KD Viszerale Chirurgie

1. Explorative Phase
   1. Laparoromie und Laparoskopie
2. Resektionsphase
   1. Entscheid über Ausmass der Resektion
3. Rekonstruktionsphase
   1. Wiederherstellung der MD-Passage

häufiger bei Männern.

>95 % Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome

Adenokarzinom:

• Refluxerkrankung und Adipositas

Plattenepithelkarzinom

• Rauchen und Alkohol

Multimodales Therapiekonzept:

• Kombi Radiochemotherapie und Chirurgie
• Neoadjuvante Behandlung vor der Operation
• Adjuvante Behandlung nach der Operation
• Definitive Radio/ Chemotherapie

Meist zuerst Radio-Chemo, dann Operation!

Achtung:

- Ernährungssituation der Patienten (kann nur operiert werden wenn stark genug! Sonst gefährlich! Meist bereits katabol bei Tumor)

-Alter kein Ausschlusskriterium

• Medizinischer Fit
  • Allgemeinnarkose mit grossem Abdominellem und thorakaler Chirurgie
• Ernährungssituation
  • Ggf. präoperative ET (enteral wenn möglich, parenteral eher Ausnahme)
  • Präoperative Ernährung meist EE: einfacher und weniger invasiv!
  • Meist Nasojejunal Sonde
  • Achtung bei PEG! Kann Bildung eines Magenschlauchs beeinträchtigen
  • Patienten sind meist katabol bei Tumor, nicht geeignet für grössere Operationen

Hauptbestandteil der kurativen Therapie

• meist Ösophagektomie als kurative Operation
• selten bei schwerer Dysphagie/ Fistelleiden

1. Ösophagus resezieren, je nach Höhe des Tumors (Teil- oder Totalresektion)
2. Rekonstruktion mit Magenhochzug
3. Wenn Magen nicht ausreichend: Kolonhochzug

Immer in Spitälern mit viel Erfahurng durchführen!

Proximale Ösophaguskarzinom: bis 5 cm distal zu os cricoideus (bei Larynx): mit Chemo/Radio behandeln

1. Transthorakale Ösophagektomie
   1. Rechtsseitige Thorakotomie (Öffnung des Thorax durch Schnitt im Rippenzwischenraum) und Laparotomie (Eröffnen der Bauchhöhle) mit intrathorakaler (innerhalb der Thoraxhöhle) Anastomose (Verbindungsgang zw. 2 Strukturen) oder zervikale Anastomose (vom Hals her)
2. Transhiatale (transmediastinale: Mittelfellraum, von Zwerchfell bis zum Hals) durch Zerchfell entfernen) Ösophagektomie (Laparotomie und zervikale Anastomose)

Transthorakal: nur bei mittleren und distalen Karzinomen, Kymphknotensampling höher

Transhiatal: keine thorakale Inzision, Einlungenbeatmung nicht nötig, postoperative Morbidität reduziert

-

Chirurgische Technik geht immer mehr Richtung minimal invasive Technik

Meist magenschlauchbildung

Kolon: nur in speziellen Fällen (st. n. Magenresektion, Malposition PEG)

Zervikal: Grösseres Resektionsausmass, Möglichkeit eine Thorakotomie verhindern, Weniger Reflux, Folgen von Anastomoseninsuffizienz geringer

Intrathorakal: Geringere Rate an Anastomoseninsuffizienz, weniger Strikturen (Einengung des Lumens), weniger Rekurrensläsionen

• Magensonde: je nach Grösse des Restmagens
• Jejunalsonde (nasal oder perkutan)
• Parenterale Ernährung: nur bei präoperativer nicht korrigierter ME
• Frühzeitige Mobilisation
• Oraler Kostaufbau ab Tag 5
• Thoraxdrainagen wenn Pleuro (Brustfell) eröffnet

Meist bei Kardia: Ösophago- gastrische Übergangskarzinome!

Referenzlinie Z-Linie

Typ 1: 1 cm bis 5 cm pberhalb der Z-Linie

Typ 2: +1 cm bis -2 cm

Typ 3: -2 cm bis -5 cm

Typ 1 und 2: gleiche Therapie wie bei Ösophagustumore

Bei Übergangskarzinom: Resektion und Rekonstruktion

• Typ 1: distales Ösophaguskarzinom (Magenhochzug)
• Typ 3: wie Magenkarzinom (Dünndarmhochzug)
• Typ 2: Ösophagus und Magenresektion (Koloninterponat); Resektion des Tumorsegments (Direktanastomose oder Dünndarminterponat)

Neo-adjuvante Chemotherapie

Chirurgie

Adjuvante Chemo/Radio Therapie

Indikation zur Resektion

• lokal radikal resezierbares Karzinom (Gastrektomie inkl. Omentektomie)

