Sem 3

AT1 Blocker blockieren direkt den AT 1 Rezeptor und umgehen damit die Wirkung auf den Bradykinin und AT2 Rezeptor
=> hemmt Vasokonstriktion (Sympathicusaktivierung), Natrium und Wasser Retention über Aldosteron)
=> Direkte Blockade des AT1 Rezeptors, Hemmung der über AT 1 vermittelten Angiotensin II Wirkungen = Vasodilatation der Gefäße, Hemmung der Aldosteronbildung in der NNR, Hemmung der ADH Freisetzung in der Neurohypophyse, Hemmung der Hypertrophie von Herzmuskelzellen
Keine Hemmung des Abbaus von Bradykinin, Mittel der 1. Wahl bei ACE Hemmer behandelten Patienten mit Reizhusten
Vermeidung des Angiotensin Escape Phänomens (Bei Dauertherapie mit ACE Hemmer: RAAS unabhängige Steigerung der Aldosteronsekretion, Hypoaldosteronismus induzierte Hyperkalämie / Alternative enzymatische Spaltung von Angiotensin I zu II durch Serinproteasen in den Zellen)
Kontraindikationen: Schwere Leber und Niereninsuffizienz, Hypertrophie Kardiomyopathie, SS und Stillzeit
=> Sartane
Indikation: Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, diabetische Nephorpathie, nach Herzinfarkt
zB Losartan

AT2 Rezeptor als vielversprechende Targets
AT2 Rezeptor als guter Rezeptor der AT 1 Wirkung entgegenwirkt
In Vitro: Vasodilatation, Verbesserte Gefäßelastizität
In vivo: Keine Auswirkung aus Blutdruck (Überwiegend AT1 Wirkung), Direkte Myokardwirkung: Hypertrophie nimmt ab, durch antiinflammatorische und antiapoptotische Mechanismen (zB NFkB Inhibition)

Beta Blocker: Verhindern das binden von Noradrenalin und Adrenalin va an beta 1 Rezeptoren
Funktionen beta Rezeptoren
beta 1 Rezeptoren: Steigern Herzkraft und Herzfrequenz, steigen Reninsekretion
Beta 2 Rezeptoren: Relaxation glatter Muskelzellen, Bronchodilatation, Relaxation glatter Gefäßmuskelzellen, Darmmotilität sinkt, Glycogenolyse steigt
beta 3 Rezeptoren: Lipolyse, Thermogenese
Beta Blocker: Vermindern der sympathikoadrenergen Stimulation des Herzens, Herzfrequenz und Schlagkraft sinken
Verminderung der adrenergen Wirkung auf die Niere => Reninausschüttung sinkt
Reduzierte Katecholaminfreisetzung, Umkehr der Downregulation der beta Rezeptoren, bessere O2 Versorgung des Herzens, verringerte Auswurfleistung zu Beginn (negativ inotrop) => Ökonomisiserung nach ca 3 Monaten

Herzinsuffizienz -> Sympathicusaktivierung / Stimulation der beta Rezeptoren (Inhibition durch beta Blocker) => Downregulation der beta Rezeptoren
=> Beta Rezeptoren kehren die Downregulation der beta Rezeptoren um
=> Beta Blocker immer ein- und ausschleichen (bei HI am Anfang nur 10% der Zieldosierung, alle 14t Steigerung)
KI: Asthma Bronchiale, Hypotonie, Bradykarde Herzrhythmusstörung, DM
Nebenwirkungen: Hypotone Kreislaufstörung, Zunahme des Atemwegswiderstandes, periphere Durchblutungsstörung
beta Blocker = Arzneistoffe, indiziert bei HI: Metoprolol (beta 1), Bisoprolol (beta 1)
evtl Carvedilol (+ alpha 1 Antagonist) + Nebivolol (+ NO Freisetzung, umstrittene Wirkung)

Selektivität ist dosisabhängig!!!

Diuretika: Steigerung der renalen NaCl und H2O Ausscheidung
Verbesserung der Stauungssymptomatik, Erniedrigung der Drücke im Herzen und im kleinen Kreislauf (Vorlastsenkung), Abnahme des peripheren Widerstandes (Nachlastsenkung), Belastungstoleranz steigt

Angriffspunkte am Nierentubulus
Carboanhydrasehemmstoffe, Schleifendiuretika, Thiazide, Kaliumretinierende Diuretika, Cortex Medulla ?

Schleifendiuretika: Hemmung des Natrium Kalium Chlorid Carriers => Furosemid, Torasemid, Piretanid
Thiazide: Hemmung des Natrium Chlorid Cotransporters -> Hydrochlorothiazid
Kaliumsparende Diuretika: Blockade der Natriumkanäle im distalen Tubulus / im Sammelrohr => Triamtere, Amilorid
Aldosteronantagonisten: Blockade des Aldosteronrezeptors im spätdistalen Tubulus / Sammelrohr => Spironolacton, Eplerenon

Aldosteronantagonisten:
Blockade des Aldosteron Rezeptors im spätdistalen Tubulus / Sammelrohr
=> Rezeptor bleibt inaktiv / im Zytoplasma, keine Synthese von Aldosteron induzierten Proteinen (Natriumkanäke, Natrium Kalium ATPase), Anzahl an Natriumkanäle (eNaC) und Natrium Kalium ATPase sinkt, Natriumausscheidung steigt, Kaliumausscheidung sinkt
=> Spironolacton + aktiver Metabolit Canrenon Eplerenon
Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, antiandrogene Wirkung (bei Männern Gynäkomastie und Potenzstörung, bei Frauen Amenorrhö)
=> Kaliumspeigel regelmäßig kontrollieren

Herzwirksame Glykoside
Hemmung der Natrium Kalium ATPase => Natrium steigt intrazellulär, Kalium sinkt intrazellulär => Natrium Calcium Austauscher arbeitet schlechter => Positiv Inotrope wirkung
Kaliumgradient sinkt, Membranpotential steigt schlechter => Negativ dromotrop, negativ chronotrop
Indirekte Wirkung durch Erhöhung des Parasympathicus (Erregung des Nervus Vagus im ZNS => Herzfrequenz sinkt)
HWG: Heutzutage nicht mehr Mittel der 1. Wahl (DIG Studie) => Sterblichkeit unverändert, allerdings Hospitalisierung und Belastbarkeit verbessert
Enge therapeutische Breite, nur in Kombi eingesetzt
Bei AS die Kaliumspiegel erhöhen: Wirkung reduziert, Kaliumsparende Diuretika, Colestyramin
Bei AS die Kaliumspiegel herabsetzen: Verbesserte Wirkung (übrige Diuretika, Laxantien)
Nebenwirkungen: Ventrikuläre Extrasystolen ev Kammertachykardie (wegen heterotroper Erregungsbildung), Farbsehstörung, Benommenheit 

Skelettmuskulatur: Vielkernige Zellen (Synzytium) => Viele Hunderte bis Tausende Zellkerne, Randständig, länglich, abgeflacht,

Quergestreift, wenige mm bis 10cm lang, 40-100µm DM

Herzmuskulatur: iA einkernige Zelle, eine bis zwei Zellkerne, zentral in fibrillenfreiem Hof,, plump, rund-oval, quergestreift, 50-100µm, 10-20µm

Glatte Muskelzelle: Einkernige Zelle, ein Zellkern, Zentral, länglich zigarrenförmig
Keine Fibrillen, komplizierte Anordnung der Myofilamente, 20-200µm im graviden Uterus bis 800µm, 3-10µm DM

