08 Psyche
04. und 05. 11
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Lernkarten
Einwilligungsfähigkeit ist…
weder eine allgemeine, noch eine dauerhafte persönliche Eigenschaft
•nur in Bezug auf einen konkreten Sachverhalt feststellbar
•nicht aus Diagnose zu schließen, sondern individuell zu begutachten
•Individueller Nutzen (Eigennutzen):
•Potentieller Nutzen für ProbandIn/PatientIn (Heilung oder Besserung eines krankhaften Zustands oder Verhinderung seines Eintretens bzw. seiner Verschlimmerung)
•Gruppennutzen:
Potentieller Nutzen für die Gruppe, zu die ProbandIn/PatientIn gehört (PatientInnen mit gleicher Erkrankung, AltersgenossInnen, „Dritte Welt“, …)
•Fremdnutzen
•Potentieller Nutzen für andere Erkrankungen bzw. Medizin oder Wissenschaft generell •Therapeutische Forschung vs. nicht-therapeutische (wissenschaftliche) Forschung
•Scharfe Grenzziehung möglich
direkten (potentiellen) individuellen Nutzen
•Forschungsprojekt nicht auch an einwilligungsfähigen Personen durchführbar, •wesentliche Aufschlüsse zur Erkennung, Aufklärung, Vermeidung oder Behandlung einer Krankheit zu erwarten,
•vertretbare Risiken im Verhältnis zum erwarteten Nutzen,
•wirksame Einwilligung des gesetzlichen Vertreters unter Voraussetzung, dass er aus der Kenntnis der vertretenen Person ausreichende Anhaltspunkte hat, um auf ihre Bereitschaft zur Teilnahme an der Untersuchung schließen zu können,
•kein ablehnendes Verhalten des Betroffenen selbst,
•Zustimmung der zuständigen Ethikkommission,
•allenfalls minimale Risiken oder Belästigungen zu erwarten (es sei denn potentieller zukünftiger Nutzen
Verbot oder weitreichende Beschränkung von Forschung ohne Eigennutzen bei nicht-einwilligungsfähigen PatientInnen?
•Proargument: •Rekurs auf „informed consent“, Einwilligung kann bei negativer Kosten-Nutzen-Rechnung nicht durch Stellvertreter gegeben werden •Gegenargument: •Verhinderung des Fortschritts - unethisch! •Zurückbleiben der medizinischen Forschung gerade in dieser Patientengruppe ungerecht
•Starker Paternalismus:
Handlungen gegen den Willen einer zur freien Willensbildung fähigen Person •Verletzung des Autonomie-Prinzips, Nicht-Behandlung des anderen als „moral equal“
•Schwacher Paternalismus:
•Handlungen gegen den Willen einer zur freien Willensbildung nicht oder stark eingeschränkt fähigen Person •Autonomie-Prinzip von eingeschränkter Bedeutung
Definition von Zwang:
Als Zwang(smaßnahme) wird die Beeinflussung der Entscheidungs- und Handlungsfreiheit einer Person bezeichnet
Wie viel Prozent der Depressiven sterben durch Suizid?
Ca. 15%der Menschen mit Depression sterben durch Suizid
wie viele der Depressiven sind in Behandllung?
Nur 50% der depressiven Frauen und nur 27% der depressiven Männer sind in Behandlung
WIe hoch ist die Chance eine Depression zu bekommen als gesunder und als chronisch Kranker?
10, 4 % der Menschen bekommen in ihrem Leben eine Depression, aber Menschen mit chronischen Krankheiten haben eine viel höhere Wahrscheinlichkeit an fepression zu erkranken
Was sind Vorteile von Selbsterfassungsbögen?
Ökonomischer
•Dimensionale Erfassung
•Ermöglicht die Messung von Veränderungen
CAVE: Erlaubt keine kategoriale Diagnosestellung
Symptome von Deprerssion undchronischen Krankheiten
Viele der Symptome von Depression und chronischen Krankheiten stimmen überein
-> CAVE: Schwierigkeit zu erfassen was ist Depression und was ist chronische Krankheit
-> Es gibt extra Skalen die dies differenzieren ( HADS unf DESC)
Trauer:
natürliche, ggf. sogar gesundheitsfördernde Reaktion auf einen Verlust u.a. verbunden mit Trennungsschmerz und Sehnsucht; führt letztlich zu emotionaler und kogn. Akzeptanz und innerer Lösung vom verlorenen Objekt
•Pathologische Trauer:
begleitet von intensiveren Symptomen, deutlich länger anhaltend; im ICD-10 als Anpassungsstörung (F43.2) klassifizierbar
Depressive Störung
:Vorliegen eines depressiven Kernsyndroms, dazu fakultativ einige kognitive oder somatische Symptome
Depression bei chronischen Krankheiten und Non-Compilance?
