Klinische Psychologie - Wittchen

Sie beruht als einziges psychotherapeutisches Verfahren auf allen Erkenntnissen der empirischen und experimentellen Psychologie in ihrer gesamten Breite. (Definition von Verhaltenstherapie nach Margraf und Lieb)
• Sie beruht konsequent auf der Umsetzung der Lerngesetze
• die zunächst behavioristisch orientierte Verhaltenstherapie war von Beginn an offen für die Erweiterung durch verschiedene Annahmen (z. B. kognitive und psychophysiologische Modelle)
• die kognitiv-behaviorale Orientierung der heutigen Verhaltenstherapie bietet die Grundlage für die Integration von Erkenntnissen der gesamten empirischen Psychologie
• deshalb wird die Verhaltenstherapie als genuin (eigenständiges) psychologisches Behandlungsverfahren definiert und nicht schulenspezifisch eingeordnet

Vulnerabilitäts-Stress-Modelle:
• sind integrative Wechselwirkungsmodelle und erklären das menschliche Verhalten und das Auftreten psychischer Störungen als Interaktion von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren vor dem Hintergrund entwicklungsbezogener Aspekte
• sie erlauben eine widerspruchsfreie Integration neuer Erkenntnisse, haben heuristischen Wert für die therapeutische Praxis, sind jedoch für die einzelnen psychischen Störungen noch weit von einer umfassenden wissenschaftlichen Absicherung entfernt
Zentrale Komponenten:
1. Vulnerabilität: angeborene und/ oder erlernte Anfälligkeit oder Disposition (auf biologischer, psychologischer und sozialer Ebene), die in Wechselwirkung mit einer »passenden« Auslösesituation zu einer pathogenen Dynamik führen kann
2. Stress bzw. Exposition: alle Anforderungssituationen (kritische Lebensereignisse, diffuse Belastungsbedingungen) auf die eine Person/ ein Organismus mit einer Anpassungsreaktion reagieren muss
3.
a) Resilienz als modifizierende Variable: Fähigkeit einer Person, unter extremen Belastungsbedienungen (ggf. auch bei hoher Vulnerabilität) proaktiv zu handeln, um eine erfolgreiche Anpassung an die veränderten Bedingungen zu erreichen
b) Coping als modifizierende Variable: Handlungskompetenzen die es einer Person erlauben in verschiedenen Anforderungssituationen flexibel und effizient zu reagieren
4. kurz- und langfristige Konsequenzen
Diese Faktoren werden den Stadien der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen (Prodromalphase, Störungsbeginn, Störungsverlauf) zugeordnet.

Im Gegensatz zur psychometrischen Diagnostik werden in der operationalisierten Diagnostik alle Entscheidungsschritte und Elemente des diagnostisch-klassifikatorischen Prozess detailliert und zumeist kategorial und polythetisch beschrieben und festgelegt, um zu einer klassifikatorischen Diagnose entsprechend der etablierten Klassifikationssysteme zu kommen. Operationalisierte Diagnostik einer psychischen Störung erfordert die Spezifizierung der Symptom- und Verhaltensmerkmale und der Zusatzkriterien (z. B. Zeitkriterium) sowie die Angabe des Algorithmus, wie die syndromale Verrechnung der Einzelkriterien oder Symptomgruppen zu einer Diagnose erfolgen soll (Beispiel: DSM-IV-Kriterien einer Major Depression).

