Wasser & Elektrolyt Haushalt

• Intrazelluläre Flüssigkeit 2/3 (Körperzellen/Blutzellen
• Extrazelluläre Flüssigkeit 1/3 (Plasma/Interstitium/Dritter Raum)

vom Extrazellulärraum ist 1/3 Intravasal und 2/3 interstitiell

Raum in den Blutgefässen intra und extrazellulär

sonstige Flüssigkeitsräume wie Pleuraspalt, Darmlumen, Peritonealraum

Diese Räume haben v.a Krankheitswert.

Blutvolumen Formel: (80ml/kg/KG)

80x53 > 4240ml Blut

ECV (Konzentration osmotisch aktiver Teilchen ausserhalb der Zelle

• Na (am meisten vertereten)
• Cl
• HCO3 (Bicarbonat)
• Eiweisse
•  

ICV

• K (am meisten vertreten
• wenig HCO3
• Eiweisse
• sehr wenig Na

Wichtig Osmolarität innerhalb und ausserhalb der Zelle ist gleich (osmotisches Gelichgewicht)

• Balance in und zwischen den einzelnen flüssigen Bestandteilen des Körpers muss konstant aufrecht erhalten werden
• Die verschiedenen Flüssigkeitsbereiche sind durch selektiv Membranen voneinander getrennt
• Der Transport durch Membranen kann auf verschiedene Arten erfolgen.

1. passive Diffusion (Durchmischung/Ionenaustausch)
2. Aktiver Transport (Na/K Pumpe - verbraucht ATP)
3. Osmose (nur H20 durch semipermeablen Membran)

Osmose auch zwischen Blutkörperchen und Plasma

Osmolarität bedeutet Tonizität (Spannungszustand)

1. Isotonisch: Blutkörperchen normal
2. Hypertonisch: geschrumpfte Blutkörperchen da das H20 in ECs versucht zu verdünnen
3. Hypotonisch: vergrösserte Blutkörperchen da Konzentration intrazellulär höher als im flüssigen Blut. Blutköperchen können so auch platzen.

Osmotischer Druck wird hier von grösseren Teilchen verursacht (z.B Proteine, Albumin, Gelatine etc.)

Kolloide bewirken, dass Wasser im Blutgefäss gehalten wird, können Kapillarwand in der Regel nicht durchdringen (voraussetzung intakte Glykokalix)

ADH-gesteuerte (Antidiuretisches Hormon) Diurese via Osmoserezeptoren im Hypothalamus

wenn bsp. Plasma Osmose sinkt (also viel verdünnung) wird kein ADH ausgeschüttet.

Wenn die Plasma Osmose hoch wird ADH ausgeschüttet um möglichst viel Flüssigkeit zurück zu behalten

Durstgefühl wird durch oropharyngeale Sensoren vermittelt.

ECV Mangel (Extrazellulärer Flüssigkeitsmangel) z.B aufgrund Diharrhoe, Diuretika

Intravaskulärer Volumenmange z.B durch Blutung, SIRS, Herzinsuffizienz, Eiweissmangel..

Andere Stimuli sind Nausea, Stress, Angst, Schmerz, Hormone, Postoperativ...

Wichtigstes Kation extrazellulär (98%)

Beeinflusst die Plasma Osmolarität und somit den WEHL

Referenzbereich im Plasma 136.146mmol (Tagesbedarf 2mmol/kg KG)

Gleichgewicht wird v.a über die Regulierung der Flüssigkeitszufuhr und Aussscheidung durch die Nieren aufrechterhalten.

Ursachen Hyponatriämie:

• Nierenversagen (verminderte Rückresorption)
• erhöhtes ADH (z.B typisch bei Bronchus CA)
• Herzerkrankungen (Durch Pumpschwäche bleibt Flüssigkeit zurück)
• i.v gabe hypotonischer Infusionen (tiefe osmolarität, nicht physiologisch)

Folgen Hyponatriämie:

Wasser verschiebt sich von Extrazellulär nach Intrazellulär (Überall im Körper, im Hirn kann dies jedoch letale Folgen haben.

Symptome: Anorexie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Unruhe, Krämpfe, Koma, Exitus.

