Sem 3

Virulenzfakotren: Eigenschaften Mikroorganismus, die Virulenz bestimmen

=> Adhäsine, ANtiphagozytosefaktoren, Invasionsfaktoren, Endotoxine, Exotoxine

Hämolysine: Zerstören Erythrozyten und andere Säugetierzellen => Gewebsschädigung, Eindringen ins Gewebe, Ausbreitung => Invasion(sfaktoren)
Alpha Hämolysin zerstört auch Phagozyten => Evasion (Antiphagozytosefaktor)

Katalase: Schutz vor Sauerstoff => Obligat  Anaerobe + Aerobe Bakterien

Koagulase: Evasion, Schutzschicht, Hülle vor IS und AB
=> Clumping Faktor durch Staph Aureus: Zellwandprotein
=> Bildung lokalisierter Fibrinwall umgebenen Abszesse
Bindung Clumping Faktor an Prothrombin => Enzymatisch aktiver Komplex => Fibrinogen => Fibrin
=> Antiphagozytosefaktor
Koagulase: ANtiphagozytosefactor, Sezerniert durch Staph Aureus, Koagulase + Prothrombin bilden zusammen Kaogulothrombin => Gebundenes Fibrinogen in Fibrin => Bakterienschutzschicht
Clumping Factor bindet das Fibrinogen an der Zelloberfläche

Mikroskop:

Grampositiv / Gramnegativ
Kokken, Stäbchen, Schraubenbakterien

Staphylokokkeneiter: Gramfärbung
Stahylokokken (blaue Punkte) zwischen Blutzellen

Streptokokkeneiter: Gramfärbung
Streptokokken (Blaue Punkte, Kettenbildend) zwischen Blutzellen
=> Streptokokken Reinkultur, Methylenblaufärbung => Blaue Ketten von kleinen Kokken

Proprionibakterien in Blutkultur, Gramfärbung
Grampositive blaue Stäbchen zwischen Zelltrümmern und Aktivkohlepartikeln

Clostridium Perfringens (Grampositive Stäbchen) im Gewebe, Gramfärbung
In zerstörtem Gewebe
Reinkultur: Gramlabilität (Färben sich rot?)

Komplikationen Zoster:

Befall mehrerer Dermatome gleichzeitig, Auftreten weiterer Bläschen am Körper (aberrierende Bläschen) als Hinweis auf Generalisation des Zosters
akute oder chronische Zosterneuralgie (durch Zoster verurusachte Nervenschmerzen)
Sensorische / Motorische Ausfälle (Faszialparese, Hörminderung, Zoster Oticus, Hinnerv VII und VIII -> Hör, Vestibulär und Geschmacksstörung, Trigeminusaufälle)
Beteiligung Auge, insbesondere Befall der Hornhaut (Cornea) und Bindehaut (Konjunktiva)
Hämorrhagisch nekrotisierender Verlauf
Zoster Enzephalitis (Gehirnentzündung)
Diaplazentare Übertragung (bei Auftreten bei SS)

VZV
Bakterielle Superinfektion
Varizellenpneumonie
ZNS Manifestikation meist meningeale Reizerscheinung, zerebelläre Ataxie
Organmanifestikationen (Glomerulonephritis, Myokarditis)
Kongenitales Varizellensyndrom bei Erstinfektion in der SS
Perinatale Windpocken (Schwere Verlaufe aufgrund unreifen IS des Neugeborenen, Letalität 30%)

Komplikationen Erysipel:
Hämorrhagische Form als Zeichen des Fortschreitens / Infektionsverschlechterung
Weiterentwicklung zur phlegmonösen Form (diffus eitrig, sich in Gewebsspalten ausbreitende Infektion mit Gewebeeinschmelzung) oder zur sogenannten nekrotisierenden Faszitis (fulminante, tiefe Infektion der Faszien, des subkutanen Gewebes, der Muskulatur) mit anschließender Sepsis
Ausbildung eines sekundären Lymphödems (erworbene Störung des Lymphtransportes) bei rezidivierendem Erysipel
Glomerulonephritis (bei Strept. Pyogenes), Nekrotisierende Faszitits, Sepsis, Tod

HSV: Ekzema Herpaticatum (meist HSV1, Zusammenhang atopische Prädisposition)
Immunschwäche: schmerzhafte Ulzera + Nekrosen bei Rezidiven
Enzephalitis / Meningitis?

HHV

HSV 1+2 => Herpes Simplex Labialis / Genitalis
VZV: Varizellen, Zoster
EBV: Pfeiffisches Drüsenfieber / Infektiöse Mononukleose
Cytomegalivirus: idR extrakutane CMV Infektion zB Pneumonie
HHV6: Drei Tage Fieber (Exanthema Subitum)
HHV7: Pityriasis Rosea, Lichen Ruber Planus ?
HHV8: Kaposi Sarkom, Kutane Lymphome

HSV: Humanpathogenes dsDNA Virus, neurotrop
Übertragung: Kontakt + Tröpfcheninfektion
Durchseuchungsrate bis 95% (HSV1)
Erstinfektion va bei Kleinkindern als Gingivostomatitis herpetica (Mundfäule), schmerzhafte Erosionen (zuvor leicht platzende Bläschen) in der Mundschleimhaut mit Allgemeinsymptomatik (Fieber, regionale LK Schwellung)
Besonders vorgeschädigte und immunsupprimierte Haut anfällig für HSV Infektion (zB Ekzema Herpaticum bei atopischer Dermatitis)
Mögliche Reaktivierungsfaktoren: Psychische Belastung, hohe UV Lichtexposition, Verletzung, Immunsuppression
=> Kontakt zu Personen mit Herpes Labialis / Genitalis / Stomatitis Aphotsa = Gingivostomatitis Herpatica
Einseitig auftretende Schmerzen / Missempfindungen
Permanente / Transiente Immunschwäche

=> Halbseitiges Auftreten einzelner oder konfluierender Vesikel auf erythematösen Grund

VZV: Humanpthogenes ds neutrotropes DNA Virus
Übertragung durch Kontakt- / Tröpfcheninfektion
Erstmanifestation: Varizellen, überwiegend in der Kindheit
Reaktivierung: Zoster bei älteren Menschen
Typisch für Zoster: Halbseitiges segmentales Verteilungsmuster (Dermatom)
mögliche Reaktivierungsfaktoren: Hohes Alter, Immunsuppression (Medis, HIV), Krebserkrankungen
=> Gruppiert stehende eingetrübte Bläschen und Pusteln auf geröteter Haut, evlt nekrotische Aspekte

Fokussierte Anamnese:
Kontakt mit einer Person mit Herpes (zB Labialis, Genitalis) / Varizellen / Zoster
Einseitig auftretende, stechende Schmerzen / Missempfindungen / brennendes Gefühl
Permanente / Transiente Immunschwäche (starke psychische / physische Belastung, immunsupprimierende Medikamente, Chemotherapie, extreme UV Licht Exposition)
Varizellen in der Kindheit

Zoster: Windpocken?