1. Symptomatologie(Erscheinungsbild): * Art der Symptome
* Konfiguration von Symptomgruppen; Syndrome
2. Zeit- und Verlaufscharakteristika * Erkrankungsalter
* Tempo des Ersterkrankungsbeginns (Akuität)
* Verlauf (z. B. intermittierend, chronisch)
* Dauer
* Ausgang
3. Vermutete Ätiologie Disposition (genetisch, Persönlichkeitsstruktur)
* Auslösung (psychoreaktiv, somatisch, therapeutisch)
* Verlaufsbeeinflussung (morbogen, psychoreaktiv, sozial, therapeutisch)
4. Intensität * Die meisten Kriterien auf den Dimensionen 1-3
5. Sicherheit *Jedes Kriterium auf den Dimensionen 1-3
*Verbale Diagnose
*Kodierte Diagnose

• Klassifikatorische Diagnostik:
Zuweisung von Diagnosen zum Symptomkomplex der Person
• Funktionale Diagnostik:
Bedingungsanalyse (Mikroanalyse zur Indikation und Therapie)
• Prozessdiagnostik:
Verlaufs- und Erfolgsmessung, Steuerung und Adaptation von Interventionen und Veränderungen
• Strukturdiagnostik:
Zuweisung zu dispositionellen Typen, Zuweisung zu Typen von Behandlungskonstrukten
Diagnostisches Verhalten (z. B. Gesprächsführung)

Differenzialdiagnostik beschreibt den klinischen Prozess, bei dem die Symptome, Syndrome und ätiologischen sowie pathogenetischen Besonderheiten des vorliegenden Krankheitsbildes von anderen Krankheitsbildern abgegrenzt werden. Dies kann mit Hilfe von »diagnostischen Ausschlusskriterien« und Entscheidungsbäumen operationalisiert

Die epidemiologische Trias bezeichnet in der Epidemiologie das Zusammenspiel von Personen-, Auslöse- und Umweltfaktoren. Diese Trias beschreibt die wechselseitige Interaktion von Wirt (betroffene Person mit ihren individuellen genetischen, biochemischen, physiologischen und psychologischen Dispositionen), schädlichen Agenzien oder Noxen (wie z. B. akute oder chronische Einflüsse der psychischen, physikalischen oder psychologischen Umgebung) und der Umwelt (aktuelle soziale oder physische Umgebung, in der ein Wirt vom schädlichen Agens getroffen wird).
Dieses von dem Mediziner Robert Koch ursprünglich für Infektionskrankheiten entwickelte Modell lässt sich gut auch auf nichtinfektiöse Störungen und Krankheiten übertragen (z. B. in der sog. Life-Event-Forschung). Allerdings werden bei psychischen Störungen wie auch chronischen Erkrankungen in der Regel Erweiterungen der Zusatzannahmen erforderlich. Ein Beispiel ist hier, dass in der Forschung zu psychischen Störungen häufig Art und Intensität der schädlichen Agenzien (z. B. kritische Lebensereignisse) getrennt von modifizierenden Variablen, z. B. protektive (»social support«) und Vulnerabilitätsfaktoren (familiäre Belastung mit psychischen Störungen) zu berücksichtigen sind.

• Prävalenz: Vorhandensein eines Merkmals oder Häufigkeit einer Erkrankung in einer definierten Population zu einem definierten Zeitpunkt oder über eine definierte Zeitspanne
• Inzidenz: Häufigkeit des Neuauftretens einer Erkrankung in einer bestimmten Zeiteinheit und einer definierten Region
• Risikofaktor: in der epidemiologischen Forschung jeder Faktor, der die Auftretens-wahrscheinlichkeit eines Krankheitszustands statistisch bedeutsam anhebt oder senkt
• Komorbidität: Vorliegen mehrerer spezifischer Diagnosen bei einer Person innerhalb eines definierten Zeitraums
• Odds Ratio: Maßzahl, anhand der die Größe eines Zusammenhangs zwischen einem bestimmten Faktor und einer Erkrankung quantifiziert wird; Odds = Quotient aus Risiko und Gegenwahrscheinlichkeit; Odds Ratio (OR) = Quotient aus den Odds in zwei Gruppen