Diffuser Typ: total ( ev. 8 cm Abstand)

Intestinaler Typ: 5cm Sicherheitsabstand

Gastrektomie plus

• Splenektomie
  • Karzinom im Fundusbereich oder hoch grosskurvaturseits (an der rechten Seite des Magens)
• Kolonsegmentresektion
  • bei Infiltration ins Mesokolon oder die Kolonwand (nimmt auch die Gefässe weg)
• Pankreasschwanz- oder kopfresektion
  • bei lokaler Infiltration

• Ausmass der Krebserkrankung
• Co-Morbidität des Patienten
  • Alle anderen Organe müssen richtig funktionieren
  • Lunge
  • Herz-Kreislauf
  • Niere
  • Leber (am meisten Probleme, wenn nicht getestet)
• Ohne suffiziente Funktion: keine Operation!
• ACHTUNG bei Demenz: schwierige Lage: Ops und Ernährung, ethische Frage

Ernährungssituation mit NRS feststellen

Totale Gastrektomie:  ganzer Magen wird resektiert: Rekonstruktion aus Darm

Subtotale Gastrektomie: unterer Magenteil wird resektiert, mit Dünndarmschlinge rekonstruiert

Gastrektomie:

• Resektion bis zu tumorfreien Schnitträndern
  • Schnellschnitt
  • Ösophagus bei Kardialkarzinom/ Übergangskarzinom Typ 3
  • Diffuser Typ

Postoperativ:

• Ausgedehnte Operation!
  • ist belastend: Morbidität chirurgisch und nicht-chirurgisch
  • Spitalaufenthalt idR 10-14 Tage
• Sonden
  • Entlastende Magensonde, jejunale Ernährungssonde
• Trinken
  • schluckweise ab PoT 1
• Meistens fehlendes Hungergefühl

CAVE: Malnutrition und Malabsorption

• Gewicht eines gastrektomierter Patienten liegt 15 -20% unter Idealgewicht
• Alkalische Refluxösophagitis
• Dumpingsyndrom nach Gastrektomie (10-30%)
  • abdominelle kollikartige Schmerzen, Schwächegefühl, Übelkeit/Erbrechen, Schweissausbrüche, Blässe
• Eisenmangelanämie (B12 Substitution)

Relevante exokrine und endokrine Funktion: Insulin und Glykagon fehlen bei einer Resektion

Endokrin: Hormone (Insulin, Glukagon, Somatostatin, PP)

Exokrin: Bildung Pankreassaft (Amylase, Lipase, Protease, Hydrogenkarbonat)

OP:

• Klassische Duodeno- Pankreatektomie (Whipple)
• pp- Whipple (pylorus preserving /magenerhaltender Whipple: mit oder ohne Magen rausnehmen
• Pankreaslinksresektion (Pankreasschwanz)
• Zentrale Resektion (Pankreassegmentresektion)
• Enukleation

Nekrosektomie (wenn schwere Entzündungen)

Gallenblase, Pankreaskkopf und Teil des Darmes werden entfernt!

Klassische Whipple: magenantrum resezierende Pankreaskopfresektion (Galle, Duodenum, Antrum und Pankreaskopf wird entfernt)

Mit Dünndarmschlinge rekonstruiert

Frühpostoperativ:

• Stationär: 12 - 23 Tage
• 30 Tage Letalität sollte unter 5% liegen
• Komplikationen:
  • Pankreasfistel (5-12%)
  • Gallelecks (2-6%)
• Exokrine Insuffizienz: bei 80% der Patienten postop (Creon wird routinemässig abgegeben)
• Gewichtsabnahme

Supplementierung und Ernährung:

• Intestamin (Glutamin, Antioxidanzien, Vit. C,E,Carotin, Zink, Selen)
• Sondennahrung "Perative"
• Parallel dazu orale Nahrungsaufbau (EE, PE)

Wenn Tumor links ist: diese Art

Bei Pankreaskopfresektion: zwar noch mehr vom Pankreas da: viel fibrotischer, und nicht mehr funktionstüchtig

Links staut Tumor weniger, weniger Probleme!

Komplikationen nach Pankreaslinksresektion:

• meist keine Beeinträchtigung der exo- und endokrinen Funktion
• CAVE: Diabetes (regelmässige Zuckerüberwachung)
• Pankreasfistel 30%

Wenn Tumor in der Mitte des Pankreas liegt.

Wenn inoperabel: Mortalität nach 5 Jahren: 100%

Wenn früh genug diagnostiziert: 5 Jahres überleben: 20%

Muss sowohl Pankreaskopf wie auch linksseitig wegschneiden!