Gezielte klinische Untersuchung:
Unkomplizierter Fall: Halbseitiges Auftreten der Infektion innerhalb des betroffenen Dermatoms
Prädilektionsstellen: Gesichtsbereich, Stamm
Hutchinson Zeichen II: Befall Nasenspitze (durch Beteiligung des Ramus Nasocilaris des N Ophtalmicus) als Hinweis auf eine Augenbeteiligung der Infektion

Erysipel:
Akutes Auftreten (innerhalb Stunden?), Begleitsymptomatik (Fieber, Schüttelfrost, KH Gefühl, Druckschmerz), Wunde / Verletzung (Kleine Läsionen ausreichend), Prädisponierende Faktoren (Chronische Venöse Insuff, Lymphabflusstörung, DM, Immunsuppression)
=> Scharf begrenztes Erythem mit zungenförmigen Ausläufern, regionale Lymphknotenschwellung, Druckdolent, überwärmt, häufig US / Gesicht (typische Eintrittspforte Interdigitalraum V und IV, Gesicht seborrhoisches Ekzem retroaurikulär)
=> Bullös, Hämorrhagisch, Phlegmonös

Zusatz:
Varizellen: Polymorphes Bild, Entstehen neuer Effloreszenzen, nebeneinander: Frische, ältere, kleinere und größere Läsionen => Sternenhimmel (Heubner Sternenkarte)
Handteller und Fußsohlen sind nie betroffen, starker Juckreiz
Zoster: Monomorphes Bild, Auftritt Läsionen zeitgleich

Streptokokken: Rundliche, grampositive bevorzugt in Kettenform sich anordnende Bakterien
Einteilung der beta hämolysierenden SK nach Lancefield, Humonpathogen wichtig
A S Pyogenes, B S Agalactiae, D S Faecalis
=> Erysipel: Akute, innerhalb von Stunden auftretende bakterielle Infektion der Lymphspalten und Lymphgefäße der Dermis (meist durch beta hämolysierende SK der Gruppe A, seltener auf Staphylokokken / Gramnegative Erreger)
Verschiedene klinische Formen: Bullös, Hämorrhagisch, Phlegmonös
Häufige Lokalisationen: Unterschenkel, Gesicht
Klinik: Scharf begrenztes Erythem mit zungenförmigen Ausläufern
regionale LK Schwellung
Begleitsymptome: Fieber, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, Druckschmerz
Prädisposition: Chronisch venöse Insuffizenz, Lymphabflussstörung, DM, Immunsuppression

Fußpilz/ Tinea Pedis
Pilzerkrankung der Haut, Lokalisation Fuß, häufigste menschliche Mykose
Ursachen: Bevorzugt Interdigitalräume, Haut auf Haut Kontakt, leicht feuchte Kammern
Hautmarzeration, Wachstumsbegünstigung
Ätiologischer Faktor: Durchblutung Vorfuß, verringerte lokale Abwehrbereitschaft der Haut
Typische Prädilektionsstelle zwischen 4. + 5. Zeh
Durch Dermatophyten (zB Trichophyton Rubrum)
Kontaktinfektion über infizierte Hautschuppen

Anamnese: Prädisponierende Faktoren: Männlich, Gefäßerkrankung, Sport, DM
Geschlossene Schuhe (Mikroklima), Öffentliche Bäder, Sportstätten… (Erregerreservoir / Ansteckungsort)
=> Interdigital: Mazeration, Rötung, Schuppung, Häufig 3. Und 4. Zwischenraum (Rhagaden als Eintrittspforte begünstigen Entstehung von Entzündungen, zB Erysipel)
Mokassin: Diffuse Hyperkeratose mit Hautrötung, Schuppung und Rhagaden an den Fußsohlen (chronischer Verlauf, schwer therapierbar)
Inflammatorisch: Stärkere Entzündungsreaktion mit Bildung von Vesikeln und Bullae

Risikofaktoren: Rauchen, DM, Durchblutungsstörung (zB pAVK), Bewegungsmangel
Symptome: Rötung / Schuppung der Haut, Juckreiz, Rhagaden, Hyperkeratose, Brennen bei Seifenkontakt

Häufigste Herzerkrankung: Bluthochdruck, KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Vorhofflimmern

Hypertonie: Prävalenz bis zu 60% (50-59), 80% (70-79(, aber auch schon 20% der Männer (20-29)
D im Internationalen Vergleich weit vorne
Erwartete Zunahme bis 2025 um 60%

KHK: Prävelanz ca 4%, Inzidenz ca 0,6%
Herzinsuffizienz: 2-3%, Altersabhängig, 45-55 weniger als 1%, Männer 1,5x höheres Risiko va in jungen Jahren

Vorhofflimmern: -> Vorhofparalyse, Vorhoferweiterung -> Virchow Trias -> Gerinnungsaktivierung, Stase, Endothelschaden -> Thromboembolie
=> Schlaganfall
Häufigste anhaltende Rhythmusstörung im Erwachsenenalter
Prävalenz 0,5-1%
Zunahme im Alter, Erkrankung jenseits 40. LJ 20-25%, < 50 1%, >60 4-6%, >80 16%

Herzkreislauferkrankungen sind und waren schon immer für einen Großteil der Todesfälle in Deutschland und auf der Welt verantwortlich

2011: Ischämische Herzerkankung 7mio Menschen auf der Welt verstorben
2000: 6 mio
=> progradienter Anstieg