Membransysteme:
Skelettmuskel: Von Basallamina umgeben, Zellmembran bildet lange enge T Tubuli (Verlaufen an der Grenze zwischen A und I Bande), Triaden: Je 2 terminale glatte ER Zisterinen (Calciumspeicher) grenzen an den T Tubulus

Herzmuskelzelle: Von Basallamina umgeben, die auch die relativ weiten T Tubuli (verlaufen in Höhe der Z Scheibe) auskleidet, Dyaden: Eine terminale glatte ER Zisterne (Calciumspeicher) grenzt an T Tubulus, Einzelzellen über Glanzstreifen mechanisch verbunden (Desmosomen, Fasciae adhaerentes) und elektrisch gekoppelt (Nexus)

Glatte Muskelzelle: Von Basallamina umgeben, Zellmembran bildet rundlichen Kaveolen, deren Membran Calciumpumpen enthält und die locker mit kurzen glatten ER Zisternen (Calciumspeicher) verbunden sind

Herzmuskelzelle: Endomysium, Kardiomyozyten, Zellkerne
Verzweigte Einzelzellen (Kardiomyozyten), etwa 100µm lang und 10-20µm breit, Zentraler Zellkern, Basallamina,
Gapjunctions = Funktionelles Synzytium
Glanzsstreifen: Haft und Kommunikationsstellen zwischen Zellen
Glanzsstreifen im histologischen Präparat dunkel! Proteinreich => HE Färbung dunkel!

Reizleitungszellen: Befinden sich eher im Endomysium, sehen aus wie pinke Wolken, befinden sich evtl in der Nähe von Nervenzellen
=> Renate Lüllmann Rauch nachschlagen!

Reizleitungssystem:
Sinusknoten: Sinusknoten -> AV Knoten -> Purkinjefasern -> Kammermyokard

Ventrikellumen, Endokard, Purkinjefasern (Rosa Wolken) Nexus, Arbeitsmyokard

Siehe Präsentation

Basallamina
Myofibrille, Durchmesser ca 1µm
Reihe mit Mitochondrien
Dyaden zwischen den Mitochondrien
Z Scheibe, M Linie, H Bande
I vs A Bande (I Hell, A Dunkel)
=> Sarkomer
Actin und Myosin II

Triade / Dyade: T Tubulus, Sarkoplasmatisches Retikulum

Elektronenmikroskop Längsschnitt:
Dunkle Streifen: Z Streifen
Helle Zone: I Bande
Dunkle Zone: A Bande
H Bande: Helle Zone in der A Bande

Querschnitt: Viele Mitochondrien
Glykogen, Kapillaren
A Bande: Aktin und Myosinfilamente
I Bande: Nur AKtin
H Bande: Nur Myosin

Kontraktion: A Banden bleiben gleich, I Banden werden schmaler, H Banden werden schmaler

Myofibrillen
Actin: Dünn, fein
Myosin: Dicker
6 Aktinfilamente um 1 Myosinfilament herum => Hexamere Anordnung der Filamente
Basallamina, SR

Z Scheibe: Dunkle Ansammliung von Proteinen
Glykogen: Schwarze Punkte?

Reizleitungssystem, EM: Heller

Perikard: Aus Mesothel gebildete Verschiebeschicht, die das Herz mit zwei Gewebelagen umhüllt

Zwei Teile:
Pericardium fibrosum: Äußere Perikardschicht aus straffem BG, an der Basalseite mit dem Diaphragma verwachsen und adhäriert am Mediastinum
Pericardium Serosum: 2 Laminae
Lamina parietalis pericardii, mit Paricardium fibrosum verwachsen + Lamina Visceralis Pericardii = Epikard, dem Herz aufliegend

Spaltraum zwischen den Blättern: Cavitas Pericardii, mit etwa 10-12ml Liquor Pericardii durch Epikard sezerniert
=> Minimierung Reibung zwischen den Blättern

Umschlagfalten an den großen Gefäßen, umhüllen proximale Gefäßanteile
Zwischen Umschlagstellen: Am Crux Cordis mehrere Recessus und Sinus

Sinus Transversus Pericardii: Trennt abgehende von zuführenden Gefäßen
Sinus Obliquus Pericardii: Zwischen zum Herzen führenden Venae Pulmonales

Innerviert durch Rami Pericardi des Nervus Vagus und Phrenicus

Histologisch: Grobe Bindegewebsfaserzüge, dreischichtig
Von Serosa bedeckt, sezerniert durch kubische / platte Epithelzellen

Perikard => Verschiebeschicht, umhüllt Herz schützend + ermöglicht die Ausdehnung und Kontraktion des Myokards

Endokard: Dünne Gewebsschicht, die als glatte Innenhaut die gesamte innere Oberfläche des Herzens bedeckt

Endothek: Aus einischtigen Plattenepithel mit Basallamina, ähnlich den der Arterien mit reichlich Weibel Palade Körperchen, Aktinfilament Stressfasern (Als Schutz vor Ablösung) und große Mengen von Intermediärfilamenten (Vimentin)
Lockeres Bindegewebe mit zarten Kollagenfasern, spärlichen elastischen Fasern und einzelnen Fibroblasten (Stratum Subendotheliale)
Kollagenfaserreiches BG mit reichlich elastischen Fasern und gMZ bestimmt Aufbau Str Myoelasticum
=> Lamina Elastica Interna, Muscularis, Fibroelastica Externa
Zwischen Endokard und Myokard liegt eine Schicht lockeres BG (Tela Subendokardialis) mit Blut- und Lymphgefäßen, nicht myeliniserten Nervenfasern (va Parasympatisch) und Erregungsleitugnssystem, wie zB Purkinjefasern
Schichtdicke ~ Herzabschnitte, Vorhöfe 200-500µm, Ventrikel 15-100µm, Endokard im linken Herzen dicker ~ funktionelle Beanspruchung
=> Bildung der Herzklappen durch Endokardduplikaturen am Herzskelett aufgehangen
Spiegelglatte Oberfläche => Verbesster Intrakardiale Hämodynamik, Verhindert Thrombenbildung im Bereich der Herzwand und Herzklappen
Strata des Endokards => Verschiebeschicht während der Herzmuskelkontraktion (Systole)
Diastole: Elastische Fasern und Muskelzellen wirken Überdehnung entgegen

Myokard: Zwischen Endokard und Epikard, Umfasst auch Papillarmuskeln und Trabekel des Herzlumens
=> Arbeitsmyokard, Erregungsleitungssystem / Vorhöfe, Herzkammern
Histologisch: Quer gestreift, Zwischenstellung gMZ und Skelettmuskel, ein / zweikernig => Kardiomyozyt => Funktionelles Synzytium, zentrale Lage
Verzweigt, geflechtartig, Verbindung durch Glanzsstreifen => Gap Junctions, Erregungsausbreitung zwischen den Herzmuskelzellen + Desmosomen / Adherenzjunctions => Stabilisierung des Zellverbands + Kraftübertragung
Regelmäßiger Aufbau, Terminalzisternen des SR und T Tubuli der Zellmembran, Dyaden (Eine Terminalzysterne und ein T Tubulus)

Epikard: Äußerste Herzschicht, identisch mit viszeralem Blatt des Peikards (Lamina Viszeralis)
Histologie: Mit Myokard verwachsen, einschichtiges Mesothel und darunter liegende schmale subseröse Stromaschicht aus BG
Epikardiales Fettgewebe => Ausgelich Inkongruenzen der Herzoberfläche und Einlagerung der größeren Koronargefäße
Sezerniert Liquor Pericardii => Spaltraum zwischen Epikard und Lamina Parietalis => Reduktion Reibung zwischen den beiden Blättern