Methodische Merkmale guter epidemiologischer Studien [s. ausführlich Kasten in Abschnitt 3.3.1]
• Stichprobenziehung
o möglichst repräsentativ für Population
o möglichst hohe Ausschöpfungsquote unter denjenigen, die für eine Stichprobe in Frage kommen, und keine Verzerrungen dahingehend dass bestimmte Bevölkerungsgruppen systematisch seltener vertreten sind
o angemessene Stichprobengröße
• Datenerhebung
o Einsatz bewährter standardisierter Verfahren und diagnostischer Interviews, insbesondere zur exakten Falldefinition
o Optimierung der Durchführung
o Auswahl und Optimierung geeigneter zusätzlich zu erhebender Variablen, wenn nicht nur Prävalenz einbezogener Diagnosen, sondern auch Korrelate untersucht werden sollen
• Auswertung und Darstellung der Ergebnisse
o Nachvollziehbarkeit aller Interpretationen und ihrer Generalisierbarkeit
o Angabe von Konfidenzintervallen, um die Genauigkeit des Ergebnisses beurteilen zu können
o Angemessene statistische Methoden

• Zeitfenster (z. B. unterschiedliche Werte, je nachdem ob Punkt-, 12-Monats- oder Lebenszeit-Prävalenzen oder das Lebenszeit-Risiko betrachtet werden)
• Falldefinition (Beispiel: Mussten alle Diagnosekriterien im untersuchten Zeitraum gleichzeitig vorgelegen haben, oder wurden auch unterschwellige Syndrome einbezogen? Letzteres ist z. B. der Fall, wenn man einen »12-Monats-Fall« so definiert, dass irgendwann im bisherigen Leben einmal alle Kriterien gleichzeitig vorgelegen haben und zumindest einige dieser Kriterien auch im letzten Jahr erfüllt waren)
• Diagnostische Methode, z. B.:
o Major Depression im Sinne des DSM-IV erhoben mit CIDI
o Major Depression im Sinne des DSM-IV erhoben mit Screening-Fragebogen
o BDI-Gesamtscore > 18
o Angabe »Depression« des Hausarztes
o Selbsteinschätzung des Probanden anhand eines Fragebogen-Items
o ICD-10-Code F32.x/F33.x in administrativen Statistiken aller Behandlungs-einrichtungen einer Region
• Setting der Stichprobenziehung (z. B. ist die Punkt-Prävalenz von Depressionen bei Hausarztpatienten etwa doppelt so hoch wie in repräsentativen Bevölkerungsstichproben)
• soziodemografische Merkmale der zugrunde gelegten Population (z. B. ist die Punkt-Prävalenz von Essstörungen bei Schülerinnen um ein vielfaches höher als wenn man die Gesamtbevölkerung als Grundgesamtheit betrachten würde)
• regionale Unterschiede (z. B. sind psychische Störungen in Ballungsgebieten häufiger; ggf. unterscheidet sich auch das Antwortverhalten in unterschiedlichen (Sub-) Kulturen)

• Der psychopathologische Befund ist das Kernstück der differenzierten klassifikatorischen Störungsdiagnostik.
• Begriff stammt aus der Psychiatrie und bezieht sich auf die Lehre und die Gliederung der Beurteilung psychopathologischer Grundphänomene nach folgenden Beurteilungsaspekten: Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörungen, Störungen der Aufmerksamkeit und Konzentration, Auffassungsstörungen, Gedächtnisstörungen. Störungen der Intelligenz; formale Denkstörungen, Wahn, Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen und sonstige Wahrnehmungsstörungen), Ich-Störungen, Störungen der Affektivität, Zwänge, Phobien, Ängste, und hypochondrische Befürchtungen, Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
• Bezieht sich in der Regel auf den Querschnittsbefund (Statusdiagnostik)
Aufgaben der Psychopathologie: Symptome psychischer Störungen auf einheitliche Art erfassen, beschreiben und benennen; Syndrome, d. h. Muster typischer Symptomkonstellationen, beschreiben; Symptome und Syndrome Diagnosen zuordnen