Bei Depression isst das Risiko für Non-Compilance erhöht
Prävalenz der Depression bei Herzerkrankung
40%
Depression und KHK
Das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen liegt beim Vorliegen einer Depression bei 1.14 bis 4.16.
Depression erhöht die herzerkrankungsbedingte Mortalität um etwa das dreifache Das Vorliegen einer Depression ist mit einem gleich hohen Risiko eines früheren Versterbens assoziiert wie z.B. maligne ventrikuläre Arrhythmien oder verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion
In experimentellen Studien führt Stress zu einer Zunahme ventrikulärer Extrasystolen Der plötzliche Herztod tritt gehäuft morgens und an Montagen auf Witwer haben in den ersten 6 Monaten nach dem Tod ihrer Frau eine deutlich erhöhte Kardiovaskuläre Mortalität
KHK und Antidepressiva
Das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen liegt beim Vorliegen einer Depression bei 1.14 bis 4.16.
Depression erhöht die herzerkrankungsbedingte Mortalität um etwa das dreifache Das Vorliegen einer Depression ist mit einem gleich hohen Risiko eines früheren Versterbens assoziiert wie z.B. maligne ventrikuläre Arrhythmien oder verminderte linksventrikuläre Ejektionsfraktion
In experimentellen Studien führt Stress zu einer Zunahme ventrikulärer Extrasystolen Der plötzliche Herztod tritt gehäuft morgens und an Montagen auf Witwer haben in den ersten 6 Monaten nach dem Tod ihrer Frau eine deutlich erhöhte Kardiovaskuläre Mortalität
Pathogenetischer Zusammenhang zwischen Depression und KHK
Fazit-der pathogenetischeZusammenhang zwischen Depression und Herzerkrankung ist multifaktoriell und bisher nicht gänzlich verstanden-Obwohl Depression ein unabhängiger Risikofaktor für Herzerkrankung ist, konnten entsprechende depressionsspezifische Interventionen bisher keine sicheren direkten Effekte erzielen
KHK und psychische Störungen
Die Risikofaktoren für die KHK sind die gleichen wie die der Panikstörung
Pathologische Befunde bei Depression
•Hyperkortisolismus
•Überangebot an Stereoiden àZ.B. Hypertonus
•Erhöhtes Risiko für metabolisches Syndrom
•Erhöhte periphere Plasmakonzentration an Noradrenalin àbeeinflusst z.B. Herzfrequenz, Gefäßtonus, Thrombozytenaktivierung(Arteriosklerose)
Depression und Serotonin
Depression: veränderte Funktion des Serotonin-Systems.
Merke:Die Ausschüttung von Serotonin aus Thrombozyten hat eine Thrombozytenaggregationund eine Vasokonstriktion der Koronararterien zur Folge
•Mangel an Omega-3-Fettsäuren àreduzierter Schutz vor plötzlichem Herztod
Psychotherapie bei koronarer Herzkrankheit:Besonderheiten
Therapie wird meist nichtvom Patienten aktiv gesucht, sondern vom Behandlungsteam an ihn herangetragen
•Setting: somatische Station, kardiologische Reha
•Zeit: ggf. begrenzt durch Dauer der somatischen Behandlung / Reha
•Körperliche Symptome
•Behandlungsschlüssel in der Reha: ein Therapeut auf >60 Rehabilitanden
•Kaum psychosoziale Versorgung in der Akutphase, ebenso in der chronischen Phase
Veränderungdes “Typ-A-Verhaltens” (Friedman & Rosenman, 1959)
•Wurde als Risiko-und prognostisch ungünstiger Faktor für die KHK diskutiert.
•Charakterisiert durch: •Ungeduld•Ruhelosigkeit•Ehrgeiz•Wettbewerbsstreben•Feindseligkeit•Ärger
-> Reduktion dieser Verhaltensweisen führen zu einem verminderten Rückfallrisiko
Prognostische Relevanz von Typ-A-Verhalten bei bereits manifester KHK konnte nicht gesichert werden
•Typ-A-Verhalten kein unabhängiger Risikofaktor
•Programme bestehend aus edukativen, kognitiven und Entspannungsverfahren inzwischen vielfach Teil der Behandlung in der Reha
•Wirkung ggf. auch über allgemeine Reduktion negativen Affekts, physiologischer Anspannung und gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen
Anmerkungen zu Depression bei anderen körperlichen Erkrankungen
Bei allen Erkrankungen außer KHK ist Depression kein unabhängiger Prädiktor der Krankheitsentstehung!