Vena Cava -> Atrium Dexter ->Tricuspidalklappe (Segelklappe) -> Ventriculus Dexter -> Pulmonalarterien + Pulmonalklappe (Taschenklappe) -> Lungenvenen -> Atrium Sinistra -> Mitralklappe (Segelklappe) -> Ventrikulus Sinistra -> Aorta + Aortenklappe (Taschenklappe)

Ventilebene: Klappenebene des Herzens => Herzskelett
Bindegewebig vesteifte Platte,
Perikarde Fixierung der Herzspitze am Diaphragma => Verschiebung der Ventilebene ~ Kontraktionszustand => Hämodynamik
Auswurfphase: Verkürzung Ventrikelmyokard in der Systole: Wanderung der Ventilebene in Richtung Herzspitze -> Erweiterung der Vorhöfe -> Unterdruck -> Einstrom Blut aus venösem System
Füllungsphase: Diastole: Längenzunahme des Kammermyokard in Richtung Herzbasis gegen inkompressible Blutsäule der Vorhöfe, Gemeinsam mit Vorhofkontraktion und druckabhängige Öffnung der Atrioventrikularklappen => Rasche Ventrikelfüllung

AV Klappen: Segelklappen
Trikuspidal 3, Mitral 2, dünne Endothelbedeckte Gewebsmembranen + Sehnenfäden der freien Ränder (Chordae Tendineae) über Papillarmuskeln an der Herzinnenwand befestigt
4 Gewebsschichten: Lamina Atrialis, Herzatrium zugewandt, Endothelzellen (Fortsetzung Endokard), Darutner dünne Schicht Kollagenfasern und gMZ
Lamina Spongiosa: Lockeres BG mit Kollagenfasern, Fibroblasten, elastische Fasern und spezielle Histiozyten (Antischkow Zellen), Grundsubstanz Proteoglykane
Lamina Fibrosa: BG Schicht: Dichtes BG, Das sich an der Basis der Segelklappen in die Anuli Fibrosi / Herzskelett fortsetzt, Freie Klappenränder => Verbindung zum Fasergerüst der Chordae tendineae
Lamina Ventrikularis: Gleicht der Lamina Atrialis aus Endothelzellen und BG, jedoch keine gMZ

Valva Atrioventrikularis Sinistra: Cuspis Anterior und Posterior
Valva AV Dextra: Cuspis Anterior, Posterior und Septalis

Taschenklappen: Valva Trunci Pulmonalis: Valvula Semilunaris Anterior, Sinistra, Dextra
Valva Aortae: Valvula Semilunaris Dextra, Sinistra und Posterior

Atrium: Vor den Segelklappen, kleine Herzhöhlen
Herzohren

Rechter Vorhof: Muskelwanddicke ca 3mm, zwei Abschnitte
Unebene, raue Oberfläche durch Musculi Pectinati => Großteil der Wand
Glattwandige Oberfläche des Sinus Venarum Cavarum => Stromfläche des venösen Blutes
Begrenzung durch Crista Terminalis
Septum Atrioventrikulare: Teil der Klappe, Angrenzen VH an Kammer
Ostium Sinus Coronarii: Einmündungsöffnung des Sinus Coronarius => Unmittelbar in die Valvula sinus Coronarii
Fossa Ovalis: Derivat des Foramen Ovale durch Wulst (Limbus fossae ovalis) umfasst
Valvula Venae Cavae inferiores: Erhebung, die kaudal den Limbus fossae ovalis fortführt, Distal Valvula in die Todaro Sehne
Sinusknoten: Nahe dem ostium Venae Cavae Superioris am Sulcus Terminalis, übergeordnetes Zentrum der Herzerregungsleitung
AV Knoten: Am Koch Dreieck

Linker Vorhof: Linkes Herzohr, Wanddicke 3-4mm, Großteil der Oberfläche des linken Atriums ist glatt
Innenfläche Auricula Sinistra zerklüftet
Septum Interatriale wird von Fossa Ovalis von der Valvula Foraminis Ovalis aus dem Septum Primum Atriorum, welches sich postnatal über das Formaen ovale legt

Rechter Ventrikel: Vorderwand: Fascien Sternocostalis Cordis
Rückwand: Fascies Diaphragmatica Cordis
Medial: Kammerseptum
Basis der Pyramide: Trikuspidalklappe und Pulmonalklappe, dazwischen: Crista Supraventrikularis
Innenseite der Kammer: Netzartig  verflochtene Muskelbalken (Trabeculae Carnae) + Ventrikellumen hineinragende Papillarmuskeln der Klappensegel

Linker Herzventrikel: Herzhöhle mit stärkster Muskelschicht, bildet Herzspitze
Basis: Mitralklappe und Aortenklappe
Binnenrelief ähnlich dem rechten Ventrikel

Truncus Pulmonalis: Beginnt unmittelbar hinter dem glattwandigen Ausflussbereich der rechten Herzkammer, dem Conus Arteriosus, ca 5cm lang, 3cm Durchmesser

Lumen: Pulmonalklappe
Zieht schräg nach Dorsal, links an der Aorta Ascendens vorbei, verbunden durch Lig Arteriosum
Teilt sich an der Difurcatio Trunci Pulmonalis in A Pulmonalis Dextra und Sinistra

Aorta: Zentrales Gefäß des Körperkreislaufs vom linken Herzen durch Aortenklappe getrennt, Bogenförmiger Verlauf über die Trachea und verlagert die Richtung nach dorsal und kaudal
Thorax: Koronararterien, Truncus Brahiocephalicus, Arteria Carotis Communis Sinistra, Arteria Subclavia sinistra und Intercostalarterien
Aorta Ascendens: Aufsteigender Teil der Aorta, Abgang Koronararterien im Bulbus Aortae
Arcus Aortae: Aortenbogen
Aorta Descendens: Rihtung Becken absteigender Teil:
Pars Thoracica: Bis Durchtritt Diaphragma, Pars Abdominalis: Suprarenal und Infrarenal (Oberhalb / Unterhalb Abgang Nierenartiere)
Bifurcatio Aortae: Aufteilung der Aorta in beide Beckenarterien (Arteriae iliavae Communes)

Vena Cava
Inferior: Großlumige Körpervene, Kaudal kommend => Rechter Vorhof
Zusammenfluss rechter und Linker V Iliaca Communis am 4/5. LWK => Retroperitoneal => WS nach kranial, durchstößt Zwerchfell im Foramen Venae Cavae, Eintritt in die Brusthöhle, im Mediastinum entlang der medialen Seite der rechten Pleurahöhle zum Herzen
Vorm Eintritt in den Herzbeutel Anastomisierung mit Vena Azygos, mündet übergangslos in den Sinus Venarum Cavarum

Superior: Kurze, großlumige VCS entsteht durch Zusammenfluss der rechten und linken V Brachiocephalica in Höhe der ersten Rippe => Mediastinum, mediale Seite der rechten Pleurahöhle nach kaudal, Vor Eintritt Herzbeutel nimmt sie V Azygos auf, keine Venenklappen, mündet übergangslos in den Sinus Venarum Cavarum

Vena Pulmonalis: 4, getrennt in den linken Vorhof
Venae pulmonales Dextrae superior + inferor
V P Sinistra S + I

