SMPP Sem 2

Reflektion, Streuung, Absorption, Impedanz

Ausbreitungsgeschwindigkeit in den verschiedenen Medien:
c=Wurzel(K/roh) c=Wurzel(E/roh)
c = Ausbreitungsgeschwindigkeit
K = Kompressionsmodul (Flüssigkeit)
E = Elastizitätsmodul (Feststoff)
roh = Dichte

Reflexion:Abhängig von der akkustischen Impedanz, Widerstand einer Materie bei Durchdringen
=> Z = c * roh
Reflexionskoeffizient: R = (Z2-Z1)² / (Z2+Z1)²
=> Je größer der Impedanzunterschied zweier Materien, desto mehr Reflektiert
=> Vgl Gel auf Sonokopf statt Luft
=> R sollte gering bei Körpereintritt sein, aber größer an der Organoberfläche

Absorption: J(x) = J(0)e^(-µx)
x = Schichtdicke
µ = Absorptionskoeffizient
J(0) = Ausgangsintensität
-> Abhängig von Streuung, innerer Reibung, Anregung der Molekülrotation + Schwingungen
-> Nimmt expotential mit Entfernung des Schallkopfes ab
-> µ ~ Frequenz + Gewebe

Streuung: Durch rauhe, nicht senkrechte Oberfläche -> Reflexionsverluste

Brechung: Schräg auftretende Wellen werden nach Brechungsgesetz gebrochen und reflektiert

Beugung: Gradlinige Ausbreitung von Schallwellen im homogenen Medium
=> Hindernis: Schwallwellen werden gebeugt
=> Beugung von Schallwellen an Gewebsinhomogenitäten

Mamma non lactans
-> Gangsystem + rudimentäre Drüsenendstücke
Ein- + Zweischichtiges Gangepithel + Myoepithel
Endstücke Einschichtiges Epithel + Myoepithel, Stammzellen
85% BG + FG, Viele kleine verzweigte Milchgänge

Mamma lactans:
Bildung im 1. Trimester der Schwangerschaft
Östrogen -> Gangsystem
Progesteron -> Endstücke
Prolaktin -> Laktation
-> Verzweigung der ductus lactiferi
Vergrößerung der Lobuli, Bildung weitlumiger tubuloalveolärer Endstücke, gut abgrenzbar + dicht
-> Reduktion des inter- + intralobulären Bindegewebes

Tuboalveoläre Endstücke:
Einschichtes, prismatisches / kubisches Epithel + Myoepithel auf der Basalmembran
-> Korbartiges Umgreifen der sekretorisch aktiven Zellen

Reiz -> Myoepithelzellen -> Milchejektionsreflex

Milch: Isotone, wässrige Lösung, 88% Wasser, 4% Milch-Lipidlösung, 7% Lactose + 1% Proteine
=> 1,5g Proteine, 7g KH + 4,5g Fett auf 100ml Milch

Proteine: Sekretvesikel, Exozytose => Merokrin
Kohlenhydrate: Ekkrin / Merokrin
Lipide: Apokrin: Abschnüren des Apikalen Zellpols
Wasser: Ekkrin
Ionen: Ekkrin / Merokrin
Antikörper: Transzytotisch, Mero/ Ekkrin

Hoch entwickeltes ER + Golgi, Sekretvesikel
Kasein wird exozytotisch sezerniert und bindet Calcium, Phosphat und Citrat

Hyperplase:
 Zunahme der Organgröße durch Zellvermehrung der Parenchymzellen
Genetische Schäden -> Unkontrolliertes Zellwachstum
Hyperplasie grundsätzlich gutartig, aber Karzinomvorstufe, da Anzahl Zellteilung ~ DNA Schäden
Beispiel: Atypische ductale Hyperplasie der TDLE

Metaplasie: Umwandlung eines ausdifferenzierten Gewebes in ein anderes differenziertes Gewebe
Durch Zellschäden und Rekolonialisierung
Bsp: Fibrozystische Mastopathie als apokrine Metaplasie
-> Hormonell bedingte BG-Veränderung im Alter, zystisch erweiterte Milchgänge, Fibroblasten

Dysplasie: Irreversible Fehlbildung eines Gewebes
Zellulär / Histologische Abweichung von der Norm
-> Kernpleomorphie, Mitosen, Polaritätsverlust
Bsp: DCIS: Ductalis Carcinoma in situ
-> Intraductale atypische Zellproliferation
-> Carcinom in situ: Karzinomzellen die Basalmembran noch nicht überschritten haben
-> Kein invasives Wachstum

Meiose I: (Liebe Zelle paar dich doch)
1. Prophase:
Leptotän: DNA Kondensation
Zytotän: Paarung homologer Chromosomen durch synaptoemale Komplexe (Synapse) -> Bilavente
-> Dreischichter Proteinkomplex aus 2 Lateralen Elementen und einem zentralen Element
Pachytäm: Abschluss der Paarung, Bildung Chaismata -> Nicht sichtbare Crossing Overs
Diplotän: Auseinanderweichen der Zentromere, Desynpasis, Chiasmata verbinden Bivalente (Terminalisierung der Chiasmata)
Diakinese: Vervollständigung, Zerfall der Kernmembran, Spindelbildung
2. Metaphase Anordnung der Chromosomenpaare in der Äquatorialebene, beide Chromatide an derselben Faser
3. Anaphase: Trennung der homologen Chromosomenpaare + Verteilung auf Tochterzellen
4. Telophase: Bildung Kernhülle, etc...

