Histo-/Makropathologie ZNS

Ae: Schwere Hypotonie, Schock --> globale Minderperfusion

Morpho: Grenzzoneninfarkte = kleine, multiple streifenförmige oder konfluierende Rindeninfarkte entlang der Grenzzone der Versorgungsgebiete der A. cerebri media und ant. (Mantelkante). Meist symmetrisch bds. 

Stadium 1 (1d):

• Makro: Erweichung (Enzephalomalzie) , unscharfen Rinden-Markgrenze, Ödem
• Mikro: red neurons (eosinophile Degeneration von Neuronen und Kernpyknose), ödematöser Randsaum

Stadium 2 (1-14d)

• Makro: Kolliquationsnekrose, Pseudozystenbildung
• Mikro: Makrophagen (Fettkörnchenzellen, foamy à Aufnahme lipider Debrid aus Nekrose), perifokale Gliose, Gefässproliferation (letztere makroskop. als bräunlich rote Streifen)

Stadium 3 (> 14d)

• Makro: Narbe (v.a. Rinde), Pseudozyste (intrazerebral)
• Mikro: Glianarbe und reaktive Astrozyten

Def: Ischämischer Hirninfarkt auf Grund eines akuten Verschlusses eines Hirngefässes (stroke)

Ae:

• Embolie (Vorhofflimmern, Myokardinfarkt (murale Thromben), artherioskleritische Plaques
• Thrombosen
• Dissektion
• Vaskulitis

Morphologie:

Anämischer Infarkt (Blutversorgung vollständig unterbrochen)

• Makro: Rindi-Markgrenze verwischt, gelber Erweichungs- und Verflüssigungsherd, schlieeslich Gliose (Glianarbe) evtl. Liquorgefüllte Kavität (keine BG-Narbe)
• Mikro: red neurons, ödematöser Randsaum; Kolliquationsnekrose, Makrophagen (foamy), Gefässproliferation, Gliose (= Atrozyten versuchen den Defekt mit Fortsätzen zu überbrücken); Glianarbe oder Pseudozyste

Hämorrhagischer Infarkt (wenn Blutzufuhr nur unvollständig oder zeitweise unterbrochen ist à sekundäre Einblutung)

• Ist bei art. Infarkt nur auf graue Substanz beschränkt
• CAVE Antikoagulantien können bei Hirninfarkten zu schweren sekundären Einblutungen füren
• Makro: Multiple petechiale Einblutungen v.a. bei embolischem Geschehen, Gebiet geschwollen und aufgeweicht, zuerst blaurot, später bräunliche Verfärbung (brauen Enzephalomalzie)
• Mikro: wie anämischer Infarkt aber am Rand der Läsion hämosiderinbeladene Histiocyten (à bräunliche Farbe)

Multiple bilaterale Infarkte in grauer und weisser Substanz als Folge von hypertoniebedingter Arterio- und Arteriolosklerose sowei thrombotischen und embolischen Ereignissen. Hypertensive Massenblutung (intrazerebale Blutung) möglich.

Z.T. auch mit generalisiertem Hirnödem

Sonderform: Status lacunaris:

• Multiple Mikroinfarkte in Stammganglien, Striatum --> wenige Milimmeter grosse Erweichungsherde

Def: Blutansammlung im Epiduralraum ( fiktiver Raum zwischen Dura und Perios (verwachsen miteinander)). Meist durch Ruptur A. meningea media

Ae: meist traumatisch, 90% mit Schädelfraktur verbunden

Pg: meist 12- 24h bis Druck durch einfliessendes Blut zu Ablösung Dura von Periost --> erst dann intrakranielle Druckerhöhung --> mind 24h Überwachung nach SHT

Kl. Akuter Notfall durch massiver intrakranielle Druckerhöhung à Herniation und Einklemmung

Def.: Venöse Blutung in (virtueller) Raum zwischen Dura und Arachnoidea durch Zerreissung von Brückenvenen.

Ae.: meist traumatisch

Kl:

• Akutes SDH: meist traumatisch, im Gegensatz zu EDH kein symptomfreies Intervall
• Chron. SDH: Bagatelletrauma --> Zerreissung Brückenvenen --> erst im Verlauf von Wochen rezidivierende Blutungen aus entstandenen Granulationsgewebe mit signifikantem raumforderendem Effekt

Makro: Hämatom auf Hirnoberfläche, welches sich nicht bis in Sulci ausdehnt

Ae.: 80% Ruptur eines Aneurysma des Cirulus art. Willisi

Pg: Meistens spontane Ruptur --> Subarachnoidale Tamponierung der äusseren Liquorräume --> Liquorzirkulations- und resorptionsstörungen --> intrakranieller Druckanstieg

Allg.