Beginnen im Kapillarnetz um die Lungenalveolen und formieren sich im Lungengewebe zu größeren Gefäßen -> Hauptgefäß für jeden Lungenlappen (3 rechts, 2 links), Hauptgefäße des mittleren und oberen Lappens der rechten Lunge => idR zu einer Vene
Jede Lunge entsendet zwei Gefäße, die das Perikard durchstoßen und in den oberen, hinteren Teil des linken Vorhofs
Ab und an münden die drei Venen der rechten Seite auch separat in den linken Vorhof
idR keine Venenklappen

Herz: Sammeln des Blutes aus dem Körperkreislauf, durch die Lunge (Stoffaustausch) -> Körperkreislauf, Versorgung der organe

Herz aus zwei Vorhöfen und Kammern
Gerichteter Blutstrom durch Ventilwirkung der Herzklappen zwischen Vorhöfe und Kammern sowie zwischen den Kammern und der A Pulmonalis und der Aorta gewährleistet

Effektive rhythmische Kontraktion und Erschlaffung der Kammern erfordert simultane Depolarisation und Repolarisation des Membranpotentials aller Herzmuskelzellen
Generierung dieser elektrischen Erregung erfolgt autonom im Sinusknoten im Bereich des rechten Vorhofs
Die elektrische Erregung breitet sich zunächst über das Myokard beider Vorhöfe aus, eine direkte Ausbreitung auf Ventrikel nicht möglich, da das Bindegewebe zwischen VH und Ventrikel als Isolierschicht wirkt

Spezifisches Leitungssystem bestehend aus AV Knoten, Hisbündel, Tawaraschenkel und Purkinjefasern => Erregung ins Herzseptum und Venrikelspitze
AV Knoten: Verzögerung der Überleitung
Herzmuskelgewebe Erregung Herzspitze -> Basis
Erregungsrückbildung durch Repolarisation der Zellen von der Basis zur Herzspitze => EKG

AP: ca 300ms, Kalziumeinstrom => Kalziumfreisetzung aus dem SR, Bindung an Troponin C auf den Aktinfilamenten => Interaktion Aktin und Myosinfilamente => Kontraktion Herzmuskel
=> Elektromechanische Kopplung

Isovolumetrische Kontraktion (Anspannungsphase) mit raschem Druckanstieg in den Ventrikeln => Ventrikel werden in Schwingungen versetzt => 1. Herzton
Übersteigen des Aorten / Pulmonaldrucks und passive Öffnung der entsprechenden Klappen => Auswurf Schlagvolumen (Auswurf / Ejektionsphase) in die Herznahen Arterien, V Ventrikel sinkt, Infuktion Pulswelle in den herznahen Arterien, die sich im gesamten art. Gefäßsystem ausbreitet
Anspannungs- + Ejektionsphase = Systole

Ende Auswurfphase: Diastole, Isovolumentrische Entspannung der Ventrikel => Aorten und Pulmonalklappen schließen rasch aufgrund des Druckgradienten zwischen Arterien und Ventrikeln
Klappenschluss, va der Aortenklappe => Schwingungen => 2. Herzton
Druck in den Ventrikeln unterschreiten Druck im VH => Öffnung Segelklappen, Beginnende Füllungsphase mit Einstrom von Blut aus den VH in den Ventrikel (Füllungsphase)
Die Diastole endet mit Beginn der folgenden Anspannungsphase, wobei sich die Segelklappen, induziert durch den rasch absteigenden Druckgradienten zwischen Ventrikel und VVH schließen
Bewegung der VH und Ventrikel sowie der Klappen im Verlauf der Herzzyklus => Echokardiogramm

Siehe Graphiken im Praktikumsskript!
 

EKG: P Welle, QRS Komplex am Übergang von Füllungsphase und Anspannungsphase, T Strecke von Anspannungs in Auswurfphase

EKG: Oberflächliche Hautableitungen von elektrischen Feldern von erregt zu nicht erregt

Dipole => Umgekehrtes elektrisches Feld
Ableitung: Minuspol, Pluspol
Erregung in Richtung des Pols => Negative / Positive Ausbreitung

EKG: Gesamtes Herz Ausbreitung + folgende Rückbildung der im Sinusknoten entstehenden Erregung in ganz bestimmter Sequenz (Kammerbereich zuerst Depolarisierung der oberen linksventrikulären Anteile des Septums, zuletzt laterale obere Teile der linken Kammer, zuletzt edpolarisierte anteile werden zuerst repolarisiert)
Ausbreitung und Rückbildung dieser Erregungsfront erzeugt ein elektrisches Feld => Ausdehnung Gute Leitfähigkeit der Körperflüssigkeit bis zur Körperoberfläche
Zeitliche Veränderung in Größe und Richtung des Feldes im Verlauf der Erregungsausbreitung und –rückbildung => Veränderungen von Potentialdifferenzen, die an verschiedenen Stellen, zB der Körperoberfläche, abgegriffen und gemessen werden können
Registrierung solcher Potentialdifferenzen in Abhängigkeit von Zeit als EKG darstellt
Ausdruck der elektrischen, jedoch nicht mechanischen Aktivität (Kontraktion) des Herzens => Keine unmittelbaren Aussagen über die Pumpfunktion des Herzens

Vektorschleife + Konventionelles EKG
Herzfern abgegriffenes EKG entsteht aus Überlagerung vieler elementarer Feldkomponenten
Jede erregte Herzfaser bildet einen Dipol mit bestimmter Größe und Richtung
Gesamtes Herz: Millionen von elementaren Dipolen => Vektoraddition + Aushebung
Dipol / Vektor von Minus (Erregt) zu Plus (nicht erregt)
Aus jeder 0,01 s Abschnitt lässt sich durch das Parallelogramm der Kräfte aus den Anschlägen inklusive der EKG Ableitungen ein  Integral / Summenvektor bilden
Verbinden die Spitzen der den verschiedenen Zeitintervallen entsprechenden Summationskurven miteinander => Vektorschleife
Dreidimensionale räumliche Vektorschleife => Drei Bezugsebenen (Frontalebene, Horizontalebene, Sagittalebene) projjeziert werden => Vektordiagramm in der Frontal, Horizontal und Sagittalebene
Vektorkardiogramm auch bei geeigneter Elektodenplatzierung direkt registriert werden: Vektorkardiographie
Vektorschleife bekannt, bei Kenntnis über die Ableitungspunkte an der Körperoberfläche und zugehörigen Ableitungslinien für jeden dieser Punkte das zu erwartende konventionelle EKG konstruiert werden
Notwendig, diese Polung der zugehörigen Ableitungslinie zu beachten
Für die Brustwandableiung gilt, dass die differente Elektrode jeweils dem Pluspol entspricht, eine auf die Elektrode zukommende Erregung also immer einen Ausschlag in die positive, eine davon weggehende Erregungswelle einen Ausschlag in die negative Richtung im konventionellen EKG bedeutet
Das konventionelle EKG ist die Projektion der Vektorschleife auf die jeweilige Ableitungslinie
Frontalebene: Ableitungen I, II, III, aVR, aVL, aVF, Horizontalebene V1-6

Phonokardiogramm: Aufsetzen Stethoskop auf eine annähernd horizontale  Fläche des Thorax (4. ICR links Parasternal)
Normalerweise wird das PKG über allen klassischen Auskultationsstellen des Herzens registriert

Pulswellen: Registriert werden ein zentraler (A Carotis communis) und ein peripherer Arterienpuls (A Radialis)
1. Ruhige entspannte Lagerung von Unterarm und Hals
2. Aufsetzen des Sensors auf die Haut über der vorher palpierten Arterie, ohne dass Pulsationen gedämpft werden