-> Interkinese: Interphase ohne S Phase, Proteinbiosynthese

Meiose II:
Prophase: Kondensation
Metaphase: Anordnung der Chromosomen an der Äquatorialebene
Anaphase: Trennung der Chromatiden auf Tochterzellen
Telophase. Zellteilung

Vgl der Anaphasen:
Mitose: Teilung der Chromatide der jeweils homologen Chromosomen:
2n(4n) -> 2n

Meiose I: Verteilung der homologen Chromosomen
2n(4n) -> 1n(2n)

Meiose II: Verteilung der Chromatide auf Gameten
1n(2n) -> 1n(1n)

Totipotente / Omnipotente Stammzellen:
Mögliche Differenzierung in jedes Gewebe inklusive Trophoblasten -> Zygote bis Murola

Pluripotente Stammzellen:
Mogliche Differenzierung in jedes Gewebe außer Trophoblasten
-> Embryonale Stammzellen (Embryoblasten), Primordial Germ Cells, Epoblasten Stammzellen

Induzierte pluripotente Stammzellen:
Differenzierte Zellen, die durch äußere Signale in eine pluipotente Lage versetzt wurden

Multipotente adulte Stammzellen:
Differenzierung Organspezifisch möglich

Prinzip der Stammzellen: Self-Renewal

Ektoderm:
Neuralrohr: ZNS, Neurona + Gliazellen inklusive Retina, Epiphyse + Neurohypophyse
Neuralleiste: PNS, Neurone, Gliazellen und intraneurales NS inkl NNM, Melanozyten, Herzseptum im Ausflusstrakt, Kopfmesenchym (Hirnhäute / Dermis, Knochen im Kopfbereich, Odentoblasten)
Ektodermale Placoderm: Riechepithel, Linsen, Innenohr, Anteile Hirnnervenganglien (Geschmack)
Oberflächenektoderm: Epidermis + Anhangsgebilde: Haare, Nägel, Drüsen, Schleimhaut von Mund, Nase, Nasennebenhöhlen, Gl. Parotis, Enameloblasten, Adenohypophyse

Mesoderm:
Para / Prächordales kraniales Mesoderm: Schädelbasisknochen, Ventromediale Gruppe äußerer Augenmuskulatur
Chorda Dorsalis: Nucleus Pulposus der Zwischenwirbelscheiben
Paraxiales Mesoderm (Somiten)
Schädelbasisknochen, Wirbelsäule, Rippen, Skelettmuskulatur, Dermis des Rückens, Rückenmarkhäute
Intermediäres Mesoderm: Niere, Keimdrüsen, innere Genitalien
Seitenplattenmesoderm: Extremitätsknospen -> BG + Knochen der Extremitäten, Brustbein, Dermis der ventrolateralen Körperwand, BG + gMZ der Eingeweide, Seröse Häute (Perikand, Pleura, Peritoneum), Herz, Blutgefäße, Lymphgefäße, Blutzellen, Milz, Lymphknoten, Nebennierenrinde, Keimdrüsen der inneren Genitalien

Endoderm:
Vorderdarm: Pharynxepithel, Schlundtaschenabkömmlinge, Epithel + Drüsen der Lunge (Trachea -> Alveolen), Epithel und Drüsen des Ösophagus, Magen, kraniales Duodenum, Epithel von Leber, Gallenblase + Pankreas
Mitteldarm: Epithel und Drüsen letztes Drittel Colon Transversum, Colon Descendens, Sigmoideum, Rectum
Sinus Urogenitalis: Epithel von Uretha, Harnblase, Prostata + Vagina

Chromosomal / Monogenetisch
Inttrauterin: Uterusanomalien, Oligoydramnion
Chemisch / Physikalisch: Arzneimittel, Chemikalien, Dorgen, Hyperthermie, ionisierende Strahlung
Mütterliche Erkrankungen: Diabetes, Hypthyriose, Phenylketonurie + Cytomegalie, Lues, Röteln, Toxoplasmose
Unbekannt, Multi-Faktorell, Ecogenetisch

Säugetiere -> Mehr als 200 differenzierte Zelltypen

Zelldifferenzierung: Unterscheidung, Identifizierung, Spezielle Funktion
-> Terminaler, differenzierter Zustand
-> Gradueller Prozess über Generationen -> Enddifferenzierung
-> Spezifische Proteinbiosynthese
-> Ungenutzte Gene abgestellt, nur kleiner Prozentsatz wird exprimiert in allen Zellen (Haushaltsgene)
-> Zellspezifische mRNA Synthese
Bsp: Pankreas Insulin, Leber Albumin
=> Differentielle Genexpression

Regulation: Gen-Transkription, Selektive RNA Prozessierung, Selektive RNA Translation + differentielle Proteinmodifizierung
Einfluss von Wachstumsfaktoren, Nachbarzellen + Determination

Differentielle Gentranskription -> RNA in situ Hybridisierung
-> Funktionsanalyse von Genen in Embryonen

Individualentwicklung: Ontogenese
Zygote -> Geburt
Embryonalentwicklung: Sezialisierung embryoneller Organe + Embryonalhülle + Anlage des Embryos wird gebildet
Embryonalanlage: Etablieren der Körperachsen und Organanlagen
Fetalentwicklung: Differenzierung der Organanlagen morphologisch und zytologisch (Bildung von Gewebe aus differenzierten Zellen) + Größenwachstum

Körpergrundstadium: Phytotypic Stage
Gegen Ende der Embryonalentwicklung, Hohe Ähnlichkeit der Amniota
Ontogene Rehapitulation wichiger Etappen der Phytogenese
-> Hohe Konvergenz der Amniota

Embryonalentwicklung:
Präimplantationsphase:
Oozyte -> Blastozyte nach ca 4,5 t
Zygote -> Morula (3,5t) -> Blastozyste -> Trophoektoderm / Embryoblast
nach 24h -> Hypoblast / Epiblast
nach 24h -> Postimplantationsphase: Ausbildung der Körperachsen (Kranial / Kaudal), Gastrulation, Primitivstreifen -> Mesoderm + Endoderm
Organogenese

(Etablierung der Körperachsen + Organanlagen)

Paradigmenwechsel: (radikale) Änderung des Blickfeldes in der Wissenschaft -> Wandel grundlegender Rahmenbedingungen für wissenschaftliche Theorien

Zellularpathologie (Virchow)
-> Zusammenhang von Krankheit und sozialer Lage
-> Boden, Luft, Ernährung, Wohnung, soziale Sitten, Arbeit, Schule, Ausbildung
Krankheit des Organismus = Fehlende soziale Organisation des Körpers = sociales Elend = Krankheit der Gesellschaft
-> Politik als Medizin im Großen
Zellen als Grundeinheit alles Organischen, Naturgesetzliches Verhalten + Graduelle Abweichung von Krankheit
-> Grundsätzliche neue Anschauung
Zellulär: Biologie, Embryologie, Krankheitstheorie, Klinik, Therapie
Metatheorie: Organismus = demokratisch organisierter Zellstaat
Gesundheit = harmonisches Zusammenwirken der Strukturelemente als organisches Ganzes ~ Umwelt
Ätiologie: Multikausale Schädigung des harmonischen Zusammenwirkens
Krankheit: Lokalisierbarer zellulärer Schaden durch Schädigung von Zellen oder Zellverbänden (Entartung, Reaktion, Strukturfehler)
Modell: Organistisch / Energetisch -> Medizin im Großen

