress-Systems (hyperaktive HPA-Achse): Folge körperliche Erkrankung und/oder psychische Störungen

Belege: Bei depressiven Patienten massiv erhöhter Cortisolspiegel in Urin, Blut und Liquor, vergrößerte Nebenniere und Hypophyse, erhöhte Anzahl von CRF-produzierenden Neuronen im Hypothalamus und gesteigerte Aktivität des CRF-Gens (CRF-Produktion in jeder einzelnen Zelle deutlich erhöht!)

Bei Behandlung mit Psychopharmaka gehen diese Werte zurück!

Im Tierversuch ist depressive Symptomatik durch Einbringen von CRF ins Gehirn produzierbar!

Chronisch erhöhtes Cortisol-level: möglicherweise Zellzerstörung im Hippocampus (Beleg: verkleinerte  Areale bei Langzeitdepressiven), wahrscheinlich depressionsfördernd (weil der Serotonin/Noradrelalinmangel verstärkt wird  durch geringere Neuronenanzahl)

1. deskriptive Epidemiologie: Feststellung d. Krankheitshäufigkeiten/ -verteilung über Raum und  Zeit in Abhängigkeit von Umwelt, Organismus und  Persönlichkeit

- Ermittlung Erkrankungsraten

- Identifizierung allgemeiner Krankheitsrisiken und Risiko-/Schutzfaktoren

- deskriptive Querschnittsstudien (große Stichproben!)

2. analytische (genetische) Epidemiologie: Untersuchung von Entstehung, Verlauf und Ausgang von Erkrankungen (incl. Versorgung)

- Prüfung von Hypothesen über kausale Beziehungen zwischen Umweltfaktoren, Krankheit und Person (Ergebnisse der  klinischen Forschung)

- Ermittlung von individuellen Krankheitsrisiken

- Längsschnittstudien (prospektiv-longitudinal, quasi-experimentelle Designs)

- Untersuchung der Versorgungsstruktur u. - qualität und Funktionsweise des Gesundheitswesens (administrative Epidemiologie, Versorgungsepidemiologie)

• Prävalenz = Gesamtzahl (%) aller Krankheitsfälle in einer definierten Population zu einem bestimmten  Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder während einer Zeitperiode (Strecken-oder Periodenprävalenz) oder des  Lebens von Personen (Lebenszeit oder lifetime-Prävalenz)
• Inzidenz = Häufigkeit d. Neuauftretens einer Krankheit in einem bestimmten Zeitraum (z.B. eines Jahres) unabhängig davon, ob die Krankheit noch besteht oder nicht (lifetime-Prävalenz = kumulative. Lifetime-incidence)
•  „Wahre“ (=Feldstudie in der Bevölkerung) vs. „behandelte“ (administrative) Prävalenz (=Häufigkeit in Behandlungseinrichtungen) bzw. Inzidenz (entsprechend)

Zentrale Voraussetzung: genaue Definition der Bezugspopulation, repräsentative Stichprobe oder Totalerhebung, reliable Falldefinition, Wahl des adäquaten Designs

Wirt: Person, Disposition, Physiologie, Genetik 

Schädlicher Agens: Akute oder chronische, soziale, psychische, physikalische Belastung oder Noxe

Umwelt: Aktuelle, soziale und physische Umwelt 

1. deskriptive Epidemiologie: Feststellung d. Krankheitshäufigkeiten/ -verteilung über Raum und  Zeit in Abhängigkeit von Umwelt, Organismus und  Persönlichkeit

- Ermittlung Erkrankungsraten

- Identifizierung allgemeiner Krankheitsrisiken und Risiko-/Schutzfaktoren

- deskriptive Querschnittsstudien (große Stichproben!)

2. analytische (genetische) Epidemiologie: Untersuchung von Entstehung, Verlauf und Ausgang von Erkrankungen (incl. Versorgung)

- Prüfung von Hypothesen über kausale Beziehungen zwischen Umweltfaktoren, Krankheit und Person (Ergebnisse der  klinischen Forschung)

- Ermittlung von individuellen Krankheitsrisiken

- Längsschnittstudien (prospektiv-longitudinal, quasi-experimentelle Designs)

- Untersuchung der Versorgungsstruktur u. - qualität und Funktionsweise des Gesundheitswesens (administrative Epidemiologie, Versorgungsepidemiologie)

• Prävalenz = Gesamtzahl (%) aller Krankheitsfälle in einer definierten Population zu einem bestimmten  Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder während einer Zeitperiode (Strecken-oder Periodenprävalenz) oder des  Lebens von Personen (Lebenszeit oder lifetime-Prävalenz)
• Inzidenz = Häufigkeit d. Neuauftretens einer Krankheit in einem bestimmten Zeitraum (z.B. eines Jahres) unabhängig davon, ob die Krankheit noch besteht oder nicht (lifetime-Prävalenz = kumulative. Lifetime-incidence)
•  „Wahre“ (=Feldstudie in der Bevölkerung) vs. „behandelte“ (administrative) Prävalenz (=Häufigkeit in Behandlungseinrichtungen) bzw. Inzidenz (entsprechend)

Zentrale Voraussetzung: genaue Definition der Bezugspopulation, repräsentative Stichprobe oder Totalerhebung, reliable Falldefinition, Wahl des adäquaten Designs

Bis 2000 keine bundesweiten Untersuchungen; auch international erst in der  letzten Dekade besser untersucht (USA: ECA, NCS; WHO: „Global Burden of Disease“ Studien)