Druckverläufe periphere Arterien
Wellenförmige Ausbreitung unabhängig vom Fluss, Druckwelle breitet sich schneller aus => Teilreflexion, rückläufig
Druckwelle => Arterien, Gabelung, teilreflektiert => Aortenklappe => Reflektiert => 2. Welle
Druckwellen unabhängig von Volumen, deutlich langsamer
=> Puls kein V, sondern Druck auf Gefäßwände => Kraft

=> Zweite Pulswelle in den großen Gefäßen früher als in den kleinen

PQ Zeit => Atrioventriuläre Überleitungszeit <200ms

QRS, Dauer des Kammerkomplexes <100ms
QT, elektrische Systole ~ Herzfrequenz, Abnahme bei Tachykardie
=> Frequenzkorrigierte QT Zeit (QT)
=> Gesamtdauer der Kammererregung => ca 400ms
TQ: Elektrische Diastole
Elektromechanische Umformzeit (Beginn Q bis Beginn 1 Herzton)
Dauer 1. Herzton bis Beginn Pulswelle – Dauer 2. Herzton bis Inzisur => Anspannungszeit
Austreibungszeit (200-300ms): Ende 1. Herzton bis Inzisur
Mechanische Systole: Anfang 1. Herzton bis Anfang 2. Herzton ca 400ms
Mechanische Diastole: Anfang 2. Herzton bis Anfang 1. Herzton
Mechanische Pulsdauer: Mechanische Systole + Mechanische Diastole
60/ Pulsdauer [s] = Herzfrequenz: 60-80/100/s
Vki: Mittlere isometrische Kontraktionsgeschwindigkeit: diastolischer Blutdruck in mmHg / Anspannungszeit in s
Delta l: Differenz der Pulslaufstrecken: A Radialis – A Carotis [m]
Delta t: Differenz der Pulslaufzeit A Rad – A Carotis in s
Delta l / Delta t: Pulswellengeschwindigkeit in m/s

Anspannungszeit: Beginn Kammerkontraktion und damit verbundener Schluss der AV Klappen => 1. Herzton
Endet mit Beginn der Austreibung, Druckanstieg Aorta
=> Anspannugnszeit Beginn 1. HAT bis Beginn des Druckanstieges in der Aorta unmittelbar hinter der Aortenklappe
Nichtintensive Messwerterfassung => Herznächste registrierbare Pulskurve der Carotis
=> Laufzeit zu groß => Differenz im zeitlichen Auftreten eines Ereignisses, das sich in zwei simultan registrierten Kurven darstellt => Schluss der Aortenklappe => 2. Herzton + Inzisur in der Carotismessung
=> Subtrahieren Laufzeitdifferenz von dem abgelesenen Zeitintervall

Mittlere Isometrische Kontraktionsgeschwindigkeit:
Während isometrischer Anspannung ändert sich nur der Druck, nicht V im Ventrikel
Geschwindigkeit Druckanstieg => Maß für Kontraktionskraft
Isometrischer Druckanstieg und Anspannungszeit
Gesund: Beginn Anspannungszeit Druck im linken Ventrikel (Enddiastolischer Druck) sehr niedrig (5-8 mmHg) => Vernachlässigung ohne großen Fehler
Ende der Anspannungszeit p im linken Ventrikel ca diastolischer Aortendruck, der nur wenig vom diastolischen Blutdruck der A Brachialis abweicht
Vki = Diastolischer Blutdruck / Anspannungszeit

Mittlere Pulswellengeschwindigkeit
Laufzeit der Pulswelle von der Aortenwurzel bis zur Messtelle der A Carotis, kürzere Laufstrecke, kürzer als bis A Radialis
Differenz der Laufzeiten ermittelt aus Delta T
Differenz der Laufstrecken mit Maßband messen
Aortenwurzel: Linker Sternalrand auf Höhe der 4. Rippe
Pulswellengeschwindigkeit:

C = Delta l / Delta t in m/s

Laufstrecke sowohl herznahe Arterien vom elastischen Typ als auch herzferne Arterien vom muskulären Typ mit unterschiedlicher Pulswellengeschwindigkeit => Mittlere Pulswellengeschwindigkeit
Differnez zwischen zentraler und peripherer Pulswellengeschwindigkeit

Einthoven: Arme (Schultern) und linkes Bein (Bauch)

=> Goldberger
Wilson: V1 Parasternal links 4. ICR, V2 Parasternal rechts
V4 Mediklavikulär 5 ICR, V3 zwischen V2 und V4
V5 Vordere Axillarlinie, V6 Mittlere Axillarlinie

Interpretation EKG:
Hauptkriterien:

1. Sinusrhythmus, in Ruhe 60-90, Dauer der Vorhofserregung (P) <100ms, Überleitungszeit PQ < 200ms, Dauer der Kammerdepolarisierung (QRS) <100ms
2. Elektrische Achse: Richtung des mittleren QRS Integralvektors in Frontalebene zwischen -30 und -90°
3. Mittlere Integralvektoren von QRS und T haben in etwa gleiche Richtung (eventuelle Ausnahme V 1 und 2)
4. In sämtlichen Ableitungen kommen nur kleine Q Zacken (Amplitude maximal 25% von zugehörigem R, Maximaldauer 30ms) vor, Große Q oder QS im allgemeinen Infarktzeichen
5. ST Intervall (zumindest Initialsegment) in isoelektrischer linie
Normalvariation: Leichte Anhebung bei Vagotonie

Für das 12 Kanal Ruhe EKG: Kardiologische Basisdiagnostik (Herzfrequenz, Rhythmus, Herzachse, elektrische Aktivität der Vorhöfe und Ventrikel)

Koronare Herzerkrankungen (akuter Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Infarktnarben)
Herzrhythmusstörungen (Verdacht auf oder bekannte)
Einschätzungen von Elektrolytentgleisungen (Hyper- und Hypokaliämie, Hypokalziämie) oder Unterkühlung mit der Gefahr der elektromechanischen Entkopplung der Herzaktivität

Langzeit EKG:
Verdacht auf Herzrhythmusstörungen, im Rahmen von Synkopendiagnostik, Vorhoffflimmern, Verlaufskontrolle (zB unter anti arrhythmischer Therapie)

Patient muss entspannt liegen, um Störung durch Muskelpotentiale zu verhindern

Elektroden an den Extremitäten befestigen (4 Extremitätenkabel, Klebelektroden ggf befeuchtete EKG Klammern), schwarzes Kabel rechtes Bein, rotes Kabel rechter Arm, gelbes Kabel linker Arm, grünes Kabel linkes Bein
Befestigung der Elektroden an der Brustwand (6 Brustwandkabel, Saufelektroden, Klebeelektroden (Besser bzgl Hygiene und Hautreaktion), ggf Rasur der Brustbehaarung an den Elektrodenpositionen)
V1: 4. ICR Parasternal rechts
V2: 4. ICR PS links
V3: Zwischen V2 und V4
V4: Schnittpunkt des 5. IR und Mediclavikularlinie links
V5: Vordere Axillarlinie auf Höhe von V4
V6: Mittlere Axillarlinie gleiche Höhe von V4
1. ICR unterhalb Schlüsselbein Erstasten 1. Rippe => 1. ICR

Mediclavikularlinie: Mittel Clavikula senkrecht nach unten
Vordere Axillarlinie von Schulter vorne senkrecht runter
Mittlere Axillarlinie: Genau unter Schulter seitlich senkrecht nach unten