-> Säuglingssterblichkeit, Wohnungsverhältnisse, Alkoholismus, Tuberkulose + Prostitution

Koch: 1882 Isolierung Tuberkulosebazillums
Kochsche Postulate: Nachweis eines Erregers als Ursache einer Krankheit, durch:
1. Anatomische Untersuchung der erkrankten Organe
2. Isolierung + Züchtung der Krankheitskeime in Reinkultur im Labor
3. Neuerzeugung der gleichen Krankehit nach Übertragung der gezüchteten Reinkultur auf gesunden Organismus (Tiermodell) -> Keine Programmatik, sondern Methodik
=> Bakteriologie
-> Andere Einflussfaktoren wengier wichtig, Verspricht Kontrolle über Krankheit
-> Therapeutische Intervention kommt um die Bekämpfung des Erregers nicht herum
=> Redefinition von Krankheit: Erst TB, wenn Nachweis TB Bazillen
-> Therapie konzentriert sich auf Elimination des Erregers
Therapieansätze: 1892 -> 1940: Penicillin
Keine erfolgsversprechenden Therapien in den 1880er Jahren => Durchsetzen des bakteriologischen Paradigmas ohne Wirksamkeitsnachweis
Problematik: Jeder Tuberkulosekranke hat TB Bazillen -> Notwendige Ursache
ABER: Nicht jeder mit TB Bazillen hat Tuberkulose -> Keine hinreichende Ursache
Hinreichend: Disposition, Stress, Immunlage
Bakteriologie: => Keim als notwendige Ursache für eine Krankheit -> Kein Keim, keine Krankheit
Neue Kausalitätsvorstellung
Opertionale Definition: Krankhei als laborexperimentell reproduzierbares Geschehen
=> Neues Krankheitskonzept
Metatheorie: Organismus als sterlies Kulturmedium
Gesundheit: Zustand von Reinheit + Integrität
Ätiologie: Monokausal, Eindringen eines Krankheitskeimes
Krankheit: Speziell durch Erreger hervorgerrufener Prozess
Modell: Notwendig kausaler Krankheitsmechanismus -> Handlungsoption: Elimination des KH-Keimes

Landesärztekammer: Wahrnehmung der beruflichen Interessen der Ärzte, Weiterbildung, Fortbildung, Schlichtung bei Berufsstreitigkeiten, Überwachung der Berufspflicht / Schiedstelle, Prüfung, Ethikkommision, Gesetzmitwirkung
Bundesärztekammer: Koordinierungsfunktion + Anerkennungsfragen, Berufsordnung + Qualitätssicherung

Kassenärztliche Vereinigung: Kassenärztliche Bundesvereinigung aus 17 KÄV, Politische Interessenvertretung auf Bundesebene, Vertretung der Belange der Kassenärzte bei Gesetzgebung, Schließt als Vertragspartner der Sitzenverbände der GKV Verträge über Sozialleistungen ab, Vertretung wirtschaftlichen Interesse der Kassenärzte gegenüber den Krankenkassen
Sicherstellung der ambulanten Versorgung -> Sicherstellungsauftrag
Zulassung der Ärzte als Vertragsarzt, Wirtschaftlichkeit der Versorgung, + Honorarverteilung (nach EBM)
Planung kassenärztlichen Bedarfs: Regionales Verhältnis Patient / Arzt -> Beschränkung der Niederlassungsplätze
(Überversorgung + 10%, Unterversorgung unterschreiten um 25/50%)

GKV: Gesetzliche Krankenversicherung, Spitzenverbände, Honorierung von ambulanten + stationären Leistungen
Deutsche Krankenhausgesellschaft: Verband + Interessenvertretung, Zusammenschluss von Spitzen und Landesverbänden der Krankenhausträger, Zusammenwirken mit staatlichen und sonstigen Institutionen des Gesundheitssystems

Gemeinsamer Bundesausschuss: Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenhäusern + Krankenkassen, Rahmengebung durch Gesetzgeber (Bundesgesundheitsministerium)
Mitglieder durch GKV, Leistungsbringer + Patienten
Aufgaben: Richtlinien des GBA sind verbindlich für GKV, Versicherte, Ärzte + andere Leistungsbringer, Entscheidung zur Versorgung im Rahmen der GKV, entwickelt Kriterien zur Qualitätsbeurteilung von Leistungen im Gesundheitswesen, Kompetenz zum Ausschluss / zur Entscheidung der Leistungen der GKV, Konkretisierung von Leistungsinhalten/-umfängen der Vertragsärzte / Krankenhäuser + Zulassung von neuen Untersuchungs -/ Behandlungsleistungen zur GKV

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Stiftungsrat aus GKV Spitzenverbänden genehmigt Haushalt, benennt Vorstand, Vorstand aus Geschäftsführung, 5 Mitglieder, 4 benannt durch Stifungsrat, 1 durch Bundesministerium für Gesundheit
Vorgabe: Vom Staat unabhängige Einrichtung der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung
-> Recherche, Darstellung und Beurteilung des medizinischen Wissensstandes bei ausgewählten Krankheiten, Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen  von GKV Leistungen, Bewertung evidenzbasierender Leistungen, Emfehlungsabgabe zu Disease Management Programmen, Nutzenbewertung von Arzneimitteln + Bereitstellung von Informationen in Alltagssprache

öffentlicher Gesundheitsdienst:
Bundesinstitute: Bundesinstitut für Arzneimittel (Freigabe / Zulassung), RKI (Epidemiologie, Infektologie, Impfempfehlungen), Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, DIMDI (Codierung) + Paul Ehrlich Institut (Impfzulassung)
Landesebene: Landesgesundheitsämter
Kommunal: Gesundheitsamt