• Diapedeseblutung (aus Kapillaren)
• Rhexisblutung (Riss von Arterien) --> Massenblutung

Pg: Hypertensive Massenblutung (> 50%) bei hypertensiver Arteriosklerose und Hyalinose --> Wandschwäche à evtl. Mikroaneurysmen, Status lacunaris

Meist im Bereich der Basalganglien

Makro: grosse Blutungshöhle umgeben von zerfetzem und ödematösem Gewebe, durch Resorption kommt es zu einer Pseudozyste

Ko: Einblutung ins Ventrikelsystem --> Hämaticephalus internus, Ventrikeltamponade

Andere Ursachen für intrazerebrale Blutungen:

• Kongophile Angiopathie --> erhöhte Gefässfragilität (à M. Alzheimer)
• SHT --> Diapedeseblutung in den Kontusionsherden
• Aneurysmen, Angiome

Def.: Ansammlung eines eitrigen Infiltrats im Subarachnoidalraum

Ae:

• E. coli, beta-hämolysierende Strept. (NG)
• Häm. Infl. (NG)
• Nsseria meningitidis (Kinder und Jugendliche)

Liquor: Zellzahl und Proteine erhöht, Glucose vermindert, trüb bis eitrig

Lokalisation: frontoparietal über Grosshirnhemispähren

Makro: Leptomeningen nicht mehr transparent ev. Eiteransammlung, durch Schwellung wegen Infektion kortikale Windungen nicht mehr zu erkennen (Sulci weniger).

Mikro: Zahlreiche Neuros im Subarachnoidalraum und perivaskulär im Cortex

Ko: adähsive Arachnoiditis, Fibrose der Meningen

DD: Virale Meningitis, Hirnabszess, Subduralempyem

Örtlich begrenzte eitrige Einschmelzung des Hirnparenchyms. Durch Sepsis, Endokarditis

Err: Staph. Aureus, Strept. Pyogenes

Makro: solitäre oder multiple gelbliche Nekroseherde mit zunächst einem hämorrhagischem Randsaum, später Abkapslung. Bei Fortleitung Otitis media typische Lokalisation in Temporallappen, Mastoiditis --> Kleinhirn

Mikro: polymorphkernige Granulozyten und Zelldedritus. Randzone mit Granulationsgewebe mit Makrophagen und starker Kapillarproliferation, dieses fibrosiert zunehmend --> Abszesskapsel. Aussehalb Kapsel Astrogliareaktion ohne entzündl. Infiltrat.

Nachbarschaft fortgeleitete bakt. Entzündung z.B. Sinusitis, Otitis media oder Kiefer.

Verkäsende Granulome im Subarachnoidalraum

Lok: vor allem Cisternen der Hirnbasis

Makro: trübung der Meningen an der Hirnbasis

Mikro: käsige Nekrose, typische granulomatöse Entzündung, charakteristisch: starke BG-Proliferation

Ko:

• Übergreifen der Entzündung auf Gefässe --> obliterative Endarteriitis à Infarkte
• Arachnoidale Fibrose --> Hydrozephalus
• Tuberkulom: intraparenchymatöser kalter Abszess --> feste BG-Kapsel und zentrale verkäsende Nekrose evtl. Verkalkung --> CT und MRT tyische Ringstruktur

Sehr variables Bild

Mikro:

• Mononukleäre Infiltrate
• Gliazell-Reaktion
• Neuronophagie (Phagozytose untergegangener Neurone)

Auch Prionerkrankung, neurodegenrative Erkrankung, Creutzfeldt-Jakob

Pg: infektiöses, resistentes und übertragbares mutiertes Prion-Protein mit lediglich unterschiedlicher (Sekundär- und) Tertiärfaltblattstruktur führt zur Konformationsänderung physiologischer PrP --> intrazelluläre Vakuolisierung und Nueronenuntergang

Makro: atrophie Grosshirnrinde

Mikro: spongiöse Auflockerung der grauen Substanz (diffus oder lokal) durch Ganglienzellverlust und reaktive Astrozytose (Gliose), kein Infiltrat (!)

Schubförmig auftretende, umschriebene Demyelinisierung.