Krebs: Depression erhöhter Mortalität, z.B. beim
Terminale Niereninsuffizienz Mammakarzinom (kaum Daten zur chronischen NI): 1JahresInzidenz der Depression nach Neuerkrankung 2,5%, Verlauf dann meist stabil Morbus Parkinson : Ausmaß der motorischen Symptome mit Depressionsschwere unkorreliert . Annahme, dass biologische Verbindungen zwischen neurodegenerativen Mechanismen der Grunderkrankung und dem Auftreten der depressiven Störung bestehen
HIV : vermutlich kein Unterschied in der Prävalenz zwischen an AIDS Erkrankten und asymptomatisch Infizierten
Körperliche Erkrankungen als Risikofaktor für Suizid:
Prävalenz körperlicher Erkrankungen bei Suizidenten ca. 35%. Merke: das Vorliegen einer Depression führt aber nicht automatisch zu Suizidgedanken
In aller Kürze:Psychopharmakologische antidepressive Behandlung bei Herzerkrankung
Zusammenfassung von Ergebnissen aus kontrollierten Studien:
•TZA: kritisch!. Z.B: Infarktrisiko gegenüber unbehandelten Patienten um den Faktor 2.2 erhöht (Heßlingeret al., 2002); außerdem gelegentlich diastolischer Blutdruckanstieg
•Benzodiazepine: Häufig zur Anbehandlungverwendet zur Spannungslösung ABER: hohes Abhängigkeitspotential bei längerer Gabe
•Sertralin: weitgehend unbedenklich einzusetzen
•Paroxetin: geringgradigerRückgang der Herzfrequenz
•Fluoxetin: geringgradigerRückgang der Herzfrequenz
•Für alle SSRI gilt
•Teils erhebliches Interaktionspotential mit der internistischen Medikation
•Sturzgefahr kann bei älteren Patienten erhöht sein (orthostatischeHypotension
Zusammenfassung: einige wichtige Aspekte
Depression ist eine häufige, rezidivierende, die Betroffenen und Angehörige stark beeinträchtigende psychische Erkrankung Die Prävalenz ist bei körperlichen Erkrankungen (insbesondere bei chronischen und schweren) deutlich systematisch erhöht Bei der KHK ist Depression ein unabhängiger Prädiktor für die Krankheitsentstehung Generell ist Depression ein prognostisch ungünstiger Faktor Compliance und Adhärenz à negativer Einfluss auf Depressionsspezifische Psychotherapie bei KHK reduziert Depressivität und erhöht Lebensqualität, beeinflusst aber nicht somatische Endpunkte Die Reduktion von Typ deutlich reduzierenAVerhalten kann das Wiederauftreten kardialer Ereignisse Die psychotherapeutische Behandlung von Depression ist leitlinienkonform. Gleichwohl ist das entsprechende Angebot insbesondere in der Akut chronischen Phase suboptimal.und Bei der Pharmakotherapie von Depression sind ggf. Interaktionen mit auf die somatische Erkrankung bezogenen Präparaten zu beachten.
Parasuizid
Intention: Selbstschädigung nicht Selbsttötung Cave: „parasuizidale“ Gedanken bei Kindern: wenig Verständnis für mögliche Finalität eines SV (Paracetamol vs. Hochhaus) jeder 10. Jugendliche mit Suizidversuch wird sich suizidieren Von Jugendlichen, die einen „Parasuizid“ durchgeführt haben, werden sich 4% im weiteren Verlauf das Leben nehmen (= ihr Risiko ist 100fach zur Normalbevölkerung erhöht
Suizidalität
Summe aller Denk- und Verhaltensweisen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Handeln, passives Unterlassen oder durch Handeln-lassen den eigenen Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis einer Handlung in Kaufnehmen
Präsuizidales Syndrom
Zustand von Suizidalität, der einer suizidalen Handlung vorausgehen kann
Kognition und Persönlichkeit von suizidalen Kindern
Geringer Selbstwert + Hoffnungslosigkeit + Gefühl der Zurückweisung
Wie viele der suizidalen Kinder haben eine psychische Erkrankung?
60-90 % aller jugendlichen Suizidenten haben eine psychiatrische Erkrankung • 50-65% haben eine depressive Erkrankung (Teil der Kriterien) • Cave: höchstes Suizidrisiko bei sozialgestörten, depressiven Jugendlichen mit Alkoholabusus • aber auch Psychosen, Narzistische PS, emotional instabile PS
Werther-Effekt
Information darüber, dass Suizid möglich ist (z.B. durch Fernsehfilme), kann ein disponiertes Kind zur Selbsttötung verleiten
DBT-A: Multimodale Behandlung für Jugendliche mit
chronischer Suizidalität –selbstverletzendem Verhalten –beginnender Borderline-Störung –Dialektisch: Balance aus Veränderung und Akzeptanz
Ziel hierarchie
Unten: Lebensqualität
Mitte: In Therapie bleiben
Oben: Überleben
Kontakt von Menschen vor ihrem Suizid
20% der Menschen, die einen Suizid vollziehen, hatten im Monat vor diesem Vollzug Kontakt zu einem Psychiater/Psychologen
45% der Menschen die einen Suizid vollziehen, hatten im Monat vor diesem Vollzug Kontakt zu einem Hausarzt !