Deutsches Krankenversicherungsmodell:
Finanzierung: Beitrage (+Steuern) [Gesundheitsfond]
-> Versicherungsschutz durch Sozialversicherungen
GKV vs PKV:
GKV: Pflichtversichert, Beitragsbemessungsgrenze bis 49500€/Jahr, Versicherungspflichtgrenze bis 54900€/Jahr
-> Arbeiter/ Angestellte, Landwirte, Arbeitslose, Künstler / Publizisten, Jugendhilfe, Studenten, Auszubildende, Berufspraktikanten + Rentner
Freiwillig versichert auf Wunsch trotz Überschreitung der VPG + Selbstständige
=> 90%
-> Kontrahierungszwang + Diskriminierungsverbot: Vertragsabschlusszwang unabhängig von Alter, Geschlecht, EInkommen + Risiko
-> Solidaritätsprinzip (Einzahlen nach Einkommen, Auszahlung nach Notwendigkeit), Umlageverfahren (Jetzt eingezahlt wird jetzt gebraucht) + Sachleistungsprinzip (Behandlung ohne Bargeld)
Aufgaben der GKV: Gesundheit: Erhalt (Prävention), Wiederherstellung (Kuration / Rehabilitation) + Verbesserung (Förderung)
Leistungen: Gesundheitsförderung: Prophylaxe, Vorsorgeuntersuchungen; Früherkennung: Krebsvorsorge + Leistungen bei Krankheit (Bezahlung des Krankenhauses, Pflege, Medikamente, Ärzte, Rehabilitation, Krankengeld + Transport)
+ Mitwirkungspflicht des Versichterten
Vorteile: Fair, Familienversicherung, stabile Beitragssumme, Umlage / Sachleistungsprinzip
Nachteile: Freifahrer Mentailität, Moral-Hazard, Angebotsinduzierte Nachfrage, Demographischer Wandel

PKV: 10%, Selbstständige, Beamte, Geistliche, Angestellte über VPG
-> Äquivalenzprinzip (Leistung ~ Gegenleistung), Kapitaldeckungsverfahren (Anlage Kapitalstock) + Kostenerstattungsprinzip (Bezahlen, Rechnung, Erstattung)
Stärken: Höherwertigere Behandlung, besserer Service, Direkte 1:1 Leistungsvergütung + Therapiefreiheit
Schwächen: Keine Familienversicherung, Steigende Beiträge im Alter, Zugang nur mit Geld, Überversorgung

Sachleistungsprinzip:
+: Bequem, einfach, "günstiger"
-: Freifahrer Mentalität, Moral Hazard, Beschränkung auf Vertragsärzte, Angebotsinduzierte Nachfrage, Kürzungs-/ Regressgefahr, Mussbrauchgefahr der Chipkarte, Demographischer Wandel

Kostenerstattungsprinzip:
+: Transparenz, Doppeluntersuchung / Doctorshopping wird unterbunden, Erleichterter freier Dienstleistungsverkehr, Leistungsaufklärung, Freie Arztwahl
-: Gefahr Unterlassen notwendiger Behandlungen (Höhere Hürde, Bargeld), Arzt muss Solvenz des Patienten prüfen und trägt Ausfallrisiko, Eventueller Vorschuss hoher Rechnungsbeiträge mit hohem Opportunitätsrisiken + Mehraufwand + "Teurer"

Begriffe schwer zu erfassen
Objektiv: Expertenmeinung, Subjektiv: Laie
-> Definitionsmacht auf Seiten der Experten
-> Krank als Abweichung von Messwerten, Komplex von Symptomen, Einordnung in Denkmodell -> Wissenskonstrukt der Experten
"Sich krank fühlen" der Patienten ~ Schweregrad, Dauer, Anzahl + Persönlichkeit

Objektiv vs Subjektiv:
Befunde vs Wahrnehmung: Normaler Kranke, Normaler Gesunde, Scheinbar Gesunde und psychologisch Kranke

-> Subjektive Gesundheitsdefinition ~ Alter, Geschlecht, Beruf und Lebensstand

WHO: Gesundheit als Zustand völligem körperlichen, geistigen + sozialen Wohlbefindens + nicht nur Freisein von Krankheit und Gebrechen
Freud: Gesundheit als Fähigkeit zu lieben und zu arbeiten

Biomedizinisch:
Grundannahme: Krankheit liegt Veränderung des organischen Substrates zugrunde, durch Gene, Bakterien, Viren, chemikalische + physikalische Einflüsse (Verletzung)
Diagnose: Physikalische und chemische Untersuchungen
Therapie: Pathologische Veränderung rückgängig machen/ aufhalten (Chirurgisch, Medikamentös)
=> Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit

Verhaltensmedizin: Interdisziplinäres Feld, Berücksichtigung des Wissens über Medizin, Psychologie, Soziologie + Biologie
-> Untersuchung, Aufklärung + Behandlung + Rolle individuellen Verhaltens
=> Verhalten ~ Lernprozesse -> pathologisches Verhalten
-> Bestimmte Verhaltensweisen als Ausdruck einer Erkrankung oder Begünstigung einer Erkrankung durch schäädigendes Verhalten
Therapie: Beeinflussung krankheitsrelevanter körperlicher Reaktionsmuster -> Reduzierung gesundheitsschädigendes Verhalten
=> Gesundheit als Folge von Verhalten

Soziologisches Konzept: Soziale Strukturen und Faktoren -> Krankheitsentstehung und Gesundheitsverhalten
=> Erkrankungsrisiken / Häufigkeiten ~ Sozialstatus
=> Gesundheit als Gleichgewicht von Risiko und Schutzfaktoren
bei der bewältigung von inneren und äußeren Anforderungen + Wohlbefinden und Freude
Innere Anforderungen: Physisch + Psychisch
Äußere Anforderungen: Materiell
-> Medizinische Soziologie: Positiver und ganzheitlicher mehrdimensionaler Gesundheitsbegriff: Prozesshaftigkeit, Reaktion auf gesellschaftliche Gegebenheiten, Stadien relativer Gesundheit / Krankheit + objektive / Subjektive Kriterien