Ursachen Hypernatriämie:

• Ursache Wasserverlust!
• akutes Nierenversagen (kurz vor definitivem Ausstieg grosse H20 Aussscheidung)
• Diabetes insipidus (ADH wird nicht unterdrückt,
• Fieber (Pro 1°C Tempi Anstieg 10% mehr H20 verlust)
• H20 Verlust über die Haut z.B bei Verbrennungen/Sport etc.

Natrium Störungen nur langsam korrigieren. 10mmol pro Tag!

Hypernatriämie

• Ursache hohe Salz zufuhr
• Orale Einnahme
• Salzwasser bei Schiffsbrüchigen
• i.V Gabe von hypertonischen Lösungen oder Bikarbonat

Folgen Hypernatriämie:

Wasser verschiebt sich aus den Zellen in die extrazelluläre Flüssigkeit. Zellen Schrumpfen. Tödlich Dehydrierung und Schrumpfung der Gerhinzellen mit Blutung.

Symptomatik: Durst, neurolog. Symptome, Unruhe, Schwäche, Müdigkeit, zerebrale Krämpfe, Koma.

Hyer Osmolarität > Ziel verdünnung. freie Wasserzufuhr z.B Glukos 5% (oder Halb isotionsiche Kochsalzlöung) --> Glukose metabolisiert, freies Wasser verteilt sich über alle Flüssigkeitsräume gleich

Hypo Osmolarität > Ziel konzentierung. Dursten lassen bei leichter Form. Falls schwere Form vorliegt 3%ige NACL Lösung plus Lasix. Cave langsam korrigieren!!!

bei Hyperosmolarität

1. zufuhr von freiem Wasser (Glukose 5%)
2. Salzarme Kost
3. Hämofiltration/Hämodialyse

Bei Hypoosmolarität

1. Volumenrestriktion
2. Forcierte Diurese (cave Kalium)
3. NaCl 3% (bei ZNS Symptomatik)

Korrektur der Störung so langsam wie sie entstanden ist.

• Kalium wird renal eliminiert und unter pathologischen Bedingungen auch intestinal verloren
• Befindet sich grossmehrheitlich intrazellulär
• Zellzerfall und NI erhöhen K Anteil im Extracellulärraum und damit bedrohlich
• Gefahr Muskel bzw. Herzmuskellähmun

Hyperkaliämie Korrektur

• Schleifendiuretika
• Ionenaustauscher
• Calcium 10% und GIK (Glukose/Insulin)
• Hämofiltration

Hypokaliämie

• Kaliumsubstitution
• Magnesium für Zellmembranstabilisierung

SIRS

Sepsis (kalte Perippherie)

Hypotension

Exikose

Verbrennung

Diharrhoe

Emesis

...

bei schwerer akuter Anämie (kritische Grenze HB 50g/l)

wenn Sauerstoffaufnahme aus Luft im missverhältniss zum arteriellen Sauerstoffangebot VO2>DO2

SVO2 < 60% (gemischt venöse Sauerstoffsättigung gibt Aussage über Verhältnis von Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Bei SvO2-Wert (unter 60 Prozent) ist die Sauerstoffzufuhr unzureichend oder der Sauerstoffbedarf ist angestiegen.

akute Blutung mit relevantem Hb Abfall und path. Gerinnungslabor (rotem)

Lunge profitiert von einer restriktiven Flüssigkeitstherapie. Überwässerung kann ein interstitielles Lungen Ödem mit verursachen. Folge wäre eine Störung der O2 Diffusion aus den Alveolen in die Kappilaren

Allgemein:

Eine Volumen Überladung führt zu vermehrtem Abstrom in Richtung Interstitium. Der erwünschte intravasale Vol. Zufuhr Effekt nimmt ab je weniger sinnvoll diese Zufuhr ist.

Kationen

• Na
• K
• Ca
• Mg

Anionen:

• Cl
• HCO3
• Lactate
• Acetate
• Malate
• Colloide
• Proteine

Ringerlactat: osmolarität eher etwas tief. Lactat ist Ischämie Parameter.. kann zu verfälschung führen.