• Freie Interviews:
Bsp.: offenes Gespräch: Anzahl, Reihenfolge und Wortlaut der Fragen unterliegen ganz der freien Gestaltung des Fragenden. Daraus ergibt sich die größte Bandbreite aller Interviewformen, die jedoch mit der geringsten Reliabilität und der höchsten Auftretenswahrscheinlichkeit von systematischen Fehlern einhergeht.
o Probleme und Fehlerquellen: Informationsvarianz (es werden jeweils unterschiedliche Fragetechniken verwendet, die in unterschiedlichen Informationen resultieren); Interpretations- und Beobachtungsvarianz (Interpretation sonst gleicher Informationen kann mangels klarer manualisierter Vorgaben von Experte zu Experte unterschiedlich ausfallen
• Halbstrukturierte Interviews:
Bsp.: AMDP-System, Hamilton Depressions- oder Angstskala
o Vorgegebene Fragen werden durch zusätzlich gestellte Fragen ergänzt. Analog zu den Veränderungen durch Standardisierung ist hierbei geringere Reliabilität, aber dafür auch höhere Bandbreite an Informationen zu erwarten.
o Vereinheitlichung der psychopathologischen Befunderhebung mit dem Ziel, klinische Syndrome zu bestimmen und den Schweregrad zu beurteilen. (Problem: wegen der Fokussierung auf den Querschnittsbefund lässt sich nicht direkt eine Diagnose ableiten
• Standardisierte Interviews:
Bsp.: DIS, CIDI, DIA-X
o Höchste Stufe der Formalisierung des diagnostischen Prozesses zur Ableitung von klinischen Diagnosen psych. Störungen. Standardisierung nicht psychometrisch, sondern auf diagnostischen Prozess bezogen (von der Erhebung der Information bis hin zur Auswertung in Form von Diagnosevorschlägen. Ausschließlich die Antworten des Patienten dienen als Beurteilungsgrundlage (Fragen explizit vorgegeben)
o Verfahren kann von trainierten Laien eingesetzt werden
o (Problem: bei Patienten mit vielen Diagnosen nehmen die standardisierten Interviews sehr viel Zeit in Anspruch)

• »Law of effect«: Verhalten wird durch seine Konsequenzen gesteuert. Verhaltensweisen mit einer positiven Konsequenz treten in Zukunft mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf als Verhaltensweisen, die eine negative Konsequenz (unbefriedigenden Zustand) nach sich ziehen.
• Dreifach-Kontingenz für Lernprozesse: systematischer Zusammenhang von Bedingung, Verhalten und Konsequenz; situative Bedingungen mit Signalwirkung können für den Lernenden diskriminierend im Hinblick auf verschiedene Verhaltensbedingungen und die resultierenden Verhaltenskonsequenzen sein. Diese Bedingungen werden zu diskriminativen Hinweisreizen.
• Lerngeschwindigkeit und Auftretenswahrscheinlichkeit von Verhalten ist u.a. abhängig vom Anreiz (Qualität und Quantität) der Verhaltenskonsequenz und den Zielen des Lernenden.
• Kontingenz-Kontiguität: Regelmäßige Beziehungen zwischen situativen Bedingungen und Verhalten, sowie zwischen Verhalten und Verhaltenskonsequenzen sind eine wichtige Voraussetzung für klassisch und operant konditionierte Lernprozesse.
• Lernen findet auch durch das Beobachten von Modellen statt. Voraussetzungen für das Modelllernens sind: Prozesse der Aufmerksamkeit, Gedächtnisprozesse, Reproduktionsprozesse und motivationale Prozesse.