Naturheilverfahren:
-> Behandlung + Vorbeugung von Krankheiten unter Einsatz von Heilmitteln, deren Usprung der natürlichen Umwelt entspricht, auf theoretischer Basis traditioneller europäischer Medizin
=> Leben im Einklang mit den natürlichen Bedürfnissen des Menschen begünstigt Gesundheit
-> Naturheilverfahren unterstützen Heilungsprozesse durch Unterstützung der körpereigenen Regulationsfähigkeit
Diagnose auf Basis der konventionellen Medizin unter Berücksichtigung von Konstitutionsmechanismen und Lebensstil
Therapieelemente: Phyto, Ernährungs, Hydro, Bewerungs + Ordnungstherapie
-> Prinzipien: Patientenorientierte Kombination von Therapieoptionen, Aktive Einbeziehung des Patienten + Regulationsprinzip

Chinesische Medizin: 3000 Jahre altes heterogenes Medizinsystem, weiterentwickelt in der Mao Zedong Zeit
-> Entwicklung auf Basis von Naturbeobachtungen und Phylosophischen Grundlagen (Daoismus, Konfuzianismus)
=> Gesundheit durch homogenen Einfluss der Lebensenergie Qi, Krankheit als Dysharmonie der Lebensenergie
Diagnose: Ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung von Konstitutionsmerkmalen, Zungen + Pulsdiagnostik
Therapie: Chinesische Diätetik (Individualisiert), Arzneimitteltherapie (Pflanzlich / tierisch), Akupunktur / Moxibusition, Tui-Na-Massage, Qi Gong, Tai Qi

Biomedizinisch:
+ : Siegeszug Infektionskrankheiten, Erfolg moderne Medizin, Wisschenschaftlich, objektiv, mess- und nachweisbar, Standardisiert, Befund -> Diagnose -> Therapie
- : Sich unwohl fühlen unberücksichtigt, Negativdefinition, Psyche, Problematik funktionelle Erkrankungen ohne nachweisbare organische Ursache, Interpretation menschlicher Körper als Maschine / Betriebsschaden, Problematische Grenzfestlegung krank / gesund, Dichotomisierung als Reduktion, Dominanz pathogenetischer Betrachtungsweise -> Vernachlässigung Salutogenese (Gesundheitsförderung/ -erhalt)

Verhaltensmedizin:
+ : Individuelle Einflussnahme, Breite Sicht, Interdisziplinär, Einfluss Patient, Aktive beeinflussung durch Patient
- : Überbetonung rationaler Elemente des Verhaltens, Auslösen von Schuldgefühlen

Soziologisch:
+ : Positiver und ganzheitlicher Gesundheitsbegriff, Prozesshaftigkeit, Reaktion auf gesellschaftliche Gegebenheiten, Stadium relativer Gesundheit / Krankheit, Objektive + Subjektive Kriterien
- : Schwere Einflussnahme, schwere Quantifizierung

Naturheilverfahren / Chinesische Medizin:
+ : Jahrhunderte Lange Tradition / Erfahrung, hohe Inanspruchnahme, Anwendung auch durch Ärzte
- : Fehlender / unvollständiger Wirksamkeitsnachweis, Fehlende Einbeziehung konvetioneller Ärzte / Betreuung, Unbeachtung der Grenzen, Nebenwirkungen unbekannt / nicht beachtet

Finanzierungsmöglichkeiten: Steuern -> Versicherungsschutz durch Staat -> UK
=> Kostenersparnis, Solidarisch, Wirtschaftssteuern; Zweckungebunden
Privat -> durch private Versicherungen -> US
=> Vergleich Privatversicherungen Deutschland
Beiträge -> Durch Sozialversicherungen -> Deutschland

Pariätische Finanzierung 50% AG, 50% AN
=> Alles außer Unfallversicherung (Alleintragung durch Arbeitgeber)

Krankenversicherung: Gesetzlich 14,6% -> 7,3 / 7,3 + Kassenindividueller Zusatzbeitrag

Arbeitgeber, Beitragszahler + Staat -> Gesundheitsfond (%aler Beitrag + Bundeszuschuss) -> Gesetzlich Krankenkasse (einheitlicher Beitrag + Risikoausgleich) <- Versicherte (Zusatzbeitrag ~ Krankenkasse (~0,9%))

Morbi RSA (Risikostrukturausgleich): Unterschiedliche Verteilung des Geldes auf Krankenkasse ~ Alter, Geschlecht, Krankheit, Einnahmen, Mitversicherte + Rentner des Clientels

+ Solidaritätsprinzip, Umlageverfahren + Sachleistungsprinzip

GKV: 90% der Bevölkerung
-> Arbeitnehmer, Rentner, Arbeitslose
+ Familienversicherung
Beitragsbemessungsgrenze: 49500€/Jahr -> % Verrechnung nur bis 49500, alles darüber un"versteuert"
Versicherungspflichtgrenze: 54900€/ Jahr -> Danach freie Wahl gesetzlich/ Privat
Solidatitätsprinzip: Einkommsabhängiger Beitrag, Leistungen nach Bedarf,
Beitragsfreie Mitversicherung von Nichterwerbstätigen Partnern + Kindern
=> Sozialpolitisch gewollte Umverteilung von reich + arm, gesund + krank, jung + alt, Mann und Frau, Singles + Familien
Umlageverfahren: -> laufende Einnahmen sollen laufende Kosten decken ("Generationsvertrag")
-> Nachhaltige Finanzierung bei konguenten Ein- und Ausszahlungen
Sachleistungsprinzip: Gesundheitsleistung ohne monetäre Vorleistung
-> Freifahrer Mentalität, Moral Hazard + Angebotsinduzierte Nachfrage

PKV: +10%
-> Selbstständige, Arbeitnehmer, Beamte, Pensionäre
Äquivalenzprinzip: Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung,
Prämie ~ Alter, Geschlecht + Risiko / (Vor)erkrankungen, Leistung ~ Einzahlung
Kapitaldeckungsverfahren: Ansparen eines Kapitalstockes, die für Anwendungen aufgelöst werden
Kostenerstattungsprinzip: -> Selbstfinanzierung + Erstattung,
Zugang nur mit Geld, Überversorgung
 

Geschlecht, Alter, Bildung, Einkommen, Wohnort
Vertikale Merkmale: Schicht / Sozialstatus ~ Bildung, Einkommen + Beruflicher Stand
Horizontale Merkmale: Geschlecht, Alter, Migrationshintergrund...