Lok: In allen Abschnitten der weissen Substanz möglich. Bevorzugt in Nachbarschaft zu Ventrikelsystem, häufig auf Rinde-Mark-Grenze

Makro: gräuliche Plaques, multipel in weisser Susbtanz

Mikro:

• Aktive Plaques: Zeichen des Myelinabbaus, lipidgefüllte Makrophagen, perivaskulär betontes lymphplasmozelluläres Infiltrat
• inaktive Plaques: fast kein Myelin mehr, Gliose

Kl: sehr variabel, Optikusneuritis, Hirnnervenausfälle, Ataxie, Spastik, Inkontinenz, sensomotorische Störungen

Liquor: Gammaglobuline erhöht, typischerweise ooligoklonale Banden

v.a. Cortex betreffende neurodegenerative Erkrankung, häufigste Ursache Demenz im Alter

Makro: Atrophie des Kortex --> weite Sulci, schmale Gyri, weite Ventrikel

Mikro: Trias (spez.)

• Zytoskelletveränderungen: flammenartige Filamentbündel, abnormes Tau-Protein, v.a. im Kortex und Hippocampus, Silberfärbung
• Neuritische Plaques: zentraler Amyloidkern (beta-Amyloid) umgebende degenrierende Neuriten und Astrozytenfortsätzen, Diffuse Plaques ohne umgebende Neuriten, v.a. im Kortex und Hippocampus, Silberfärbung
• Kongophile Angiopathie: beta-Amyloid-Ablagerungen in leptomeningealen Gefässen

Granuvakuoläre oder stäbchenförmige Einschlüsse (Hirano-Körper) nicht spez. Aber kommen vor.

Neurodegenerative Erkrankung, nigrostriatale extrapyramidales System

Kl.: Akinesie + mind. 1 aus 3: Rigor (axial und sital), Ruhetremor, posturale Instabilität; sonst Maskengesicht, Kleinschrittiger Gang

Makro: Abblasung und Depigmentierung Substantia Nigra

Mikro: Verlust Neurone Susbtantia Nigra (--> Dopaminmangel), Gliose, Lewy-Körperchen (intrazytoplasmatische eosinophile Einschlüsse (alpha Synuclein), Cortex und Substantia nigra)

Untergang der 2. Und 1. Motoneuron, sporadisch, Pg unbekannt

Kl.: Unspez. Dann --> atrophische Parese, Faszikulationen, bulbäre Symptomatik (Schluck-, Kau-, Kehlkopfmusk. --> Schluck- und dann Sprachstörung) ----> 2.Motoneuron

--> dann spast. Parese, lebhafte Reflexe, Pyramidenbahnzeichen ----> 1. Motoneuron

Makro: Atrophie Vorderhorn RM, Atrophie und Demyelinisierung Tractus Corticospinalis später sogar bis Gyrus prezentrais

Mikro: Neuronenverlust und Gliose Vorderhorn

Eint.:

• Metastasen (häifigste)
• Gliome (2. Häufigste): Astrocytom, Oligodendrogliom, Ependymom, Medulloblastom
• Mesenchymalen Tumore (3. Häufigste): Meningeom

Lok.:

• Erwachsene: supratentoriell --> v.a. Herdsymptome
• Kinder: infratentoriell --> v.a. Störung der Liquorpassage

Kinder: Pilocystische Astrocytom, Medulloblastom, Ependymom

Kinder: Kleinhirn

Erw.: Grosshirn

Grad I Astrocytom, Häufigste Tumor Kinder und Jugendliche, langsam infiltrierend

Lok: Kleinhirn und sonst um Mittellinie des Gehirns (N.opt., Tr.opt., Hypothalamus, med. Temporallappen

Makro: oft Pseudozyste mit randständigem Tumor oder solide umschrieben

Mikro: zellarmer Tumor, faserreiche Astrozyten mit langen Fortsätzen, eosinophile Strukturen in Fortsätzen (= Rosenthal-Fasern), selten Mitosen, keine Nekrosen.

Grad II Atrocytom, Geringe Wachtumstendenz, diffus infiltrierend in benachbarte Strukturen, v.a. Erwachsene

Lok.: Grosshirnhemisphäre

Makro: infiltrativ aber nicht detruierend, Auftreibung benachbarter Strukturen, Grenze zum Hirngewebe unscharf, Schnittfläche homogen, grau oft glasig.

Mikro: geringe Zelldichte, faserreiche Zellen (GFAP-pos.), zahlreiche Mikrozysten

Variante: Gemischtozytische Astrocytom: „gemästete“ Atrocyten mit viel eosinophilem Zytoplasma

Grad III Astrocytom, Entwicklung aus Grad II.

Makro: Wie Grad II --> infiltrativ aber nicht detruierend, Auftreibung benachbarter Strukturen, Grenze zum Hirngewebe unscharf, Schnittfläche homogen, grau oft glasig.