Aufzeichnung: Schreibgeschwindigkeit 50mm/s (1s entspricht 50mm, 100ms entsprechen 5mm EKG Papier), Schreibgeschwindigkeit für Rhythmusstreifen 25mm/s
Höhe der elektrischen Potentiale, 10 kleine Kästen = 1mV

Auswertung:
Erregungsablauf: Sinusknoten, Vorkammern, AV Knoten, His Bündel, Tawara Schenkel, Purkinje Fasern, Hauptkammern
P Welle: 0,05-0,1s, PQ: 0,12-0,2s,
QRS: 0,06-0,1s
QRST Zeit Frequenzabhängig
P Welle < 0,25mV

Einschätzungen und Prinzipien zu Patienten mit Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen können Folge einer kardiologischen aber auch extrakardialen Erkrankungen sein
Auch organisch Gesunde können Herzrhythmusstörungen haben
Schwankungen der HF idR zwischen 50/min und 160/min von meisten Menschen gut toleriert

Allgemeines Beschwerdebild bei Herzrhythmusstörungen
Subjektive Symptome:
Herzstolpern wird wahrgenommen bei Aussetzen des Herzschlag (Palpitation), zB die kompensatorische Pause nach Extrasystole (Extraschlag)
Herzrasen spricht für Tachykardie
bei unregelmäßigen Herzrasen spricht man von Tachyarrhythmie
leichte und oder gelegentliche Herzrhythmusstörungen werden von vielen Menschen und Patienten nicht wahrgenommen

Objektive Symptome: Folge eines verminderten Herzzeitvolumens mit Minderperfusion
Manifestation ~ Höhe der Herzfrequenz und davon, ob relevante Gefäßeinengungen insbesondere im Bereich der Herzkranz und Hirnarterien vorliegen
Führend idR zerebrale Symptome:
In Abhängigkeit vom Grad und Dauer der Minderperfusion
Von leichteren Ausprägungen (Schwindel, Benommenheit) geht das Spektrum über Synkope, passagere Seh- und Sprachstörungen und epileptiforme Krampfanfälle bis hin zum Hirninfarkt sind
Oft finden sich auch Auswirkungen von kardialer Perfusionsverschlechterung, die klinisch manifest werden: Angina Pectoris bis hin zum Myokardinfarkt

Herzrhythmusstörungen werden in 5 Gruppen eingeteilt

Reizbildungsstörungen
Reizleitungsstörungen (hier va AV Blockierung)
Sonderformen (zB Sick Sinus = Kranker Sinusknoten)
Tachykardien (hier ua Vorhofflimmern)
Plötzlicher Herztod (Herzstillstand)

Gesucht und fragt gezielt nach:
Kardialen Ursachen: Myokardiale Ursachen: Oft: Koronare Herzerkrankungen, akuter oder ablaufender Myokardinfarkt
Selten: Herzmuskelentzündungen oder Mardiomyopathien, Herzoperationen
Hämodynamische Ursachen, zB: Herzklappeninsuffizienz mit Volumenbelastung, Herzklappenstenose mit Druckbelastung, Arterielle Hypertonie führt auch zur Druckbelastung des Herzens

Extrakardiale Ursachen: Kompliziert mit der Differentialdiagnose, ua: Elektrolytstörungen (Kalium, va Hypokaliämie, Kalzium), Schilddrüsenüberfunktion, Alkohol, Drogen, Toxine, Hypoxie, Hyperreaktiver Karotissinus, Medikamente (ua Herzglykoside, Antiarrhythmika, Antidepressiva)

AV Blockierung: Reizleitungsstörung
3 Schweregrade
1. Keine Symptome, nur im EKG nachweisbar
2. Auswahl von Herzaktionen, die symptomatisch wahrgenommen werden können, ursächlich liegen fast immer organische Herzerkrankungen vor, es besteht die Gefahr der Progredienz zum AV Block III
3. Grad: Totaler AV Block
Beim totalen AV Block drohen 2 Gefahren:
1. Asystolie mit dem klinischen Bild eines Morgagni Adams Strokes Anfalles
Asystoliedauer: 3-5s: Blässe, Schwindel, 10-15s: Bewusstseinsverlust, 20-30s: Krampfanfall (oft als Epilepsie fehlgedeutet), 30-60s Atemstillstand, >3min irreversible Hirnschäden / Exitus Letalis
2. Kammerersatzrhyythmus mit starker Bradykardie (HF < 40/min) mit konsektutiver Hypoperfusion (Patienten sind idR stark symptomatisch => Schwindel, Schwarz vor Augen, Synkopen mit anhaltendem Bewusstseinsverlust

AV I: Verzögerte Erregungsleitung, PQ Zeit > 200ms
II Typ Wenckebach: Gleich bleibende PP Zeit => PQ Intervalle länger bis eine Überleitung ausfällt, Pause kürzer als ein doppeltes PP Intervall
II Typ Mobitz: Plötzlicher Ausfall eines QRS Komplexes nach einer vorangegangenen P Welle bei normaler oder konstant verlängerter PQ Zeit, die Pause entspricht einem doppelten PP Intervall
III: Totale Leitungsunterbrechung mit kompletter Dissoziation von Vorhof und Kammeraktion

Fokussierte Anamnese: Frage nach subjektiven und objektiven Zeichen für Herzrhythmusstörungen
1A: Nach Herzrasen, Herzstolpern und unregelmäßigem Puls
1B: Nach Schwindel bis Synkope
2. Nach koronarer Herzerkrankung als Ursache
3. Nach Herzklappenvitium als Ursache

Fokussierte klinische Untersuchung:
Blickdiagnose: Sturzfolge (eher selten)
Klinische Untersuchung Thorax Lunge Herz: Herzfrequenz, Regelmäßigkeit, Pulsdefizit, Hinweis auf Klappenvitium
Extremitäten: Arm: Blutdruck, Puls, Regelmäßigkeit

Vorhofflimmern: Tachykardien
Besonderheiten: Häufigste Form der Supraventrikulären Tachykardie, Erkrankungen des Alters, 5% der über 60 Jährigen
Ursachen: Häufigste Ursache Hypertonie, dann KHK, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Mitralklappenvitien durch Druck- oder Volumenbelastungen des linken Vorhofs
Gefahr von arteriellen Embolien infolge der Thrombenbildung im linken Vorhof vorallem im linken Herzohr, symptomatisch werden insbesondere die zerebralen Embolien (Schlaganfälle mit verschiedener Ausprägung und unterschiedlicher Rückbildungsfähigkeit)

Nomenklatur des Vorhofflimmerns:
Vorhofflimmern tritt intermittierend (episodenhaft) oder permanent auf
Erste, eine Episode
Paroxysmal, spontane Rückkehr in den Sinusrhythmus innerhalb von 48h (Selbstlimitierung)
Persistierend, konvertiert nicht spontan, aber unter Therapie
Permanent: Fortbestehendes Vorhofflimmern, kein Ansprechen auf Therpaie

Anamnese:
Plötzlich auftretendes Herzrasen, Herzklopfen (Paroxysmale Tachykardie)
Unregelmäßiger Puls / Herzschlag
Je nach Sinken des Herzzeitvolumens durch Tachykardie / Bradykardie finden sich Zeichen der Minderperfusion (insbesondere zerebral / kardial)
Oft von Angstgefühlen begleitet
Hauptursachen: Hypteronie, KHK, Herzinsuffizienz / Herzklappenvitium

Klinische Untersuchung: Unregelmäßigkeiten im Puls / Herzschlag, Je nach Frequenz tachykardes (<50/min), Normofrequentes (50-100/min) oder tachykardes Vorhofflimmern (>100/min)
Pulsdefizit
Palpation: Herzspitzenstoß verlagert?
Blutdruckmessung: Hypertonie?
Auskultation Herz: Hinweise auf Klappenvitien
Lunge: Hinweise für Linksherzinsuffizienz

Fokussierte Anamnese:
Frage nach subjektiven und objektiven Zeichen für Herzrhythmusstörungen
1A: Frage nach Herzrasen, Herzstolpern und unregelmäßigem Puls
1B: Frage nach begleitendem Schwindel bis Synkope
1C: Frage nah begleitendem Brustschmerz oder begleitende Luftnot
2) Frage nach Hypertonie
3) KHK?
4) Herzklappenvitium
5) Herzinsuffizienz?