Quantifizierung sozialer Ungleichheit:
Stand: Vorindustrielle Gesellschaft, gesellschaftliche Stellung durch familiäre + soziale Herkunft
Klasse: Frühindustrielle Gesellschaft ( Marx ), Besitz / Nichtbesitz von Produktionsmitteln
Schicht: Übereinanderliegende Randgruppen (Vertikale Strukturierung der Gesellschaft), die sich in ihrer Lebenslage unterscheiden, aufgrund verschiedener Niveaus in Einkommen, Bildung und beruflicher Stellung

Schichteinteilung nach Index von Winkler:
Punktevergabe ~ Einkommen, Bildung + Beruf
Untere Schicht: 3-8 Punkte
Mittlere Schicht: 9-14 Punkte
Obere Schicht: 15-21 Punkte

Kritik: Willkürliche Festlegung der Schichtgrenzen -> Unterschiedliche Ergebnisse (Vergleichbarkeit)
Fokussierung auf Erwerbstätige, Statusinkontinenzen unberücksichtigt, Horizontale Unterschiede + Pluralisierung von Lebenslage, Lebensstilen + sozialem Niveau

Lebenslagenkonzept: (Un)vorteilhafte Lebensbedingungen / Lebenschancen einer bestimmten sozialen Randgruppe
-> Durch Schichtungsressourcen + weitere Faktoren (historisch, politisch, kulturell) entstehen
-> Soziale Lage
=> Berücksichtigung Wohnsituation / -umfeld, Familiensituation + Freizeitmöglichkeiten
+ Horizontale Differenzierung nach Geschlecht, Alter, Migrationshintergrund...

Psychische Erkrankungen: Niedriger Sozialstatus > Hoch, Frau > Mann
-> Belastung, Stress, Biologische Faktoren / Disposition

Niedriger Sozialstatus, deutlich erhöhtes Risiko (x2)
Mann: Herzinfarkt, Schlaganfall, chronische Leberentzündung, Chronische Bronchitis, Osteoporose
Frau: Herzinfarkt, Schlaganfall, chronische Leberentzündung, Angina Pectoris, DM
Erhöht (x1):
Mann: Hypertonie, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, DM, chronische Niereninsuff, Arthritis, Depression
Frau: Hypertonie, Hypercholesterinämie, Chronische Bronchtits, Asthma bronchiale, Arthrose, Osteoporose, Depression

Lebenserwartung ~ Sozialstatus + Geschlecht
Lebenserwartung ~ Wohngegend

Medizin ~ Kultur
Evidenzbasierende Medizin: Diagnose + Therapie auf Verfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit konzentriert
Kulturellbasierende Medizin: Bemühungen, Therapie und Diagnostik auf Kulturabhängigkeiten zu überprüfen und unter Berücksichtigung der Kulturabhängigkeit gesellschafts - und krankheitsbezogenen Verhaltens und Erlebens zu modifizieren

Gesundheits- + Krankheitsverständnis ~ Kultur
=> Krankheitsverständnis, Schmerzausdruck, Therapieerwartung + Subjektive Krankheitstheorie
-> Biologische, sozioökonomische/kulturelle, Migrations- + kulturelle Faktoren
Rassismus + Selektion des Gesundheitssystem

=>
Überproportionale Nutzung von Rettungsstellen, mehr psychiatrische Zwangseinweisungen, Stärkere Inanspruchnahme bei Depression und psychosomatischen Störungen, Unterrepräsentiert in offenen Stationen und teilstationären Bereichen sowie psychiatrische Ambulanzen + weniger Inanspruchnahme von Präventionsangeboten, spätere Inanspruchnahme der Schwangerschaftsvorsorge + kaum Nutzung von Sellbsthilfegruppen
=> ~ Zugänglichkeit + Annehmbarkeit

Erklärungsansätze: Biologisch, Sozioökonomisch/Kulturell, Migrationsfaktoren, Kulturell, Rassismus, Selektive Wirkung des Gesundheitsystems

=> Gesundheitsrisiken: Todesfälle im Zusammenhang mit der Geburt + des ersten Lebensjahres
Tuberkulose + Infektionskrankheiten + einzelne seltene Stoffwechselkrankheiten
Psychosoziale Belastung durch Trennung von der Familie, Fremdenfeindlichkeit, Politische Verfolgung + Folter im Heimatland
Risikogruppen: Kinder / Jugendliche, Alte, Frauen + Illegale Einwanderer
Migration + Psychische Belastung: ~ Schwere / Dauer der Belastung im Verlauf, Charakteristika von Aufnahmegesellschaft und Zuwanderungsgruppe, Lebensbedinungen im Aufnahmeland + personengebundene Merkmale
=> Healthy migrant effect + latina paradox

Latenzmodell / Fetal Origin Hypothese:
Intrauterine Schäden programmieren langfristig Gesundheitsrisiken
= Risiko -> Schädigung über Zeit -> Modifikation -> Krankheit
Beispiel: Geburtsgewicht -> Körpergröße -> Adipositas -> DM + Kardiovaskulär
Soziale Benachteiligung der Eltern -> Ungünstiger Schwangerschaftsverlauf (fötales Programmieren) -> prekäre Bedingungen postnataler Entwicklung des Kindes

Kumulationsmodell: früh erworbene Vulnerabilität erhöht Krankheitsrisiken im Lebenslauf
Soziale Benachteiligung der Eltern -> Vulnerabilität -> Benachteiligung im Lebenslauf (Wohungswahl, Jobwahl, Bildung) -> Krankheitslast

Pfadmodell: Frühe Gefährdungen und Krankheiten beeinflussen sozialen Werdegang negativ

Latenmodell: Soziale Benachteiligung der Eltern -> Intrauterine / Frühkindliche Vulnerabilität -> Defizitäre Erziehung / Ausbildung
Kumulationsmodell: Soziale Benachteiligung der Eltern -> Intrauterine / Frühkindliche Vulnerabilität -> Gesundheitsschädigendes Verhalten in der Adoleszens -> Defizitäre Erziehung / Ausbildung
Pfadmodell: Soziale Benachteiligung der Eltern -> Intrauterine / Frühkindliche Vulnerabilität -> Defizitäre Erziehung / Ausbildung -> Gesundheitsschädigendes Verhalten in der Adoleszenz + soziale Benachteiligung im Erwachsenenalter -> Defizitäre Erziehung / Ausbildung

Wichtigste Einflussfaktoren: Alter, Geschlecht, Sozialstatus, Erwerbsstatus, Stadt-Land-Region, Migrationshintergrund

Soziale Ungleichheit ~ Gesundheit:
Schichtzugehörigkeit ~ Mortalität und Morbidität
Sozialstatus -> Prekäre Arbeit, Atypische Beschäftigung + Rückgang Mittelstand

Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit:
Ungleiche Inanspruchnahme medizinischer Versorgung: Finanziell, Compliance / Symptomaufmerksamkeit, geringe Kenntnisse über das Versorgungssystem -> Keine Beanspruchung von Vorsorge- / Früherkennungsuntersuchungen

Gesundheitsgefährdendes Verhalten: Rauchen, Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung -> Risikofaktoren: Übergewicht, Hypertonie...

Physische und Psychische Arbeitsbelastung (körperlich schwere Arbeit, Lärm, Eintönigkeit, geringe Mitentscheidungsmöglichkeit, größere Bedrohung durch Arbeitslosigkeit + Wohnbedingungen (Größe, Ausstattung, Umweltbelastung / Lärm, Luftverschmutzung...)

Personale und soziale Ressourcenausstattung

Soziale Selektion (Drifthypothese, Krankheit als Ursache sozialer Abstiegsprozesse)

Milleuhypothese: Armut macht krank (Status -> Gesundheitszustand)
Drifttheorie: Krankheit macht arm (Gesundheitszustand -> Status)

Mackenbach:
Sozialstatus (Bildung, Beruf, Einkommen) wirkt sich nicht direkt auf Gesundheit, sondern auf Risikofaktoren (Materiell, Psychosozial + Verhalten) aus, die sich gegenseitig beeinflussen und die Gesundheit beeinflussen, die Risikofaktoren sind spezifisch ungleich verteilt, indirekte und direkte Auswirkungen der Risikofaktoren (direkt oder über andere)

Mielck: Soziale Ungleichheit -> Unterschiede in sozialer Belastung, Unterschiede in Bewältigungsressourcen + Erholungsmöglichkeiten + Unterschiede in der Gesundheitlichen Versorgung -> Unterschiede im Gesundheitsverhalten + Gesundheitliche Ungleichheit -> Soziale Ungleichheit (vgl Schaubild)

Sozialstruktur: Zunahme Prekärer Arbeit + Atypischer Beschäftigung (Teilzeit, Leiharbeit, Befristet, geringfügig)
=> Niedriglohn
-> Deregulierung + Flexibilisierung der Beschäftigten: Lohndumping, Anpassung Arbeitszeiten, Mobilitätsanforderungen, Reduktion Stammpersonal + Ausbau Atypischer Beschäftigung / Outsourcing
Neue Formen der Selbstständigkeit
Relativ geringe Arbeitslosigkeit, aber konstante Zahl Langzeitarbeitsloser
Mindestlohn

Arbeitsunfähigkeitstage: Psychische und Verhaltensstörungen ~ Arbeitslosigkeit
Körperliches und seelisches Wohlbefinden ~ Erwerbstätigkeit
Sozialer Gradient ~ Mortalität (Kardiovasskulär, Pulmonal, Krebs) und Morbidität (Adipositas + Arbeitsunfähigkeit)

Prekäre + Atypische Beschäftigung: Physische und Psychische Arbeitsbelastungen
=> Körperlich schwere Arbeit, Lärm, Eintönigkeit, geringe Möglichkeit des Mitentscheidens, größere Bedrohung durch Arbeitslosigkeit
-> Psychische Verhaltensstörungen, Endokrine-, Ernährungs- + Stoffwechselerkrankungen, Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems, Krankheit des Nervensystems, Krankheit des Kreislaufsystems, Neubildungen, Hautkrankheiten, Verletzungen

Erwerbstätige: Sicherheit, Zeitstruktur, soziale Absicherung, Nützlichkeitsgefühl, positives Selbstbild, Anerkennung / Prestige, Erholung, Sinngebung, Bewältigung alltäglicher Herausforderungen
=> Selbstwert / Selbstbild, soziale Kontakte + Vorsorgeuntersuchungen
=> Arbeitslose: Depression, Angststörung, Suizid, Gesundheitsriskantes Verhalten, Geldmangel

=> Beeinträchtigung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens

Asymmetrie in:
Expertenmacht: Wissensverteilung zwischen Arzt und Patient Richtung Arzt (Experte vs Laie)
Definitionsmacht: durch Diagnosestellung, Krankschreibung
Steuerungsmacht: Gesprächssteuerung (Beginn, Verlauf, Ende), Kontakt, Unterbrechung, Vergünstigung + Information
-> Machtgefälle
-> Arzt Patienten Beziehung -> Therapieerfolg

Paternalistisches Model: Traditionelle Arzt-Patienten Beziehung bis weit in die 80er Jahre weit verbreitet
-> Abhängige passive Rolle des Patienten, Arzt als Experte, Verantwortung liegt allein beim Arzt

Informatives Modell: Entscheidungshoheit beim informierten Patienten, einseitiger Informationsfluss von Arzt zu Patient, Patent überwindet Informationsrückstand, Patient soll befähigt werden, Entscheidungen autonom und allein zu treffen, Entscheidungspräferenzen des Arztes spielen keine Rolle, Verantortung nur auf Seiten des Patienten

Shared Decision Making / Partizipativ:
Arzt-Patient-Interaktion, bei der der Arzt sein medizinisches Fachwissen und der Patient seine individuellen Präferenzen einbringt
Bedingungen: Arut und Patient sind am Entscheidungsprozess beteiligt, Arzt und Patient teilen Informationen miteinander, Entscheidungsfreiheit beider Patienten, Beide Parteien müssen zustimmen
-> Mitteilen, dass Entscheidung ansteht -> Gleichberechtigtkeit der Partner formulieren -> Über Wahlmöglichkeiten informieren -> Vor und Nachteile informieren -> Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen -> Präferenzen ermitteln -> Aushandeln -> Gemeinsame Entscheidung finden -> Vereinbarung der Entscheidung treffen

~ Situation:
Hohe Wichtigkeit, geringe Sicherheit: Patientenentscheidung
Hohe Wichtigkeit, hohe Sicherheit: Potentieller Konflikt
Hohe Sicherheit, niedrige Wichtigkeit: Arztentscheidung
Sonst: Gemeinsam