Mikro: zunehmende Hyperzellurarität, starle Polymorphie, hohe Mitoserate, Proliferation/Hyperplasie Kapillarendothelien (--> fragil --> Blutungen)

Grad IV Astrocytom, 40-60 LJ, malignester Tumor des Adulten, invasives Wachstum

Lok.: v.a. Grosshirnhemisphäre, selten multifokal

Makro: buntes Bild --> gelbliche Nekrosen, Blutungen, Zytsne, grau-weisses Tumorgwebe. Wachstum entlang kompakter Faserbündel --> Corpus Callosum --> Befall beider Hemisphären = Schmetterlingsgliom

Mikro: hohe Zelldichte, variable Polymorphie (spindelig, zytoplasmareiche Riesenzellen), hohe Mitoserate. Charakteristisch: flächige oder strichförmige Nekrosen um die sich Tumorzellen (Palisadenstellung der Kerne) radiär anordnen. Ausgeprägte Gefässproliferation.

40-50 LJ, weisse Substanz, langsames Wachstum

Makro: Umschriebener grauer, gelatinöser Tumor, häufig mit Blutungen, Zysten und Verkalkungen

Mikro: zellreich, isomorphe Zellen mit rundem Kern und perinukleär Hellem Zytoplasma --> Bienenwabenmuster oder Spiegel-Ei; kleine Verkalkungen

Embryonaler Tumor des Kleinhirns, 2. Häufigster Tumor des Kindes, hohe Malignität, rasches Wachstum, subarachnoidale und ependymale Ausbreitung im IV Ventrikel

Lok.: v.a. im Kleinhirnwurm, wenn ausserhalb des Kleinhirns --> primitive neuroektodermale Tumor (PNET)

Makro: weich, feinkörnig, grauweiss bis rötliche Masse, meist scharf begrenzt, ependymale/subarachnoidale Ausbreitung möglich

Mikro: Hyperzelluraritär, dicht gelagerte Zellen, häufige Mitosen, small round blue cells (--> kleine cytoplasmareiche Zellen). Rosettenartige Anordung der Zellen (Homer-Wright-Rosetten)

Grundsätzlich benigne, Ependymzellen

Lok: intra- oder periventrikulär, bevorzugt Seitenventrikel oder IV Ventrikel (--> v.a. bei Kindern)

Makro: grob- bis feinknotig, scharf abgegerenzter Tumor, graue Schnittfläche, exophytisches Wachstum

Mikro: zellreich, Bildung von Rosetten und perivaskulären Pseudorosetten.

benigner Tumor des Plexus choroideus

Lok: Kinder-Seitenventrikel, Erwachsene-IV Ventrikel

Makro: exophytisches Wachstum, blumekohlartige papilläre Oberfläche

Mikro: schwierig von Plexu choroideus zu unterscheiden

Benigner Tumor, langsames, verdrängendes Wachstum, von Arachnoidalzellen ausgehend, meist solitär. Frauen>Männer

Speziell: gelegentlich mit Hormonrepzeptoren (Progesteron, Östrogen, Androgene)

Lok: parasagital, falx cerebri, Keilbein, Felsenbein, Olfaktoriusgrube

Makro: kugelig, derb, abgekapselt, oft verkalkt, oft mit Dura verwachsen, Schnittfläche grau.

Mikro: Meningithelialer Typ (häufigste) --> wirbelförmig angeordnete polyginale Zellen, Psammonkörper (verkalktes Hyalin).

Varianten: vollständig (fibroplastischer Typ) oder partiell (Mischtyp) aus fibriblastenartigen Tumorzellen aufgebaut

Häufigster Hirntumor!

Ae:

• Bronchus-Ca
• Mamma-Ca
• Malignes Melanom
• Nierenzell-Ca
• GIT-Ca

Lok: Rinde-Mark-Grenze

Makro: meist gut abgrenzbar, häufig multipel oft zentrale Nekrose

Lymphome: oft Infiltration Hirnparenchym

Leukämie: oft Meningeosis leukämica

Benigner Tumor, ausgehend von Schwann’schen Zellen des peripheren Nervs

Akustikusneurinom: Tinitus, Hörstörungen, GGW-Störungen, Nystagmus

Makro: grauweiss, glasig, evtl, zystisch mit BG-Kapsel

Mikro:

• Antoni A: zelldicht, spindelige Zellen, pallisadeförmige Anordnungen
• Antoni B: zellarm, myxoide, retikuläre Komponente

Eint: kutanes, solitäres, plexiformes Neurofibrom für Phakomatosen s. Skript S166)

Makro: weiss,grauweiss, kugelig

Mikro: Spindelförmige Schwannsche Zellen mit zigarrenförmigen Kernen, wellige Kollagenfaserformationen ev. Mukoide degenrative Veränderungen