Fokussierte klinische Untersuchung:
Blickdiagnose: Sturzfolgen eher selten
Klinische Untersuchung Thorax Lunge Herz: HF, Regelmäßigkeit, Pulsdefizit, Hypertonie? Klappenvitium? Herzinsuffizienz: AF erhöht? Unter Belastung? Orthopnoe, Auskultation: feuchte Rasselgeräusche
Extremitäten: Arm: Blutdruck, Puls, Regelmäßigkeit, Ödeme als Zeichen der Herzinsuffizienz?

Herznahe Arterien: 20-30cm/s

Kapillaren: 0,02-0,1cm/s
Venen: 4-6cm/s

Arterie: Intima mit Endothel, Basalmembran, Bindegewebe, Elastica Interna
Media mit glatten Muskelzellen und Elastica Externa
Adventitia: Bindegewebe, Vasa Vasorum, Vegetative Nerven

Endothel: Aufrechterhalten der Permeabilitätsbarriere, Synthese von ANtikoagulanzien / Antithrombotischen + Fibrinolytischen Regulatoren, Erzeugen prothrombotischer Faktoren, Matrixproduktion, Synthese von Vasokonstriktoren + Dilatoren, Mediatorsynthese für Entzündung, Immunreaktion, Zellwachstum

Intima: Endothel: Tight Junctions, Gap Junctions, Extrazelluläre Verankerungen: Fokalkotnakte
Subendotheliale Bindegewebsschicht, Zellarm, Variabel
Elastica Interna: Schmale Membran
=> vWF, Weibel Palade Bodies, Caveolae Vesikelketten (VEGF)
CLathrinvermittelte Endozytose: Pinozytose, Transzytose, Rezeptorvermittelte Endozytose (Clathrin), negative Ladung

Aorta: Arterie vom elastischen Typ
Stark ausgeprägte Media mit elastischen Fasern
Elastische Lamellen: Um Kolalgenfibrillenbündel und elastische Muskelzellen
Intima: Dicke subendotheliale Schicht, Reich an elastischen Fasern, Elastica Interna schwer abzugrenzen, gMZ vorhanden

gMZ: Produziert Elastin, Kollagen, PG und Connexine, verzweigter Aufbau, Verbund mit Adhaerenskontakten

A Radialis / Mittelgroße und kleine Arterien: Muskulärer Typ
Media: 3-30 konzentrische Schichten gMZ
Aorta: 50
Connexin 37 koppelt
Ernährung va Diffusion

Arteriole: Endothelzellen mit einer Schicht gMZ?

Adventitia: Bindegewebsschicht, elastische Fasern, Kollagen => Verankerung, Gefäß (Vasa Vasorum), Nervführend
Vasa Vasorum: Neovaskularisation vs Krankheitsprogression

Herznahe Gefäße: Geringer Durchschnitt (4cm²), Hohe Fließgeschwindigkeit (20cm/s), Druck 120-80mmHg
-> Arterien, Arteriolen: Widerstand nimmt zu, Querschnitt nimmt zu, Fließgeschwindigkeit nimmt steil ab, Druck nimmt ab
Kapillare: Hoher Querschnitt (3000cm²), niedrige Fließgeschwindigkeit (0,03cm/s)
Venolen-Venen: Abfall Durchmesser auf 6cm², Anstieg Fließgeschwindigkeit auf ca 10cm/s
Niedriger Druck ca 10mmHg

Arterien Hochdrucksystem, Widerstandssystem: 70% des Widerstands, 0,5% Compliance (1mmHg pro ml), Verteilung der Durchblutung, Kontrolle des RR

Windkesselfunktion der Aorta:

Austreibung des Schlagvolumens => Ausdehnung der Aorta, Speichern von Blutvolumen
Potentielle Energie => Mechanische Energie
Hohe Elastizität, viele elastische Fasern
Endehnung => Abstrom in die Peripherie
=> Incisur in der Druckkurve der Aorta
=> Auffangen des Blutdrucks => Gleichmäßiger Volumenstrom

=> Absinken der maximalen und Erhöhung der minimalen Volumenstromstärke, Abfall der maximalen und Anstieg der minimalen Druckdifferenz

Vergleich Vene:

Arterie: Stabiler, Dicker, besser abgrenzbare Schichten, besser abgrenzbare Elastica Interna und Externa
Vene: Schmalere Wand, Schwabbeliger, schlechter abzugrenzen, Venenklappen

Vena Radialis: Intimaduplikationen: Venenklappen
Media: Schmaler, Muskelzellen weniger dicht gepackt (Mehr EZM), Muskelzellen nicht strikt zirkulär angeordnet (Zellkerne)

Gerichteter Blutfluss: Venenklappen, Arteriovenöser Gegenstrom, Muskelpumpe
Venenklappe: 2 Flügelige Klappe, Venen der unteren Körperpartien mit typischer Media mit gMZ Bündeln

Kapillare: Metarteriolen, Präkapillaren, Mittkapillaren 6-7µm, Postkapillaren, Postkapilläre Venolen
Kontinuierlich, Fenestriert, Diskontinuierlich, Hochendotheelial

Lymphgefäße: Filtration / Resorption => Transport von Gewebsflüssigkeit
Ähnlicher Aufbau wie Venen, beginnen offen im Gewebe

Kapillare: Austauschsystem: 98% der Oberfläche (300m²),
Niederdrucksystem: Kapazitätssystem, 85% des Blutvolumens, 99,5% der Compliance
Ausgleich von Volumenschwankungen

Niederdrucksystem:

Organkapillare -> Linkes Herz über Lunge

geringer Blutdruck zwischen 0-15mmHg, beherbergt 85% des Blutvolumens
=> Kapillarbett, Venen, rechtes Herz, Lungenkreislauf und linker Vorhof
=> Zwischenspeicherung Blut => Aufnahmekapazität => Dehnbarkeit der Gefäße => Hohe Compliance

Blutverlust: Gepooltes Blutvolumen kommt zur Verfügung => Konstanthalten des für die Organdurchblutung notwendigen Blutdrucks

Hochdrucksystem: Aus linke Herzkammer und Arterien des Körperkreislaufs

Große Arterien: Blutdruck ~ Herzaktion in Ruhe zwischen 80 und 120mmHg
=> Adäquate Organversorgung
Belastungssituationen: Steigerung Blutdruck durch Gefäßkontraktionen in der Peripherie (kleiner Arterien, Widerstandsgefäße)

Risikofaktoren: Faktoren, die aufgrund ihrer An- / Abwesenheit / Ausprägugnsgrades eine bestimmte Erkrankungs- / Mortalitätswahrscheinlichkeit bedingungen

