Abh

Sorgfältiger gemeinsamer Entscheid betreffend der geeigneten (indizierten) Behandlung entsprechend der formulierten Zielsetzungen.

• Übereinstimmung v. Bedürfnissen und Planung = optimierte Behandlungserfolge
• Kosten vermindern, Ressourcen optimal nutzen
• Wie kann die Selbstheilungstendenz am besten unterstützt werden
• Wie kann die Selbstschädigungstendenz am besten gebremst werden

Um welche Entscheidungen geht es überhaupt?

• Ambulant oder stationär
• Abstinenz VS kontrollierte Abgabe / Substitution
• Pharmakotherapien?
• Psychosoziale Beratung
• Sachhilfe

• Früherfassung / Prävention
• Ambulante Behandlung, Kurzberatung
• Intensive ambulante Behandlung, teilstationäre Behandlung (Tagesklinik)
• Betreutes Wohnen à wenig struktur à Stabilisierung
• Intensive stationäre (Langzeit-)Behandlungen

Behandlungsebene:

• Therapieeinrichtung
• Behandlungsansätze
• MA
• Erfüllung der Qualitätsstandards

KlientInnen-Ebene:

• Gesundheit
• Soziales Netzwerk
• Materielle Sicherheit
  (Wohnen, Einkommen, rechtl. Situation)
• Ausbildung / Leistung
• Kognitionen, Werthaltungen

„Die 5-Säulen der Identität nach Petzold“

Zur Identitätskrise kann es kommen, wenn einer oder mehrere Säulen wegbrechen / sich stark verändern & die anderen Säulen die Identität nicht ausreichend stabilisieren können.

KlientInnen Ebene im Detail:

• Ausmass der Abhängigkeit
• Psychiatrische Diagnose
• Bisheriger Verlauf, Behandlungsversuche
• Soziale Integration (Beziehungen, Vernetzung, Wohnen, Ausbildung, Arbeit, Finanzen, Versicherungen, Recht ect.)
• Veränderungsbereitschaft (Motivationsphase, Widerstände, Rückfallpotenzial?)
• Ressourcen
• Umfeld (Risikomilieu oder soziale Unterstützung?)

Konsumverhalten:

• Veränderung schädlichen Konsums?
• Verhütung negativer Konsumfolgen?
• Kontrollierter statt unkontrollierter Konsum?

Soziale Integration:

• Wieviel und welche berufliche Rehabilitation ist zumutbar?
• Wieviel und welche soziale Anbindung ist möglich / zumutbar?

Lebensqualität:

• Welche Subjektiven Defizite?
• Welche Ziele und positiven Erwartungen an der Behandlung?

Gesundheitsverhalten:

• Welche Defizite?
• Welche Alternativen?

• Gemeinsame Abklärungs- und Indikationskriterien
• Institutionalisierte Regeln für Kooperation und Überweisung
• Gute Kenntnisse der (regionalen) Behandlungsmöglichkeiten / Transparenz
• Haltung: Transparenz, Kontrollierbarkeit, Mitsprache & Evaluation

Matching patients to treatment“ & „Managed Care“: CM legt mit Betroffenen und Involvierten fest, welches Vorgehen sinnvoll ist. Verschiedene Hilfen werden koordiniert, zugeteilt oder verweigert.

SA besonders geeignet, weil:

• Lebensweltorientierung
• Problem und Ressourcenerschliessung
• Interdisziplinarität und Vernetzung
• Modell zum professionellen Handeln

• Berücksichtigung individueller Behandlungsbedürfnisse verbessert Haltequote und Therapieerfolge (Motivation).

• Personen ohne ausgeprägte Abhängigkeitssymptomatik und mit geringen psychosozialen Problemen können ambulant behandelt werden.

• Eine stationäre Behandlung ist angezeigt bei:

1. Erfolglosen ambulanten Behandlungsversuchen
2. Fehlender sozialen Unterstützung
3. Massiver körperlicher, psychiatrischer Komorbidität

Ambulante Behandlungen haben bestimmte Vorteile gegenüber stationären Therapien:

• geringere Kosten, bessere Akzeptanz bei Betroffenen,
• Grössere Flexibilität für das individuelle Regime.

Weitgehend akzeptiert sind folgende Bedingungen:

• Vorliegen einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Störung
• Schwere kognitive Störung, Vorangegangene Therapieabbrüche
• Rückfallgefährdendes Umfeld, Schlechte soziale Integration, Marginalität

Regel: Eine ambulante Behandlung steht dann im Vordergrund, wenn ausreichende persönliche und soziale Ressourcen vorhanden sind und keine medizinischen Komplikationen bestehen, die eine stationäre Behandlung nötig machen.

Hilfe zur Selbsthilfe: Tendenz in der Suchtprävention. Schutzfaktoren mindestens ebenso viel Gewicht beimessen wie Risikofaktoren.  Förderung der Selbstwirksamkeit in der Therapie bringt meistens mehr als überredendes oder zwangsweises Verfügen einer Behandlung. Damit ergibt sich für die Indikationsstellung als zentrale Frage: wie kann im gegebenen Fall die Selbstheilungstendenz am besten unterstützt, wie kann  Selbstschädigungstendenz am besten gebremst werden? 

• Komorbidität: Auftreten von mehr als einer diagnostizierbaren Krankheit bei einer Person
• Doppeldiagnose: gleichzeitiges Auftreten einer Substanzstörung und (mindestens) einer psychischen Störung.
• CMA: Chronisch mehrfach beeinträchtigte Abhängigkeitskranke; umfasst bei der Definition auch die soziale Dimension / Lebenssituation (zBsp. Obdachlos)

• Cannabis: schizophrene Episoden, Psychosen
• Kokain: affektive Störung / ADHS / Depressionen; Koks wirkt wie Ritalin (Selbstmedikation)
• Methadon: Persönlichkeitsstörungen, Depressionen
• Alkohol: spezifische Phobien wie Angststörungen

! Psychische Probleme sind bei Frauen häufiger als bei Männern. Bei Frauen werden öfters Angststörungen und Depressionen diagnostiziert. 

Erklärungen

• Gesundheitsdeterminanten
• Multifaktorielles Ursachenmodell
• Selbstmedikation: Verschiedene Substanzen erleichtern den Alltag (Hemmungen, soziale Kontakte, beruhigend, Selbstwertsteigerung ect.)

• Folgeerkrankung: Psychische Störung als Folge des Substanzgebrauchs
• Selbstmedikation: Substanzgebrauch als Folge einer psychischen Störung
• Erhöhte Vulnerabilität; Wechselwirkung: Gemeinsamer Hintergrund von Substanzgebrauch und psychischer Störung
• Suchtmittel zur Bewältigung von Anspannung, innerer Leere und zwischenmenschlichen Konflikten.
• Suchtmittel schädigt mich – „egal ich habe es nicht anders verdient“ (selbstzerstörerisch)
• Retraumatisierungen als Folge von Suchtmittelkonsum. 

• Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit, Deliquenz
• Lebensunterhalt duch Sozialhilfe / IV
• Oft schlechterer Lebensunterhalt & Gesundheitszustand
• Fehlende Sozialkontakte und Unterstützung

• Integrative Behandlung einer Substanzstörung und psychischen Störung
• Multiprofessionelle Zusammenarbeit
• Case Management und klare Strukturen

Angemessene Bahandlungsziele:

• Akzeptierend statt abstinenzorientiert
• Schadensminderung
• Fokus Steigerung Lebensqualität
• Compliance für Medikation fördern

• Substanzkonsum: Problemlöseversuch in Bezug auf psychische Schwierigkeiten
• Konsumvorfall: Problem, dass es zu lösen gibt
• Verbesserung bei der psychischen Störung bedeutet Reduktion des Suchtverhaltens und umgekehrt.
• Niederschwelliger Zugang zu Angeboten für DD Klienten/Innen
• Abstinenzbereitschaft als Fernziel (akzeptierend)
• Motivations- und Beziehungsarbeit braucht viel Zeit und Raum

Zustand einer Person, die nicht mehr auf eine psychoaktive Substanz verzichten kann. Unter dem klinischen Gesichtspunkt definiert sich die Abhängigkeit durch die Entzugssymptome, die bei Beendigung des Konsums auftreten und psychischer Art (Unbehagen, Ängstlichkeit, depressiver Zustand) oder körperlicher Art (Schmerzen, Krämpfe, Übelkeit und Durchfall) sein können (BAG 2009). 