Deutschland 2012/13: 40% Todesursachen: Krankheiten des Herzkreislaufsystems

2012
1. Chronisch ischämische Herzkrankheit
=> Ältere, rezidivierend ablaufende Ischämie des Herzens ohne Myokardinfarkt => Stabile Angina Pectoris
2. Akuter Myokardinfarkt
=> Regionaler Umgang von Myokard aufgrund von lokalen Durchblutungsstörungen (Verengung des Lumens eines Astes der Koronargefäße)
3. Herzinsuffizienz
=> Herz ist nicht mher in der Lage den Körper ohne Druckanstieg mit der benötigten Blutmenge (und O2 Menge) zu versorgen
7. Hypertensive Herzkrankheit
=> Erkrankung des Herzmuskels durch chronischen Bluthochdruck (art. Hypertonie) => Hypertrophie
8. Schlaganfall, nicht als Blutung / Infekt
=> Schlagartig auftretende Durchblutungsstörung im Gehirn (meist durch Thrombus über Blutweg) => Regionaler O2 Mangel + Nährstoffmangel => Absterben von Gehirngewebe

Erstes funktionsfähiges Organsystem bereits ab der 3. Embryonalwoche

Nachweisbar ab der 6. SSW (Post Menstruationem) durch Ultraschall

Ausgangspunkt: Halsregion der Prächordalplatte = Kardiogene Zone am Boden der intraembryonalen Leibeshöhle (Zölomhöhle), Hufeisenförmig vor dem Neuralrohr
=> Entstehung paariger Herzschläuche, Verschmelzung im Zuge der lateralen Abfaltung miteinander => unpaarer primitiver Herzschlauch
Binnenräume durch Schleifen- und Septumbildung aus dem unpaaren Herzschlauch in die umliegende Zölomhöhle => Perikardhöhle
Umgebendes Mesoderm => Myokard

=> Bildung Herzschleife und Bildung Herzbinnenräume

Bildung Herzschleife:
Um 4. Entwicklungswoche herum => Verlängerung und Krümmung
Herzschlauch => Herzschleife
Lokalgebundene Erweiterungen, kaudal -> Kranial:
Sinus Venosus (Einfluss)
Atrium Primitivum (oder Communis, primitiver Vorhof)
Ventriculus Primitivus (communis, primitive Kammer)
Bulbus cordis (Conus arteriousus)
Truncus arteriosus
Trennung erst durch Septenbildung

Besondere Drehung (S Bildung, dann Hochklappen der Vorhöfe) -> Vorhof und Sinus Venosus + einströmende Venen (Porta Venosa) -> Dorsal
Primärer Einbau Sinus Venosus in den rechten Vorhof -> Glattwandiger Anteil (rechtes Sinushorn)
Linkes Sinushorn -> Ausbildung Sinus Coronarius

Ventral: Ventrikel, Bulbus Cordis und Truncus Arteriosus -> Aorta + Truncus Pulmonalis (Porta Arteriosa)
U förmige Verlagerung in die Sagitalebene, seitliche Verlagerung der verschiedenen Herzabschnitte => S förmiger Verlauf
Ventral gelegene Anlage des linken Ventrikels -> Linke Seite, Bulbus Cordis und Truncus Arteriosus -> Rechts
Proximaler Abschnitt des Bulbis cordis -> rauwandiger Anteil des rechten Ventrikels
Distal Bulbis Cordis (Conus Cordis) bildet gemeinsame glattwandige AUsstrohmbahn von linkem und rechtem Ventrikel
Truncus Arteriosus -> Pars ascendens des Arcus Aortae und Truncus Pulmonalis

Septale Gleiderung, Entstehung Herzbinnenräume
Trennung des einheitlichen Atrioventrikularkanals: Zwischen beiden Wänden, der dorsalen und ventralen Wand des Arterioventrikularkanals => Verengter Übergang zwischen Vorhof- und Kammerbereich => Verdickung (Endokardkissen)
Verschmelzen -> Gliederung AV Kanal in linken und rechten Abschnitt (Canalis AV dexter und Sinister)
Sich zur entwickelnden Vorhofscheidewand gehörende Septum Primum -> Anschluss fusioniertes Endokardkissen, Verankerung
AV Klappen aus fusionierten Endokardkissen, die Vorhöfe und Kammern trennen

Trennung und Bildung Ventrikel mit Ausstrombahn
Ventrikel, teilen sich Ende der 4. SSW mit Ausbildung einer Muskelleiste, wächst kaudal nach kranial -> Pars Muscularis des Spetum Interventriculare
Kranialseitig: Lücke zwischen rechten und linken Ventrikel (Foramen Interventrikulare)
Später: Primär durch Konuswülste (Teile Septum Aortopulmonalie + Material aus dem Endokardkissen des AV Kanals) bindegewebig verschlossen (Pars Membranacea des Septum Interventrikulare)
Conus Cordis und Truncus Arteriosus durch spiralig verlaufendes Septum aorticopulmonale (Konus Truncus Septum) unterteilt
Gemeinsam verlaufende Ausflussbahn der Ventrikel in Truncus Pulmonalis und Pars Ascendens Aortae (aus linken Ventrikel) gliedern
Proximal: Konuswülste (Endokardkissen i Bereich des Conus Cordis, Konusseptum), Distal Truncuswülste (Endokardkissen im Bereich des Truncus Arteriosos, Trunkusseptum), Spiralige Verdrehung wahrscheinlich durch Blutfluss
=> Maßgeblich für Verlauf des Truncus Pulmonalis und Aorta

Trennung und Bildung Vorhöfe:
Gegen Ende der 4. SSW: Wachsen vom Dach des noch ungeteilten Vorhofs ausgehend des Septum primum
Teilung des Vorhofs durch dieses Septum zunächst unvollständig, offene Verbindung am Boden des Vorhofs oberhalb der Grenze zur Kammer => Foramen Primum
Unmittelbar vor vollständigen Verschluss reißt Septum Primum kranialseitig ein => Entstehung Foramen Secundum
Ende 5. SSW: Septum primum wächst allmäglich auf den Boden vom Dach des Vorhofs zum Zentrum hin in das Septum Secundumm aus -> Bedecken Foramen Secundum
Zentrum: Foramen Ovale Cordis => Abgedeckt durch das Septum Primum
Postnatal: idR Verwachsen von Septum Primum und Secundum => Physikalischer Verschluss es Foramen Ovale durch leicht höheren Druck im linken Vorhof
Einwachsen von Pulmonalvenen in den linken Vorhof

Krankheitsbild KHK: Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien => Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen

Erkrankungsgipfel: M 62, Frau 82
Todesursache Nr 1
Atherosklerose: Normal, Fatty Streaks -> Plaque -> Stenose

Vegetative Kardiovaskuläre Stresssymptome:
Herzrasen, Blutdruckanstieg, Schwitzen, Schwindel, Luftnot, Thorakaler Druckschmerz, ggf Ausstrahlung in Arm, Kiefer, Oberbauch, Rücken
Engegefühl im Hals

Psychosoziale Risikofaktoren
Typ A: Managerkrankheit: Streben nach Anerkennung, Wettbewerbsorientierung, Ehrgeiz
=> Hast, Reizbarkeit, Aggressivität
=> Nicht bestätigt durch aktuelle Metaanalysen, einzig und allein davon:

Ärger, Feindseligkeit, Aggression
Kontinuum Reizbarkeit -> Ärger, Anger out vs Anger in, Sympathicusaktivierung
Assoziiert mit Alkohol / Nikotinkonsum, weniger Schlaf + Bewegung, schlechtere Compliance, Atheroskleroseprogression bei Zynismus
Erhöht Risiko für Neuauftreten kardiovaskulärer Ereignisse bei Gesunden (HR 1,19) + schlechtere Prognose bei KHK (HR 1,24)

Depression: 2020 wird KHLast vorallem durch KHK und Depression dominiert, häufig bei KHK Patienten
Depressive Anpassungsstörung 15-20%, Major Depression bei 17-27% der Infarkt Patienten und 20% der ambulanten KHK Patienten
=> Niedergedrückte Stimmung, innere Leere, Schlafstörung, innere Unruhe, Antriebsmangel, Freudlosigkeit,
Thorakaler Druck, Kopf- und Rückenschmerz, Obstipation, Appetitstörung, ggf Suizidalität
2 akutelle Metaanalyse: Depression = Unabhängiger Risikofaktor für Entstehung und Progression der KHK
=> Erhöht Risiko für KHK Genese bei initial Gesunden um 1,64, 1,49 bei depressiven Symptomen und 2,69 bei klinischer Depression
2,6fach erhöhtes Mortalitätsrisiko 2J nach initialer Diagnose

Depressive Verarbeitung der KHK:
Depressive Dekompensation: Reale Todesdrohung => Angst
Verlust sozialer und sexueller Potenz => Verunsicherung, Selbstwertkrise
Verleugnungsneigung => Als Bewältigungsmechanismus kurzfristig sinnvoll, langfristig Behinderung der KH Verarbeitung und Verhinderung adäquater Therapie
Folgen => Reduzierte LQ + Therapieadhärenz, stärkere Symptombildung, vorzeitige Berentung

Typ D: Distressed Personality:
Negative Affektivität (Sich unglücklich fühlen) + Soziale Inhibition (Verschlossene Person sein)
4fach erhöhtes Mortalitätsrisiko, Analyse aller Studien: 3fach erhöhtes Risiko für Infarkt, Tod, Revaskularisierung + psychische Störungen

Angst: Häufiges Symptom bei KHK: 24-31%, Adäquate affektive Reaktion auf existentielle Bedrohung
Langzeitfolgen: Mehr körperliche Symptome, mehr funktionelle Einschränkungen, schlechtere Lebensqualität
Generalisierte Angststörung: 62% höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse
=> Unabhängiger Risikofaktor für Entstehung und Prognose von KHK
=> Sympathicusaktivierung, HPA Achse: Cortisol Aufwachreaktion bei KHK Patienten mit Angst erhöht
Akuter emotionaler Stress: Trigger akuter kardialer Ereignisse
Katastrophen (Atomreaktorunfall, Erdbeben, Verlust eines Kindes)
Pathophysiologie: Sympathicusaktivierung, Auslöser Arrhythmien
=> Tako Tsubo Kardiomyopathie: Stresskardiomyopathie = Broken Heart Syndrome
Transiente linksventrikuläre apikale Ballonierung va bei Frauen Postmenopausal (90%), Angina Pectoris und Dyspnoe, EKG Veränderung V3-6, Herzenzyme erhöht, Angiogramm = Ausschluss Stenose, Hochgradige Einschränkung der LV Pumpfunktion, Apikale Akinesie, Anamnese: Extreme Stresssitution

Auslöser: Sympathicusaktivierung, durch physischen Stress (Akute Erkrankungen, Asthma, Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie, Operationen, Unfall…)
Emotionaler Stress (Todesfall, Streit, Diagnose…)
=> Koronarspasmen, Mikrovaskuläre Dysfunktion der Koronarien (stressinduzierte Störung der Endothelfunktion), Katecholamininduziertes neurogenes Stunning => Erhöhung der intrazellulären Ca Konzentration => Myozytendysfunktion

Stress in der Partnerschaft: Bei Frauen 3 fach erhöhtes Risiko für rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse (Infarkt, Herztod, Revaskularisierung)
Arbeitsstress: 1,6fach erhöhtes Risiko

Mangelnde soziale Unterstützung: Erhöht Risiko für Neuauftreten und Progression der KHK, Erhöht Risiko für kardiale Gesamtmortalität, bei Frauen mit sozialer Isolation: 2,3 fach erhöhtes Risiko für rezidivierende kardiale Ereignisse
Soziale Unterstützung als protektiver Faktor: Verheiratete Männer haben 50% geringeres Mortalitätsrisiko ~ Qualität der Partnerschaft

Sozioökonomischer Status: Niedriger Bildungssttus, niedrigeres Einkommen, niedriger beruflicher Status + Ärmliche Wohngegend (Soziale Deprivation) => Erhöhung KHK Inzidenz, Mortalität und Gesamtmortalität bis auf das 3fache, Clusterbildung der Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol, Ernährung, Compliance)

Relevanz psychosozialer Faktoren: Alle psychosozialen Risikofaktoren treten bei KHK Patienten signifikant häufiger auf, erhöhtes Risiko für Stress am Arbeitsplatz, Stress zu Hause, finanzieller Stress und Depression + schwerwiegende Lebensereignisse
=> Psychosoziale Faktoren auf größerer Risikofaktor als DM, Hypertonie, Adipositas, kann mit Rauchen konkurrieren

Risikofaktoren KHK: Interaktion und Mechanismen

Klassische Risikofaktoren: Alter, Geschlecht (m), Gene -> Somatische Risikofaktoren: Fettstoffwechselstörung, Arterielle Hypertonie, DM, Viszerale Adipositas, Gerinnungsstörung (Hyperfibrinogenämie)
und Psychosoziale Faktoren: Sozioökonomischer Status, Sozialer Unterstützung, Stress (Beruf, Partnerschaft), Depression, Typ D, Angst, Feindseligkeit, Ärger
Im Zusammenspiel mit Lebensstil: rauchen, Ernährung (Fette, Zucker), Mangelnde Bewegung, Alkohol -> Wirkt sich wiederrum auf somatische Faktoren aus
=> Biologische Mechanismen: SNS (Adrenalin), HPA Achse, Inflammation, Endothelfunktion, Gerinnung

Atherosklerose: Chronischer Stress + Affektive Störungen -> Zentrale Responses: Erhöhung HPA, SNS und Altered Behaviours -> Reaktivität zu Stressoren wirkt sich wiederum auf die Zentralen Responses aus
=> ANS Dysfunktion, Insulinresistenz, Obesity, Hypertonie, Inflammation, Gerinnung, Endotheldysfunktion, Ovardysfunktion, Knochendichteabnahme, Somatische Effekte

Ungesunder Lebensstil: Passive Coping Strategien, Unzuverlässige Medikamenteneinnahme, Inadäquate Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen, Schwierigkeit in der Arztkommunikation

Inflammation: Entzündungsmediatoren: CRP, IL6, Fibrinogen als Subklinische Marker für Atherosklerose
Atherosklerotische Läsion durch IS
Depression als inflammatorischer Prozess: Erhöht CRP, TNF alpha, Il6
=> Antidepressiva supprimieren Inflammation

Herzratenvariabilität: Index vagaler kardialer Aktivität => Niedrige HRV assoziiert mit depressiven Symptomen bei Frauen mit KHK

Autonome Aktivität invers assoziiert mit Inflammation
Tracey: Cholinerger Antiinflammatorischer Reflex => Niedriger vagaler Tonus (HRV) assoziiert mit subklinischer Inflammation (IL6)

=> Kardiovaskuläre Stressreaktivität: Herzfrequenz, RR steigt, Herzratenvariabilität sinkt
Biologische Stress Reaktivität: HPA Achse (Cortisol), Entzündungsaktivität (hsCRP, proinflammatorische Zytokine (TNFalpha, IL6), Gerinnung (Fibrinogen, Thrombozytenaktivierung)
=> Steigerung Stress, Angst, Depression, Ärger

=> Therapiemaßnahmen: Screening psychosozialer Problemfelder (Niedriger sozioökonomischer Status, Soziale Isolation, Berufliche und familiäre Belastung, Depressivität, Feindseligkeit, Neigung zu Ärger)
Medizinische Basisversorgung mit psychosomatischer Grundversorgung (Lebensstilberatung, Entspannungsverfahren, Koronarsportgruppen, Partnereinbeziehung)
Psychotherapie (Behandlung psychischer KH (Depression, Angst), Förderung der KHVerarbeitung, Behandlung erhöhter Stressanfälligkeit

Stressreduktion Frauen mit KHK, Gruppenintervention 1Jahr (Aufklärung Risikofaktoren, Förderung gesünderer Lebensstil, Enstpannungstraining, Stressbewältigung, Complianceförderung)
Senkund Mortalität von 20 auf 7%

Psychotherapie bei KHK: 30% reduzierte Mortalitätsrate
Verbesserung von Lebensqualität und kardiovaskulärem Risikoprofil -> Redukation kardialer Ereignisse um bis zu 30-40%

Schutz:
Psychologisch: Positive Stimmung, Bindung, Kontakte, Stressmanagement
Sozial: Soziale Unterstützung, Bildung, soziale Integration

Koronare Herkrankheit ~ Alter und Geschlecht

Stressoren Arbeitswelt: Veränderte Arbeitswelt -> Gesundheit, Zunahme psychische Störungen durch psychosoziale Stressoren + Belastung am Arbeitsplatz
=> Zunahme atypischer Beschäftigung, Präkere Arbeit (Teilzeitbeschäftigung, Befristet, Leiharbeiter, Geringfügig Beschäftigte)

Anforderungs Kontroll Modell:
Fokussieren auf den Zusammenhang von hohen Arbeitsanforderungen und dem Tätigkeits- / Gestaltungsspielraum
=> Nicht Arbeitsmenge sondern Leistung unter Bedingungen niedriger Kontrollierbarkeit von Arbeitsablauf und Arbeitsinhalt erhöhen das Erkrankungsrisiko
=> Putzfrau: Hohe Anforderungen, niedriger Gestaltungsfreiraum = Scheiße
Manager: hohe Anforderungen aber hoher Gestaltungsfreiraum = gut

Geringe psychische Anforderung, Hohe Kontrolle => Wenig Anspannung
Geringe Kontrolle, geringe psychische Anforderung: Passiv
Hohe Anforderung, hohe Kontrolle: Aktiv
Hohe Anforderung, geringe Kontrolle: Starke Anspannung

Wenig Anspannung / Aktiv: Lernen und Motivation
Passiv / Starke Anspannung: Psychische und physische Gesundheit => Hoher Distress

Hoher Unterschied zwischen Stresslevel Assistenzarzt und Chefarzt (~ Kontrolle der hohen Arbeitslast)

Modell beruflicher Gratifikationskrisen
Arbeitsvertrag ist ein gesellschaftliches Tauschverhältnis von Leistung und Lohn
3 Gratifikationsarten: Finanziell (Lohn, Zulagen), Wertschätzung und Anerkennung, Aufstiegs- und Arbeitsplatzsicherheit
Leistung und Belohnung sollen in einem ausgewogenen Verhältnis stehen (Reziprozität, Gegenseitigkeit)
Berufliche Gratifikationskrise wenn dieses Verhältnis verletzt wird

3 Bedingungen:
Soziale Zwänge -> Wenig mobile und beurflich gering qualifizierte Gruppen (lieber schlechte Arbeit als keine)
Berufsbiographisch strategische Erwägung in Erwartung einer späteren Honorierung (Aissistenzarzt macht lieber mehr Arbeit in der Hoffnung auf Aufstieg)
Übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung (ich lebe für meinen Beruf), stark ausgeprägtes Bedürfnis nach Kontrolle, Erfolg und Anerkennung in beruflichen Anforderungssituationen

Waage: Verausgabung (Anforderung, Verpflichtung, Erwartung (übersteigerte Verausgabungsbereitschaft))
vs Belohnung (Lohn, Gehalt, Wertschätzung, Aufstiegsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, Erwartung)

Stellenabbau ~ Mortalitätsrisiko, va KHK

Gratifikationskrisen bei Assistenzärzten häufiger als bei Chefärzten

Gesunde Aspekte von Arbeit: Anspruchsvolles, aber nicht überforderndes Aufgabenprofil (hohe Autonomie, gute Lern- und Entwicklungschancen)
Angemessene Erfahrung von Erfolg und sozialer Anerkennung sowie marterielle Gratifikation für erbrachte Leistungen,
Vertrauensvolles Klima der Zusammenarbeit sowie des fairen Umgangs
Sinnerfüllte und gesicherte Perspektive der Leistungserbringung aus Sicht des Beschäftigten

=> Anerkennung ist nicht nur ein regulatives Prinzip zwischenmenschlicher Beziehung, sondern wichtige Ressource psychischer und physischer Gesundheit
Fehlende / mangelnde Anerkennung im Leistungszusammenhang moderner Erwerbsarbeit verdoppelt das Risiko stressassoziierter Erkrankungen (va KHK, Depression)
Psychosoziale Faktoren sollten systematisch erfasst und gezielt im Rahmen der psychosomatischen Rehabilitationsangebote und ggf Psychotherapie / Medikation (Antidepressiva) mitbehandelt werden

Herzinsuffizienz: Das Herz ist nicht in der Lage, Organe und Gewebe bedarfsgerecht mit Blut zu versorgen (oder nur auf Kosten erhöhter Füllungsdichte)

Prävalenz: 1:100, >70 1:10
>1 mio Patienten in D, 10 mio in Europa
600000 Todesfälle, 13mio Krankenhaustage in Europa

3. Häufigste Todesursache (5,7%), aber zusammen mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz (Ischämische Herzkrankheit, Akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Hypertensive Herzkrankheit) => 23,2%!

Prognose verbessert sich durch Therapie im Alter von 60 um 50% Mortalität, mit 80 noch 72% (Mortalität auf so und so viel % reduziert)

Chronisch vs Akute Herzinsuffizienz

Pathophysiologie: Aufrechterhaltung des Kreislaufs und damit die bedarfsgerechte Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut
~ Perfusionsdruck (MAD – ZVD), Herzzeitvolumen (HZV), systemvaskulärer Widerstand (SVR)

MAD – ZVD = HZV x SVR / 80

MAD ~~ HZV x SVR + ZVD
MAD ~~ SV x HF x SVR x ZVD
MAD: Arterieller Mitteldruck (70-105mmHg)
ZVD: Zentraler Venendruck 5-10mmHg
HZV: Herzzeitvolumen, 4-8 l/min
SVR: Systemischer Gefäßwiderstand 900-1500 dyn s cm^4
SV: Schlagvolumen: 60-80ml/Schlag
HF: Herzfrequenz, 60-100/min

Abnahme Schlagvolumen durch Infarkt, Myokarditis, Endokarditis, Lungenartenembolie, Dekompensierte AS, Tamponade
Abnahme Herzfrequenz durch Bradyarrhythmia, AV Block, Sinusarrest
SVZ: Sepsis, SIRS, Anaphylaxie
ZVD: Blutung, Exikose

Anstieg HF durch Tachyarrythmie, Ventrikuläre Tachykardie
SVR durch hypertensive Entgleisung, Katecholamine
ZVD: Hypervolämie
=> Abnahme Schlagvolumen!

Ursachen: Akute Herzinsuffizienz: 42% Herzinfarkt, 7% Incompliance
Chronisch: 23% Herzinfarkt, 32% Incompliance

Manifestikation: 65% Dekompensation
16% Lungenödem
4% Kardiogener Schock
11% hypertensive Entgleisung
3% Rechtsführende Dekompensation

Krankenhausmortalität va durch Kardiogenen Schock (40%), Dekompensation bei chronischer Herzinsuff 6%, bei akuter 8%

Prognose ~ rezidivierenden Dekompensationen, Abwärtsspirale
=> Akute Ereignisse, Verschlechterung, keine komplette Erholung

Todesursachen: 40% Herzversagen, 27% Plötzlicher Herztod, AMI, Stroke, …
=> 30% aller Patienten mit Hospitalisierung wegen AHF und reduzierter LVEF sterben innerhalb von 12 Monaten

Prognose ~ Nierenfunktion, BNP Spiegel, Hyponaträmie, QRS Breite, KHK, Arrhythmien

Symptome: Akute / Progrediente Dyspnoe, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Fatigue, Schwindel, Synkope, Palpitationen

Klassifikation nach New York Heart Assoziation
NYHA I: Herzinsuffizienz ohne Symptome
II: Symptome bei schwerer körperlichen Belastung
III: Symptome bei leichter Belastung
IV: Symptome in Ruhe

Bei Aufnahme:
RR > 160mmHg => 25% der Patienten,, Lunge gestaut, häufig erhaltene LVEF => Blutdruckeinstellung, focierte Diurese
Normal => 50% der Patienten, schleichend, meist va periphere Ödeme, gereingere Lungenstauung => Forcierte Diurese
<90mmHg: 8% der Patienten, low output, häufig mit ANV => Inodilatoren (Dobutamin, Levosimendan)
Kardiogener Schock: Rasch einsetzend, meist Myokardinfarkt, seltener fulminante Myokarditis => Inotropika + Vasoaktiva

Ödeme, Gestaute Halsvenen, Rasselgeräusche Auskultation Lunge

=> Lungenödem: Notfall: Stauung => Alveoläres Ödem => Hypoxämie => HZV sinkt => Stauung… => Teufelskreis!

Kardiogener Schock: Periphere Minderperfusion, aufgrund inadäquater kardialer Pumpleistung trotz adäquater Füllungsdrücke
=> RR kleiner 90mmHg, Cardiac Index kleiner 1,8l/min m², LVEDP > 20mmHg, Nieren-/ Multiorganversagen, Zentralisierung

Systolische Herzinsuffizienz (Reduced Ejection Fraction), 50% der HF Patienten, 2/3 durch KHK, viele weitere Ursachen (viral, C2 Abusus, Chemotherapie, DCMP), 5 Jahres Mortalität unbehandelt 70%
Diastolische Herzinsuffizienz (preserved ejection fraction): Häufig weiblich, übergewichtig, älter
Häufiger Hypertonus, Vorhofflimmern, bessere Prognose
~ Symptome (Luftnot, Leistungsmangel), Zeichen (Stauung, Ödeme)
Reduzierte LVEF (Systolisch), Normale / gering reduzierte LVEF, keine LV Dilatation, LV Hypertrophie, LA Dilatation, u/o diastolische Dysfunktion bei diastolischer
=> Prognose ähnlich