Modifizierbar / nicht modifizierbar + nach Evidenzlage

Kohortenstudie: Prospektiv
Gesunde Personen, Basisuntersuchung: Einteilung nach Lebensgewohnheiten und gemäß der Hypothese in
Personen mit ungesundem Lebensstil vs Personen mit gesundem Lebensstil
Nachbeobachtung nach x Jahren: Beide Gruppen in Erkrankt vs nicht erkrankt unterteilen
Berechnung des relativen Erkrankungsrisikos bei gesunden im Vergleich zu ungesundem Lebensstil

Problem: Confounding: Exponierte Personen können sich hinsichtlich anderer krankheitsrelevanter Eigenschaften von nichtexponierten Personen unterscheiden

zB Exposition (wenig Bewegung) -?> Erkrankung (Erhöhtes Herzinfarktrisiko)
Confounder: Körpergewicht
Lösung: Kontrolle anderer krankheitsrelevanter Eigenschaften (Confounder) durch statistische Methoden wie Adjustierung oder Stratifizierung => Confounder müssen bei Studienbeginn erfasst worden sein

Framingham Studie: 3 Kohorten mit jeweils ca 5000 Probanden
=> Rauchen Risikofaktor, körperliche Aktivität, RR (Schlaganfall), HDL protektiv, Vorhofflimmern, Adipositas
=> Framingham Score: KHK Prädiktor Score
Problem: Amerikanische Studie repräsentativ für Europa?

Procam: 20000 Angestellte => Basisuntersuchung => 2 Jahres Follow Up von 5000 Männer
davon fast 300 mit major event
=> Signifikante, klinisch nicht groß erhöhte Laborwerte
Problem: Nur Männer => Nicht auf Frauen übertragbar!

Europäisches Score Projekt
Gemeinsamer Datenpool von 205000 Probanden, 2,7 mio Personenjahre Beobachtungszeit, 7934 tödliche kardiovaskuläre Ereignisse
Problem: Heterogenität + nur ein untersuchtes Outcome (Tod)

Modifzierbare Risikofaktoren:

Tabakkonsum, Dyslipoproteinämie (LDL erhöht, HDL erniedrigt), DMII, art. Hypertonie, Abdominale Adipositas, körperliche Inaktivität (weniger als 150 min mäßige Aktivität), Ungesunde Ernährung (viel Fleisch, Salz, frittierte Produkte, wenig Obst und Gemüse)
Weitere: Sozioökonomischer Status, Psychosozial (Depression, Stress), Starker Alkoholkonsum, Lipoprotein a, CRP, geringer Schlaf, Transfettsäuren, Vorhofflimmern, Vitamin D, Homocystein, Hormonersatztherapie

Nicht Modifizierbar: Alter, Geschlecht, Ethnische Abstammung, Familienanamnese (genetische Disposition)

KHK: Rauchstatus, LDL, HDL, Adipositas, Familienanamnese, Depression
Herzinsuffizienz: Linksventrikuläre Hypertonie, Klappenerkrankung, KHK
Schlaganfall: Rauchen, Vorhofflimmern, KHK, LVH, Hypertoniemedikation, pAVK
Vorhofflimmern: Herzinsuffizienz, Hypertoniemedikation, Herzgeräusch, postentzündlich
pAVK: Rauchstatus, LDL, HDL

Zusammenwirken: Risikofaktoren verstärken sich gegenseitig!

>2 major Risikofaktoren: Letalität 40% mit 90
1: 30%
>1 Weichen Risikofaktor: 30%
>1 Risikofaktor nicht optimal: 20%
Nichts: 18%
=> Frauen ähnlich, alles etwas niedriger

Otimales Risikoprofil:
Gesamtchoelsterin <180mg/dl (4,7mmol/l), Blutdruck systolisch <120, diastolisch <80, Nichtraucher, kein Diabetes

Raucher 3 fach erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden
Personen mit allen 4 RF + Adipositas und psychosozialen Faktoren haben ein 183fach höheres Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden

Effizienz Präventionsmaßnahmen: Risikostratifikation: Identifikation Personen => Präventive Behandlung
Ab 10 Jahres Risiko von 20% für Herzinfarkt oder 5% für Tod => Medikamentöse Prophylaxe indiziert
Stark ausgebidete Einzel RF
=> NNT <200

Extremhochrisikopatient: 10 Jahres Risiko für CV Ereignis >20%
Klinisch manifestierte arteriosklerotische Erkrankung (KHK, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Kartosstenose >50%, abdominelles Aortenaneurysma)
+ Diabetes Mellitus
=> Keine Risikostratifikation nötig

Hypertonie: Optimaler Diastolischer RR bei 139/83mmHg? => 130/80
Für Pateinten mit hohem Risiko existiert eine J Kurve bzgl Mortalität
Medikation ~ Begleiterkrankungen

RAS Blocker => Metabolisches Syndrom, DM, LVH, Nephorpathie, Herzinsuffizienz
+ Diuretikum / Calciumantagonist: bei Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, KHK, Herzinfarkt, Herzfrequenz >80

Dyslipidämie: LDL: The lower the better
Ziel Cholesterin bei Hochrisikopatienten: <70mg/dl
ESC Score 5-10%: <100mg/dl
ESC Score 1-5% <115mg/dl
Diabetes: Immer unter 70mg/dl

Lebensstiländerung
Statintherapie

Diabetes

Problem: Viele Tabletten => Sinkende Compliance
=> Arzt Patienten Gespräch wichtig!

Aussagekraft der Scoringsysteme

~ Datenbasis: Anzahl Beobachtungsjahre (Anzahl Patient x mittl Nachbeobachtung in Jahren)
Verwertete Risikoparamter
Endpunkte

Framingham: 1948: 5209 m+f 35-62J wiederholte Untersuchungen, 1971 5124 Offsprings, 2002 2300 3rd generation, 811 KHK Todesfälle von 1950 bis 1999

Procam: bis 1985: 5389 Männer 35-65J Umgebung von Münster, 325 schwere KHK Ereignisse innerhalb von 10J, ca 53890 Beobachtungsjahre

ESC Score: 12 eruopäische Kohortenstudien, 205000 Patienten, 57% Männer, 43% Frauen, 8000 tödliche CV Ereignisse, ca 3 mio Beobachtungsjahre, Mortalität auf Landesregion adjustiert

Parameter:
Framiningham: USA Spezifisch: Alter (5 Jahresschritte), Geschlecht, Nikotin, RR bis 160mmHg, Gesamt Chol, HDL Chol, Gesamt / HDL Chol

Procam: Deutschland spezifisch: Alter, Nikotin, LDL, HDL, TG, RR bis 160mmHg, DM, Familienanamnese

ESC: regional adjustiert: Alter (5 Jahresschritte), Geschlecht, Nikotin, RR bis 180mmHg, Gesamt Chol, HDL Chol

Procam: Koronare Morbidität, Hochrisiko >20% in 10 Jahren ab 57 Punkten
Framingham: Koronare Morbidität und Tod, >20% in 10 Jahren, größer 15 Punkte
ESC: Koronare Mortalität, >5% in 10 Jahren, Punkte / Farbtabelle

ESC: Betont stärker HTN abhängige Risiken: CV Tod
Procam: betont stärker Chol abhängiges Risiko: Herzinfarkt

Procam Score: Punkte ~ Patientenzustand, zusammenrechnen => Ergebnis
Frauen: 0,25% (Erfahrungswert)

ESC: Tabelle. Unterteilt Frauen / Männer, Alter, Nichtraucher
X: Gesamtchoelsterin
Y: Blutdruck
=> Regionale Variabilität: