17 - Krankenversicherung (KV)

Kostenbeteiligung Frau Müller Fr. 470

verbleibende Kosten, die durch die Versicherung getragen werden Fr. 1 530

(Franchise Fr. 300 I Fr. 2 000 ./. Fr. 300 = Fr. 1 700 verbleibende Kosten I davon 10% Selbstbehalt = Fr. 170 I Fr. 300 Franchise + Fr. 170 Selbstbehalt = Fr. 470 Kostenbeteiligung)

Ist ein Betrag von Fr. 15.00 welches pro Spitalaufenthalt erhoben wird sofern man nich mit einem Ehegatten oder min. einem Kind in einer Hausgemeinschaft lebt. 

• Wählbare Franchise
• Eingeschränkte Wahl der Leistungsserbringer
  • HOMO-Modell
  • Hausarzt-Modell
• Bonusversicherung
• Telemedizin

Da die einzelne Kostenbeteiligung der einezel Person im Krankheitsfall höher ist und die Kosten für die Versicherung demzufolge geringer ausfallen, wird auch die Prämie gesenkt. 

Einschränkungen :

• Mindesprämie: 50% der ordentliche Prämie mit Unfalldeckung
• Höchstmöglicher Rabatt: 70% des übernommenen Risikos (Diff. von ordentlichen Franchise von Fr. 300 und gewählten Franchiese )

Die reduzierte Prämie beträgt Fr. 4 310.00

(Fr. 400 pro Monat x 12 = Fr. 4 800 Jahres Prämie I Gewählte Franchise Fr. 1 000 ./. ordentlicher Franchise Fr. 300 = Fr. 700.00 I Fr. 700.00 x max Rabatt 70% = Fr. 490 / Jahresprämie Fr. 4 800 ./. max Rabat Fr. 490 = Fr. 4 310)

• HMO-Modell
• Hausarzt-Model

HMO-Modell = Health Maintenance Organization 

Versicherte Person verpflichtes sich, im Krankheitsunfall ausschliesslich von Krankenkasse vorgeschriebene Arztpraxen, Gesunheitszentern oder Spitäler aufzusuchen

Prämienrabatt ca. 20%

=> auch Gatekeeper genannt

Versicherte Person verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen. (Hausarzt kann von Versicherung erstellten Liste ausgewählt) der Hausazrt bestimmt schliesslich, ob eine Weiterwisung an Spezialisten angebracht ist und bestimmt diesen. 

Prämienrabatt ca. 20%

Sie funktioniert nach dem Bonus-Malus-System. Wenn in einem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen werden, gilt für das Folgende Jahr die nächsttiefere Prämienstufe und umgekehrt. 

Die Versicherungsstufe beginnt bei einerm Prämienniveau von 110 % und ist erst nach 5 Jahren wechselbar. Ausserdem kann man sie nicht mit dem Modell der höheren Franchise kombinieren (konnte sich daher nicht auf dem Markt durchsetzen). 

Vor jeder Behandlung (ausgenommen Notfälle ) muss zuerst eine medizinische Hotline konsultiert werden. 

Ja. 

Sie unterstehen dem VAG (Versicherungsaufsichtsgestz) und haben eine Bewilligung. 

Für eine Bewilligung müssen sie folgende Vorausstezungen erfüllen:

• die soz. Krankenvers. muss nach Grundsatz der gegenseitigkeit durchgeführt werden und die Gleichbehandlung muss gewährleistet sein
• es darf kein Gewinn erzielt werden 
• der Sitz muss in der CH sein
• neben Obligatroium (Krankenpflegevers.) muss auch Einzeltaggelversicherung nach KVG angeboten werden 

• Tires garant (Direktzahlung durch versicherte Person => REGELFALL!
• Tires payan (Direktzahlung durch Versicherung

Innert 5 Jahren nach Ende des Monat, für den die Leistung geschuldet war. 

Grundsätzlich erden Leistungen der Krankenversicherung im formlosen Verfahren gewährt.

Wer nicht einverstanden ist muss Verfügung verlagen.

1. Einsprache an verfügende Stelle innert 30 Tagen nach Erhalt Verfügung
2. Beschwerde an kantonales Sozialversicherungsgericht innert 30 Tagen nach Erhalt Einspracheentscheids
3. Beschwerde an Bundesgericht (sozialrechtliche Abteilung in LU) innert 30 Tagen seit Erhalt 2, Entscheids=>

=>Das Bundesgericht entscheidet letztinstanzlich.

Nach dem Ausgaben-Umlageverfaheren. Sie wird finanziert druch Prämien, Kostenbeteiligungen und Beiträge der öffentlichen Hand. 

nach dem Prinzip der Gleichbehandlung

• Krankheit: Jede Beeinträchtigung der Gesundheit(Körperlich oder psychisch), die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behanldung erfodert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 
• Unfall: Eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen. äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, der die Beeinträchtigung der körperlichen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 
• Mutterschaft: Umfasst die Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter

• KVG: Krankenversicherungsgesetz
• VVG: Versicherungsvertraggesetz

• Obligatorische Grundversicherung nach KVG
• Freiwillige Zusatzversicherung nach VVG 

=> Alle Versicherungsbereiche ausserhalg der Obligatorischen Krankenpflege und der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG unterstehen dem Privatversicherungsrech und sind gemäss Versicherungsvertragsgestez VVG zu gestalten. 

Sie ist freiwillig und bietet dem Versicherten zusätzliche Komfort und deckt Leistungen wie

• Halb- oder Privatabteilung im Soital
• Erweiterte ambulante Behandlungen
• Übernahme von nicht KVG-pflichtigen Medikamenten
• Zahnmbehandlungen
• Unfallzusatz bei Invalidität und Todefall (UTI)
• Transportkosten
• Taggelversicherung bei Krankheit oder Unfalls
• freie Arztwahl 

• Bei KVG ist Versicherung verpflichtet alle anzunehmen
• Bei VVG ist Versicherung nicht verpflichtet alle anzunehmen (Vertragsfreiheit)

Versicherer kann

• Aufnahme von Personen ablehnen
• Verbehalte aufgrund des Gesunheitszustandens anbringen
• Leistungseinschränkungen vornehmen
• Karenzfristen anbringen 
• Höhere Selbstbeteiligung verlangen

• Krankenversicherung nach KVG: beim Bundesamt für Gesunheit (BAG)
• Zusatzversicherung nach VVG: der Eidgen. Finanzmarktaufsicht (FINMA)

Alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz sind obligatorisch versichert

Innert 3 Monaten nach Wohnsitznahme oder Geburt

• Versicherungsdeckung bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland
• Krankenkassenversicherungen für Grenzgänger 
• Krankenkassenversicherungen für ins Ausland entsandte Personen

Ja, Versicherungsschutz ist weiterhin gegeben

Es werden Unterschieden:

• Internationale Leistungsaushilfe zwischen CH und Staaten der EU/EFTA
• Schadenfälle ausserhalb Europa

Wer sich vorübergehen in Mitgliedsaat der EU EFTA befindet und dort erkrankt oder verunfallt (nur nicht NBU-versicherte) wird gleich behandelt. 

die Kosten können folgendermassen bezahlt werden: 

Selber übernehmen und beim eigenen Krankenversicherer mittels Beleg zurückfordern

Schadenfall über aushelfenden Träger abrechnen. Danach erfolgt Abrechnung zwischen Verbindungsstellen der betreffenen Länder und die Verbindungsstellen fordern den Betrag direkt bei der KK ein