Ätiologie: Mechanische Überalstung (Druck- oder Volumenbelastung) => Hypertonie, Herzklappenfehler, Shuntvitien
Verlust kontraktilen Substrats: Global: Myokarditiden, Kardiomyopathien, Regional: KHK, Infarkt
Metabolische / Infektiöse Ursachen: Alkohol, Medikamente, Toxine, Kardiotrope Erreger (Viren, Parasiten)
Sekundäre Kardiomyopathien: Ischämisch, Hypertensiv, Valvulär
Primär: Genetisch (MCM, ARVC, NCCM, Glykogenspeicherkh, Überleitungsdefekte, mitochondriale Myopathien, Ionenkanaldefekte), Gemischt (DCM, restriktiv), erworben (entzündlich (Myokarditis), Stressinduziert (Tako Tsubo), Peripartal Tachykardie induziert, Kinder von Insulinabhängigen Diabetikern

Prognose ~ Ursache, zB HIV Induziert sehr schlecht, Schwangerschaftsinduziert sehr gut

Dilatative Kardiomyopathie, Enlarged Ventrikel / Atria

Ursachen DCMP: Primär: Idiopathisch (50%)
Sekundär: Ischämisch, Valvulär, Hypertensiv, Infektiös (Myokarditis, HIV), Tachykardieinduziert, toxisch (Anthrazykline, Alkohol, Kokain), peripartal, Immunologisch (SLE, SSc), Endokrin (Hyper / Hypothyreose), Neuromuskulär (Muskeldystrophie), Metabolisch (Unterernäherung)

=> LaPlace: K1 = K2 => P = T (2d/t)
Zusammenhaltende Kraft K1 = T2pi r d => Myokardzellen
Sprengende Kraft K2 = p pi r² => Strömende Blut, Innendruck

Je kleiner der Radius, desto besser die Wandspannung
Je größer der Radius, desto geringer die Wandspannung, desto mehr Kraft muss aufgewandt werden

Herzzyklus: Radius nimmt ab => Wanddicke nimmt zu => Innendruck steigt im Rahmen der Systole an (d nimmt zu, r nimmt ab) => Kraft der Myozyten nimmt zu, Wandspannung nimmt ab

Dilatativ: Zunahme Radius, Abnehmende Wandstärke => Wandspannung, Kontraktionskraft nimmt zu (?) => keine Dilatation der Ventrikel, zusätzlicher Stress, Abwärtsspirale

Diagnostik:
Anamnese und klinische Untersuchung
Welche Beschwerden, Wann, Wie oft, Seit wann, Auslöser / Ursachen, Begleiterkrankungen, Angina Pectoris Symptomatik, Luftnot, Schwindel / Ohnmachten,
Auskultation, Inspektion, Palpation

Ruhe- Belastungs und Langzeit EKG
KHK / ACS, Rhythmus, Erregungsbildungs- / leitungsstörung
Bei normalen EKG liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Herzinsuffizienz bei akuter Symptomatik bei <2%, bei chronischer Symptomatik bei 10-14%

Laborparameter: Ausschluss Herzinsuffizienz
Bei akuter Symptomatik: NTproBNP <300ng/l
Bei chronischer Symptomatik: NTproBNP <125ng/l

Brain Natriuretic Peptide (BNP)
Sezerniert aus Ventrikeln bei Kammerdehnung
32 AS, Vorläufer Protein ist proBNP (108 AS) von diesem wird NTproBNP (76 AS) abgespalten
wirkt vasodilatatorisch und steigert Natrium- und Urinausscheidung
Freisetzung korreliert mit Schweregrad der Herzinsuffizienz
Weitere Paramter:
Natrium, Kalium, Kreatinin, eGRF => ANV, Elektrolytentgleistung, Hydropische Dekompensation, Kardiorenales Syndrom
BB: Anämie, Infekt, Sepsis
CRP, PCT: Sepsis
TSH: Thyrotoxikose, Hypothyreose
Glukose: Hypo-/ Hyperglykämie
ASAT, ALAT, GGT, INR: Multiorganversagen, Cirrhose Cardiaque

Echokardiographie: LV Funktion, Vitien, Diameter / Wandstärke?
LVEF =/= Schlagvolumen
Hohe Ejektionsfraktion kann tdem mit niedrigem Schlagvolumen einhergehen (Diastolisch)

Röntgen Thorax: Stauung, Pleuraerguss, Herzgröße + Konfiguration
=> Herzverbreiterung Herzschatten
Pleuraerguss helle Lunge
Stauung: Alles hell

Invasiv:
Laevokardiographie: LVEF, LVEDP, Mitralinsuffizienz
Koronarangiographie: Stenosen
Einschwemmkatheter: HZV, Vaskulärer Widerstand? => Aufblasen, Gefäß von Kreislauf abbinden => Messung Eigendruck (Pulmonal zB)
Berechnung HZV aus Hb, Sauerstoffverbrauch + gemischtvenösen und arterieller Sättigung
Aus art Mitteldruck und Zentralem Venendruck => Systemischer Widerstand
Pulmonalkapillärer Verschlussdruck entspricht LA Druck und gibt Hinweis auf LV Füllungsdrücke / Stauung

Myokardbiopsie: Myoarditits, Speichererkrankung?

Kardio MRT: Inflammation, Fibrose, Speichererkrankung, Narbe?

Therapie:

Chronisch vs akuter Herzinsuffizienz

Basismaßnahmen bei akuter Herzinsuffizienz

Akute Pulmonale Ödeme / Congestion
=> Intravenöser Bolus von Schleifendiuretika, 2,5fache Dosis der Dauermedikation
-> Hypoxämie? SO2 <90% oder paO2 < 60mmHg
ja: Sauerstoff (FiO2 40-60%)
nein: weiter
Severe Anxiety / Distress
Yes: Consider iv Opiate (4-8mg MSI + 10 g MCP)
Nein: weiter
Messung Systolischer Blutdruck
 

SBP: <85mmHG / Schock
Dazu nicht Vasodilatative Inotrope
Start mit 2,5µg/kg/min Dobutamin alle 15 Minuten verdoppeln
SBP 85-110 mmHg => No additional Therapie bis sich Response Assessed
SBP größer 110 mmHg: Consider Vasodilator, Start mit 0,5mg/min NTG, alle 10 min verdoppeln