Urteilsfähigkeit hoch + chronische Krankheit: SDM (DM)
Urteilsfähigkeit hoch + akute Krankheit: SDM eingeschränkt (Cholezystitis)
Urteilsfähigkeit gering und chronische KH: SDM eingeschränkt (Demenz)
Urteilsfähigkeit gering + akut: Arztentscheidung (Polytrauma)

Zusammenfassung:
Paternistisch: Arzt -> Patient, medizinisch, im gesetzlichen Rahmen, Entscheidung + Abwiegen beim Arzt
SDM: Arzt <-> Patient, medizinisch + persönlich, Alles für Entscheidung relevante, Arzt + Patient
Informationsmodell: Arzt -> Patient, medizinisch, Alles für Entscheidung relevante, Patient

Paternistisch:
+: Geringer Zeitaufwand, schnelle Entscheidung, entmündigt Patienten, kaum Therapieprobleme => Notfälle und "faule" Patienten
-: Patient kennt seine eigenen Vorlieben, Lebensumstände + Einstellungen am Besten, Arzt kann individuelle Vor- und Nachteile der Behandlung speziell für den Patienten nicht beurteilen, Patient fühlt sich übergangen -> Kontrollverlust, keine individualisiserten Therapien + Nicht Adherenz

Informativ:
+: Patient hat Entscheidungshoheit, Stärkung der Patientenautonomie, Verstärktes Selbstbewusstsein, Patient ist gut informiert über Krankheit, Verlauf + Therapie
- : Patient ist überfordert, trifft falsche Entscheidungen, Angst vor falscher Entscheidung, Entscheidungsaufschub, Zeitaufwand, gesundheitsschädigende Entscheidung, Arzt gibt Verantwortung ab, Patienten tendieren zu risikoarmen Behandlungen, auch, wenn diese nicht so effektiv sind, ~ Alter, Geschlecht + Bildungsstand,
-> Patient kann nie vollständigen Zusammenhang erfassen + Missverständnisse

SDM:
+: hohe Adherenz, hohes Krankheitsverständnis, höhere wahrgenommene Kontrolle, schnelleres Erreichen des Ausgangszustandes, Selbstbewusstsein / Patientenautonomie, Partizipation des Patienten
- : Zeitaufwand, "Faule Patienten" (Alte, Männer, Kultur) => An Partizipistisches Modell gewöhnt oder Angst vor Verantwortung, Akutsituation, Patient mit eingeschränktem Urteilsvermögen, Unbezahlter Mehraufwand, Fortbildung/ Wissensstände der Ärzte, Sprachbarriere, Gefahr unnötiger Tests, Missverständnisse

SDM vorallem attraktiv für junge Leute + Frauen

Kritik durch Ärzte: Bezahlung, Zeit, Klagen, Wissensstand aktuell halten, Verständnisprobleme der Patienten, unnötige Tests + Behandlungen, Mangel an verlässlichen Informationen für Patienten

Compliance = Therapietreue
-> Einverständnis, Wille, Willfähigkeit, Fügsamkeit
-> Kooperatives Verhalten des Patienten während der Therapie
-> Unidirektional -> Schuld
=> Begriff veraltet, da er suggeriert, dass die Verantwortung bei Nichteinhalten der Therapie allein beim Patienten liegt (Wird tdem noch Synonym mit Adhärenz verwendet)

Adhärenz: Einbeziehung des Patienten in den Entscheidungsprozess der Therapie
-> Geteilte Verantwortung Arzt + Patient
Medikamentenadhärenz: Angemessene, aktive Haltung des Patienten gegenüber therapeutischen Zielen, welche mit medizinischem Fachpersonal festgelegt wurden
Probleme: 50% nehmen Medikamente nicht nach Plan (WHO) -> frühzeitiger Therapieabbruch
Non Adhärenz häufig erst bei gesundheitlichen Problemen bemerkbar

Ursachen:
Krankheitsbezogen: Symptomschwere, Progression, Komorbiditäten (Depression, Sucht [Alkohol, Drogen]), Therapieverfügbarkeit / Wirksamkeit
Therapiebezogen: Komplexität, Dauer, Nebenwirkungen, Anzahl der Behandlungsänderungen
Gesundheitssystem bedingte: Vetrauen (in med. Personal), Kapazitäten, Aufklärung
Sozioökonomisch: Bildungsniveau, finanzielle Situation, Alter, soziales Umfeld
Patientenbezogen: Angst (vor NW), Vergesslichkeit, psychosozialer Stress, Motivation, Wissen über Erkrankung, Vertrauen in Therapie

Wissen / Glaube um Notwendigkeit der Therapie vs. Angst / Sorgen / Bedeutung über Therpaie -> Überzeugung -> Adhärenz
Unabsichtlich: Mangelnde Fähigkeiten, Ressourcen, Tagesablauf, Praktische Probleme
Absichtlich: Motivation, Verständnis, Vorlieben, Psychologische Barrieren

Intelligente Non-Adhärenz: Bei starken Nebenwirkungen, falscher Diagnose und fehlendem Therapieerfolg
 

Adhärenzmessung:
Indirekt. Patiententagebuch, Selbstberichte, Angehörige
Direkt: Kontrolle Rezepteinlösung, Tablettenzählen, elektronischer Verbrauchsmonitor, Messung des Medikamentenspiegels im Blut / Urin, biologische / physikalische Marker

Adhärenzsicherung:
Patientenbezogen: Detaillierte Aufklärung, Schuldung, Beratung, Erinnerungshilfen, digitale / mediale Unterstützung
Kranheitsbezogen: Identifikation + Behandlung von negativ beeinflussten Komorbiditäten
Therapiebezogen: Auswahl adäquater Dareichungsform + Reduktion täglicher Einnahmezeitpunkte, Medikamente mit besserem Nebenwirkungsprofil
Sozioökonomisch: Soziale Unterstützung, Preissenkung / Zuzahlung, Verbesserte Gesundheitsbildung + Vereinfachter Zugang
Gesundheitssystem: Ärztliche Fortbildungen, finanzierte Anreise für Leistungserbringer

Zeitpunkt der Aufklärung (nicht direkt nach Diagnose), Realisitsche Erwartungsziele, Aufteilung auf mehrere Termine, geschultes Personal

Bsp: Verblisterung von Arzneimitteln