Die funktionale Verhaltensanalyse basiert auf dem SORKC- Modell
• Das Modell umfasst folgende Komponenten: Stimuluskomponente (S), Organismuskomponente (O), Verhaltenskomponente (R), Konsequenz- (C) und Kontingenzkomponente (K)
• Stimuluskomponente: Welche externen und internen Reizbedingungen gingen dem Verhalten voraus und stehen möglicherweise in systematischen Zusammenhang zu diesem Verhalten?
Welche Konditionierungs- und Diskriminationsprozesse haben stattgefunden?
• Verhaltenskomponente: Welche behavioralen, kognitiven, emotionalen und physiologischen Aspekte des Verhaltens traten in der Situation auf? Wie sieht das gewünschte Zielverhalten aus?
• Organismuskomponente: Welche biologisch-physiologischen und psychosozialen Faktoren sind charakteristisch für eine bestimmte Person?
• Konsequenzkomponente: Welche Ereignisse haben zum Aufbau, Abbau oder zur Stabilisierung des beobachteten Verhaltens beigetragen?
• Kontingenzkomponente: Welche Verstärkerpläne spielten bei der Ausformung des Verhaltens eine Rolle (Verhältnis von Kontiguität und Kontingenz)?
• Diese Komponenten leiten sich aus Erkenntnissen zum klassischen und operanten Konditionieren ab

Skinner klassifiziert Verhaltenskonsequenzen danach, ob und in welcher Weise sie die Häufigkeit eines bestimmten Zielverhaltens beeinflussen und ob dies über subjektiv positive oder aversive Reize geschieht:
• Positive Verstärkung: Ein Verhalten zieht eine befriedigende Konsequenz nach sich z. B. Lob, Annerkennung vom Therapeuten (Freunden); Freude/ Zufriedenheit nach durchgeführten angenehmen Aktivitäten
• Negative Verstärkung: Unangenehme Konsequenzen lassen nach, z. B. weniger Angst, Nachlassen von Entzugsbeschwerden
• Direkte Bestrafung: dem Verhalten folgt eine unangenehme Konsequenz, z. B. Tadel, Zurechtweisung, Strafaufgaben
• Indirekte Bestrafung: eine angenehme Verhaltenskonsequenz wird weggelassen, z. B. Missachtung (Ignorieren)

• psychoanalytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte Verfahren
• Verhaltenstherapie
Als weitere Orientierung wurden die Gesprächspsychotherapie und die systemische Familientherapie vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie als wissenschaftlich anerkannt bewertet. Sie sind allerdings (noch) nicht sozialrechtlich anerkannt (Stand: 2010).

Die vier Wirkfaktoren sensu Grawe (1995):
• Ressourcenaktivierung (den Patienten sich in seinen positiven Seiten erleben lassen; z. B. Mobilisierung von Stärken, Fähigkeiten und persönlichen Beziehungen, Schaffen von Erfolgserlebnissen in Verhaltensexperimenten)
• Problemaktualisierung (»Reden ist Silber, real erfahren ist Gold«: Veränderungen können nur dann wirksam werden, wenn nicht nur distanziert über ein Problem geredet wird, sondern wenn auch in realen Problemsituationen entsprechend (neu) gehandelt wird)
• Aktive Hilfe zur Problembewältigung (z. B. konkrete Hilfe beim Aufbau sozialer Kompetenzen, Vermittlung etablierter störungsspezifischer Techniken)
• Klärungsperspektive (Klärung von Motiven und Zielen: Warum verhält sich der Patient so und nicht anders?)
Als weitere Wirkfaktoren werden häufig genannt (wobei diese Akzentuierungen im Grunde in den o.g. Wirkfaktoren enthalten sind):
• die therapeutische Beziehung
• Aufbau einer positiven Erfolgserwartung
• die Konfrontation mit dem Problem
• Erlangung der kognitive Kontrolle über das Problem
• Veränderung der Erfolgs- und Misserfolgsattribution

Das ganze Leben hindurch stehen unsere Bedürfnisse und Wünsche oft in Widerspruch zueinander sowie zu gesellschaftlichen und elterlichen Geboten und Verboten. Weil diese Konflikte schmerzhaft oder furchterregend sind, werden sie durch verschiedene Abwehrmechanismen aus dem Bewusstsein ferngehalten und manchmal in Symptome umgewandelt
• »Unreife Abwehrmechanismen« sind: Projektion, Verleugnung, Verschiebung, Vermeidung
• »Reife Abwehrmechanismen« sind: Altruismus, Humor, Sublimierung, Unterdrückung, Identifizierung