Ringerfundin: Beste Lösung auf dem Markt. Serumähnliche Infusionslösung mit ähnlicher Osmolarität 304mosmol/l (Normal 280-300). Vorstufe von Lactat (Acetat/Malat) können in Lactat umgewandelt werden, werden zu Bicarbonat umgewandelt, sind abbaubar.

NaCL 0,9% Bei Literweiser verabreichung steigt Chlorid massiv an da Osmolarität höher als im Serum. PH Wert sinkt. Hypochlorämie bewirkt Vasokonstriktion in Niere, eingriff ins RAAS. Weniger Harn. Führt zur Azidose. NaCl wird gerne bei SHT gegeben da leicht hyperton und man bei NaCl einen ICP senkenden effekt beobachtet hat.

Physiogel:

Als Plasmaexpander zum Volumenersatz. Physiogel enthält Gelatine (weniger Allergien als bei Voluven) Voluven und Tetraspan haben negative Auswirkungen auf Hämofiltration und auf Gerinnung. Physiogel wird schneller renal eliminiert, Intravasale verweildauer etwas kürzer als bei anderen Produkten.

Natrium:

Bestimmt entscheidend das Volumen des ECR und damit automatisch auch das effektiv zirkulierende Blutvolumen. Teil der Na/K Pumpe.

Kalium:

Dominierendes Kation des ICR. Elektrophysiologisch wirksam, insbesondere bei Rhytmusstörungen.

Calcium: Relevant für Neuronen Erregbarkeit, elektromech. Koppelung von Muskelzellen. Aufrechterhaltung der Gerinnungskaskade.

Magnesium: Bedeutend für die neuromuskuläre Erregbarkeit. Wird deshalb oft bei Herz Problemen eingesetzt. Magnesium reguliert an allen Muskelzellen die Nervenreizweiterleitung. Zudem sorgt es für das Mineralstoffgleichgewicht. Zusammen mit Calzium und Kalium steuert Magnesium die reibungslose Weiterleitung von Nervenimpulsen. Calzium erhöht, Magnesium senkt die Erregung, bremst den Herzschlag und löst Verkrampfungen der Herzkranzgefäße (Koronarspasmen).

Chlorid ist bedeutendstes Anion (negativ) des ECR. Bestimmend für das Volumen im ECR. Zu viel macht Hyperchloräme Azidose. Im Ringer keine relevante PH senkung ersichtlich. Bei NACL dosisabhängig schon PH abfall möglich.

Bicarbonat:

Gegenregulation bei Azidose

Antidot zu Antidepressiva und ASS Intox.

Urinalkalisierend bei Rhabdomyolyse

Instabil, Lagerung in Gasflschen

Calcium und Bicarbonat heben sich gegenseitig auf. Deshalb nie gemeinsam in Inf. Lösungen

Bicarbonat wird mit Na kombiniert damit es nicht ausflockt.

Verteilung gleichmässig im Extracellulär Raum. 1l Intravasal 2l Interstitium

Verweildauer intravasal 1-2h, wenig Kreislaufbelastend.

erhöht Diurese

Weichteilödeme im Interstitium häufig

Blutverlust muss mit ca. 3-4 facher Menge Kristalloide ersetzt werden.

Verteilung vollständig intravasal (wenn Gefässpermeabilität intakt)

I.v Verweildauer ca. 3-6-8h

rascher Ersatz i.v Volumenmangel

Überladung Kolloide fürt zu Zunahme der Kapillarpermeabilität (cave: ödeme!)

Kreislaufbelastung! Gefahr LÖ, Herzinsuff.

gefahr von Allergien und Gerinnungsstörungen möglich.

1l Blut soll mit 1,4 l Kolloide ersetzt werden.

Verteilung gleichmässig in ICF und ECF.

freies Wasser osmotisch nicht gebunden.

1l verteilt sich 150ml i.v, 300ml interstitiell, 550ml intracellulär

Ausgleich Perspiratio insensibilis (Flüssigkeitsverlust über Haut/Schleimhäute)

i.V Verweildauer 1-2h / keine Kreislaufbelastung

Indikation: Hypoglykämie, Ernährung, Trägerlösung von Medis, Hypernatriämie