1.Bundesgesundheitssurvey 1998 (BGS98): nationale Erhebung des Gesundheitszustands Erwachsener (18-65) in Deutschland

2.Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS): Deutscher Erwachsener Gesundheitssurvey (DEGS1): bundesweit repräsentative epidemiologische Studie (Robert Koch-Institut, TU Dresden), Daten erhoben zwischen 2008 und 2011, Alter 18-79 Jahre

DEGS1-Mental Health: klinisch-diagnostische Interviews (CIDI) + Fragebögen

90-120 min. dauernde persönliche  Zusatz-Untersuchung aller DEGS Teilnehmer möglichst zeitnah nach dem Kernsurvey (14 - 42 Tage)

Standardisiertes computerisiertes diagnostisches Interview (15 Sektionen, einschließlich neuropsychologischer Status) durch klinische Untersucher

Diagnostische Zusatzmodule, z.B. Psychosen, kognitive Beeinträchtigungen

Nicht-diagnostische Module, z.B. Inanspruchnahme, Persönlichkeit, Arbeitswelt, Lebensqualität

Verlaufsmodul (Modul für ehemalige BGS98 –Teilnehmer: Veränderung und Prädiktoren)

Ziel: umfassende Beschreibung psychopathologischer Symptome, Syndrome und Diagnosen psychischer Störungen sowie assoziierter Einschränkungen im Querschnitt und Verlauf

• Körperlich- /substanzbedingte psychische Störungen, z.B. organisch wahnhafte Störungen
• Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen, z.B. Alkohol-, Nikotin-, Stimulantienabhängigkeit
• Psychotische Störungen: z.B. Schizophrenie, Wahnstörung
• Affektive Störungen: z.B. Major Depression, Dysthymie, Bipolare Störung
• Angststörungen: z.B. Panik, GAD, Agora-, Spezifische-, Soziale Phobie
• Stress-/Anpassung, z.B. Post-traumatische Belastungsstörung
• Zwangsstörungen, z.B. Zwangsgedanken, -handlungen
• Essstörungen, z.B. Bulimie, Anorexia nervosa
• Somatoforme Störungen, z.B. Hypochondrie, Schmerzstörung,
• Dissoziative  Störung

Anteil aller Untersuchten, die in den letzten 12 Monate die Kriterien für eine oder mehrere Störungsbilder erfüllten – ungeachtet von Dauer, Schwere und Behandlungsstatus!

N = 7221 Personen (18-65)

Körperliche Erkrankungen: ohne Bagatellerkrankungen (z.B. Erkältung)

Psychische Erkrankungen: einschließlich  Schlafstörungen (>4 Wochen) und Nikotinabhängigkeit

Beispiele: Nikotinabhängigkeit + kardiovaskuläre Krankheit oder Diabetes, Hypertonus + Major Depression)

• Nur jeder 4. Bundesbürger frei von Krankheit!

Lebenzeit: 42, 6% 

12-Monate Prävalenz: 31,1%

1-Monats Prävalenz: 19,8%

12-Monats-Diagnosen psychischer Störungen (18-79 Jährige)

• Jedes Jahr sind 27,7%  der Bevölkerung von mindestens einer Störung betroffen (95% KI: 26.3-29.2; einschließlich Nikotinabhängigkeit: 34,4%)

33% der Betroffenen sind Frauen, 22% der Betroffenen sind Männer

44% haben mindestens zwei psychische Diagnosen, 22% haben mindestens vier psychische Diagnosen

Junge Erwachsene sind am häufigsten betroffen (46% der 18-79 Jährigen)

• Psychische Störungen  am häufigsten bei jungen Menschen (18-34) und weniger häufig bei Älteren

• Angststörungen 15,3%
• Unipolare Depression 7,9%
• Alkoholstörungen 4,3%
• Somatoforme Störungen 3,5%
• Psychotische Störungen 2,6%
• Bipolare Störungen 1,5%
• Körperlich bedingte  psychische  Störungen 1,2%
• Anorexia Nervosa 0,7%
   
• Frauen leiden am häufigsten an Angststörungen, Depressionen, Somatoformen Störungen, Essstörungen
• Männer leiden häufiger an Sucht-/Alkoholstörungen

Obwohl die Vergabe einer jeden CIDI/DSM-IV Diagnose voraussetzt:

• definierte Symptomkriterien (incl. Minimalmerkmale der Dauer, Schwere, Frequenz) + klinisch bedeutsames Leiden
• Symptombedingte Einschränkungen und Behinderungen
• und/oder aktives professionelles Hilfesuchverhalten

ist eine derartige Gleichsetzung höchst problematisch!

Weitere Faktoren: Motivationales Stadium des Patienten, psychosoziale Rahmenbedingungen, Verfügbarkeit von „first-line treatments“, Merkmale des Therapeuten/Dienstes, Wirtschaftlichkeitskriterien, etc

Trotzdem kann wissenschaftlich begründet bei jeder der Diagnosen von einem zumindest „niederschwelligen“ Interventionsbedarf in bestimmten Phasen der Störung ausgegangen werden

Inanspruchnahme von Personen mit Störung (self-report. Fälle mit einer Lifetime-Diagnose einer psychischen Störung):

Stationär 13.0%, Ambulant 34.4%, Hausarzt 13.6%, Psychiater/Nervenarzt 11.8%, Psychotherapeut 19.4%