Substanz, welche die Psyche, insbesondere die Stimmung, das Denken und die Wahrnehmung verändert. Diese Substanzen können eine stimulierende, halluzinogene oder dämpfende Wirkung entfalten.

• Beruhigenden Substanzen (Psycholeptika)
• Stimulierenden Substanzen (Psychoanaleptika)
• Halluzinogenen Substanzen (Psychodysleptika)

Alle diese Substanzen können bei zu hoher Dosierung zum Versagen lebensnotwendiger Funktionen, insbesondere zu Atemstillstand führen.

• Alkohol
• Beruhigungsmittel /Tranquilizer, vor allem Benzodiazepine, «Z-Drogs»
• Alle Opiate und Derivate (Kodein, Morphium, Heroin, synthetische Opiate)
• Gamma-Hydroxybuttersäure GHB («KO-Tropfen») 

Alle diese stimulierenden Substanzen führen bei zu hoher Dosierung zu einer Toxizität, die physisch (beispielsweise Kreislaufstörungen) und psychisch (beispielsweise Erregung, Verfolgungswahn) sein kann

• Koffein, Nikotin
• Amphetamin («Speed»)
• Methamphetamin («Crystal Meth, Meth, Crystal»)
• Ecstasy (Amphetaminderivat) und sein Wirkstoff MDMA

Kokain / Crack (chemisch verändertes Koks) / Freebase (Koksbase – geraucht)

Alle diese halluzinogenen Substanzen verändern die Wahrnehmung und können, je nach Dosis, eine Psychose mit Delirium und Halluzinationen vortäuschen.

• Cannabis
• LSD
• Psilocybin («Psylos»)
• Mescalin

Einstellung des missbräuchlichen und/oder zwanghaften Konsums einer psychoaktiven Substanz. Der Entzug kann abrupt (totale und unverzügliche Abstinenz) oder schrittweise erfolgen: Der Konsum wird allmählich verringert, manchmal mit Hilfe einer Substitutionsbehandlung.

Physische Entzugserscheinungen

Körperliche Reaktionen nach Absetzen der Substanz

• Fieber
• Juckreiz
• Übelkeit
• Schlafstörungen

Psychische Entzugserscheinungen

Craving (Suchtdruck)

Heftiges und unabweisbares Verlangen, das Suchtverhalten auszuführen.

• Angsterscheinung
• Dysphorie

Das Abhängigkeitssyndrom ist eine neurobiologische Störung, die sich nach wiederholter Einnahme psychotroper Substanzen entwickeln kann und durch verschiedene körperliche, verhaltensbezogene (behaviorale) und kognitive Phänomene gekennzeichnet ist

ICD-10

• Starker Konsumwunsch oder – zwang psychotroper Substanzen
• Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge des Konsums 
• Körperliches Entzugssyndrom bei Reduktion oder Beendigung des Konsums, Nachweis durch substanzspezifische Entzugssymptome
• Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzeffekten (Dosissteigerung)
• Einengendes Verhaltensmuster – fortschreitende Vernachlässigung sozialer und beruflicher Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums
• Anhaltender Substanzgebrauch trotz Nachweis eindeutig schädlicher Folgen

Statt von substanzbezogener Störung wird heute die Bezeichnung «Sucht und zugehörige Störungen» verwendet.

Das Hauptmerkmal der Sucht ist ein charakteristisches Muster kognitiver, verhaltensbezogener, und physiologischer Symptome, die anzeigen, dass das Individuum den Substanzgebrauch trotz einschneidender substanzbezogener Probleme fortsetzt.

DSM-IV

1. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche der Verringerung oder der Kontrolle
2. Substanzkonsum häufig in größeren Mengen oder über einen längeren Zeitraum als beabsichtigt
3. Charakteristische Entzugssymptome (typisches Entzugssyndrom oder Konsum mit der Absicht, Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden)
4. Toleranzentwicklung (Verlangen nach Dosissteigerung, deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis)
5. Aufgabe oder Einschränkung wichtiger Aktivitäten (sozial, beruflich und Freizeit)
6. Hoher Zeitaufwand, um psychotrope Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Auswirkungen zu erholen
7. Fortgesetzter Substanzmissbrauch trotz Erkennens anhaltender oder wiederkehrender sozialer, psychischer oder gesundheitlicher Probleme verursacht oder verstärkt durch Substanzkonsum

Bei Auftreten von 2 Merkmalen innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums gilt die Substanzgebrauchsstörung als erfüllt.

• Vorliegen von 2 – 3 Kriterien: mild
• Vorliegen von 4 oder 5 Kriterien: moderat
• Vorliegen > 5 Kriterien: schwer

Verhaltenssüchte lösen im Gehirn ähnliche Prozesse aus wie Substanzsüchte. Insbesondere verstärken sich die natürlichen Belohnungsprozesse im Gehirn – etwa die Ausschüttung von Dopamin –  sowohl bei psychoaktiven Substanzen als auch bei Verhaltensweisen wie Glücksspielsucht.

Verhaltenssüchte zeichnen sich durch bestimmte Muster aus:

• starkes Verlangen oder zwanghafter Druck zu diesem Verhalten
• eingeschränkte Kontrolle bis hin zum Kontrollverlust
• gesteigerte Toleranzentwicklung
• Entzugserscheinungen
• Vernachlässigung der beruflichen, schulischen oder sozialen Verpflichtungen
• Weiterführung des Verhaltens trotz negativer Auswirkungen 

Drogenmissbrauch ist ein Resultat des Zusammenwirkens verschiedener Faktoren in der Person, der Umwelt und der Droge.

• Dem Faktor Person werden sowohl körperliche (genetische) Bedingungen, biologische Prädispositionen als auch Persönlichkeitseigenschaften zugeordnet.
• Unter dem Faktor Umwelt subsummieren sich soziokulturelle Einflüsse wie z.B. das Konsumverhalten, Einstellungen gegenüber Drogenkonsum, soziale Schichtzugehörigkeit, allgemeine Lebensbedingungen, Familienstruktur usw.
• Unter dem Faktor Drogen gruppieren sich spezifische Wirkungen der Droge, die Art und Dauer der Einnahme sowie die Höhe der Dosis.

Das multifaktorielle Ursachenmodell versucht, dem Anspruch einer relativ vollständigen Modellbildung nahezukommen, indem Hypothesen und Befunde aus den vielfältigsten Untersuchungsansätzen und Theorien integriert werden.

• Suchtentstehung und Suchtaufrechterhaltung sind stets multifaktoriell
• Entwicklungen und Verläufe sind stets individuell
• Von dem Konzept einer alles erklärenden Theorie wird abgewichen
• Für die Erklärung einer Suchtentstehung und der Suchtaufrechterhaltung werden verschiedene Theorien herangezogen

• Psychoanalytische Modelle
• Persönlichkeitspsychologie
• Abhängigkeit als genetische Veranlagung
• Neurobiologie
• Entwicklungspsychologische bzw. sozialisationstheoretische Konzept
• Systemtheoretisches Erklärungsmodel
• Soziologische Konzepte
• Risiko- und Schutzfaktoren 
• ARMUT!!!

In der Psychoanalyse spielen zwei theoretische Ansätze eine übergeordnete Rolle:

1. Die triebpsychologische Perspektive (Triebdynamik), die Sucht als Selbstheilungsversuch eines kranken Ichs (Ich-psychologische-Perspektive) darstellt.
   Sucht wird als Ersatzbefriedigung, als Lustgewinn oder als Unlustvermeidung angesehen.

1. Objekt-psychoanalytische Perspektive, bei denen das Suchtmittel einen Ersatz frühkindlicher Objekte bzw. Beziehungen darstellt. Es sind Beziehungsstörungen zwischen dem Selbst und der Umwelt vorhanden.
    

Durch Zufuhr von Rauschmitteln gelingt es der Person, in diese gestörte Informationsverarbeitung einzugreifen und die positiven Teile des Selbst anzuregen. 

Unter Temperamentvariabeln versteht man affektive Unterschiede in der Reaktionsweise auf Anforderungen und Anreize der Umwelt, die wiederum zu 50 Prozent von genetischen Faktoren bestimmt sind.

Als Charaktervariabeln gelten Wertvorstellungen, persönliche Ziele und Gewohnheiten, die Handlungsmöglichkeiten zu bestimmen helfen.
Eigenschaften wie novelty seeking, sensation seeking gelten als Persönlichkeitsvariabeln, die eine Suchtentwicklung begünstigen.