Diagnose zugrunde liegende Ursache essentiell für spezifische Therpaie
Koronar, Infarkt => Reperfusion
Rhythmogen, AV Block, Tachyarrhythmie => Pacing, Kardioversion
Valvulär, Endokarditis => Klappenersatz
Myokardial, Kardiomyopathie bei Chemotherapie => Noxenkarenz
Extrakardial, Hypertensive Entgleisung, Tamponade, LAE, ANV => RR Optimierung, Perikardpunktion, Lyse, Dialyse

Therapie chronischer Herzinsuffizienz
Chronisch diastolisch: keine Therapie zeigt statistisch eine Reduktion in Morbidität und Mortalität
Prognose bei Systolischer Herzinsuffizienz mit Therapie besser

Evtl Spironolacton, weitere Studien nötig

Therapie bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz ~ NYHA
Diurethika um Symptome zu verbessern / Zeichen von Kongestion + ACE Inhibitor (oder ARB wenn nicht vertragen)
-> Add a beta Blocker
-> Still NYHA II-IV
Ja: Add a MR Antagonist
Still NYHA II-IV
-> LVEF <= 35%
=> Sinus Rhythmus and HR >= 70bpm => Add Ivabradine
Sonst: No further specific treatment, Continue in disease management programme

ACE Hemmer: Hemmen Angiotensin Converting Enzym, reduzieren Mortalität um 27%, absolute Risikoreduktion 14,6%
Number Needed to treat: Um einen Todesfall in 6 Monaten zu verhindern: 7

Betablocker: Hemmen kardialen beta1 Adrenozeptor, Mortalitätsreduktion um 34% in 1 Jahr, absolute Risikoreduktion 4-7% NNT 14-23

Aldosteronrezeptorantagonisten
Mortalitätsreduktion um 30% in 2 Jahren, Absolute Risikoreduktion 11%, NNT 9

Einfluss Therapie auf Prognose:
Mortalität und Effektivität der Therapien ähneln sich bei malignen Erkrankungen und Herzinsuffizienz

Immunadsorption

Defibrillator / Resynchronisationstherapie
QRS Duration größer 120m²
Ja: Consider CRT P/ CRT D
Nein: Consider ICD
Still NYHA II-IV
Ja: Consider Digoxin and or H ISDN, Im Endstadium consider LVAD/ Organtransplantation
nein: keine weitere Behandlung benötigt

Ventrikuläre Tachykardie, Blutdruckabfall während nsVT
plötzlicher Herztod: 50% aller Todesfälle bei herzinsuffizienten Patienten
=> Kammerflimmern => Defibrillator

AICD (implantierbarer kardioverter Defibrillator), Sekundärprävention nach ventrikulärer Arrythmie (IA)
Primärprävention bei LVEF < 35% und NYHA II-III trotz OMT für > 3 Monate (ICMP IA, Non ICMP IB), Lebenserwartung mindestens 1 Jahr
AICD Implantation: Reduziert Mortalität bei Non ICMP um 23% in 45 Monaten, ARR 7%, NNT 14

Kardiale Resynchronationstherapie (CRT): Zusätzliche Prognoseverbesserung nach Ausreizung der medikamentösen Standardtherapie, keine Nischenindikation, >1/3 aller Herzinsuffizienzpatienten sind Kandidaten

Folgeerkrankungen
Vorhofflimmern -> Sludge im Vorhofohr -> Thrombus -> Ventrikelthrombus
Mitralinsuffizienz durch Klappenringdilatation
=> Katheterbasierte Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

Metabolische Radikalquellen bei Ischämie Perfusions Syndrom

Atmungskette: O2-, H2O2, OH-, Myokard, Starke Steigerung

Xanthinoxidase (XAO) / Xanthindehydrogenase (XDH), Metalloenzym, Hydroxylase
Oxidation von Hypoxanthin und Xanthin zu Harnsäure in Leber und Niere (Nukleinsäurestoffwechsel, Abbau von Adeninnukleotiden, Abbau von Purinbasen)
Normoxisch: Xanthindehydrogenase
Hypoxie / Ischämie: Xanthinoxidase: Oxidativer Stress, Oxidation SH Gruppen => Reaktionsveränderung
O2 als Koenzym statt NAD => va O2-, aber auch H2O2 und OH-, Myokard, sehr starker Anstieg bei Hypoxie
=> Zellschädigung, Verschlimmerung Gewebeschaden
=> Reperfusion: Enzym verschlimmert Situation trotz Wiederversorgung des Gewebes => Ischämie Reperfusions Syndrom
Reperfusionsverletzung: Entzündungsvorgänge, zerstörtes Gewebe, TLR, ROS

NADPH Oxidase: O2-, (H2O2, OH-) => Neutrophile Granulozyten, mittelmäßiger Anstieg
NO Oxidase: NO, Peroxynitit: Myokard, Makrophagen, mittelmäßiger Anstieg
Monoaminooxidasen: H2O2, Myokard => geringer Anstieg
LOX / COX: Organische Peroxide -> Granulozyten, Makrophagen
Übergangsmetalle -> Lipidradikale: Myokard (andere Zellen): geringer Anstieg

Sauerstoffbilanz des Myokard:

Herz: Arrest: 2mlO2/100g OG
Ruhe: 10, Arbeit: 80
Vgl: Gehirn: 3, Niere 5, Haut 0,2, Skelettmuskel in Ruhe 1, Arbeit > 50

Herz (499g) erhält 5% des HMV über Koronarien (250ml/min Blut), 1 L Blut enthält ca 200ml O2 (250ml Blut enthalten etwa 50ml O2) => Herz erhält 50ml/min O2
80% Sauerstoffausschöpfung: Herz verbraucht 40ml/min O2
Wegen hoher Sauerstoffausschöpfung ist Myokard anfällig gegen Ischämie, Erhöhung des kardialen Sauerstoffverbrauchs ist fast nur über erhöhtes HMV möglich (5L / min Ruhe, 30l/min Arbeit)

Effizienz der Sauerstoffverwertung:
KH: 17kJ/g, Fett: 39kJ/g, Proteine: 17kJ/g, Ethanol 30kJ/g

Aktivierung der beta Oxidation von FS hat duale metabolische Konsequenz für Myokard
Erhöht die Effizienz der ATP Produktion (FS bessere Energielieferanten als Glucose)
Senkt die Effizienz der Sauerstoffausnutzung (pro Mol O2 wird aus Glucose mehr ATP gebildetet als aus FS)

Myokardialer Energiestoffwechsel: Aktiver aerober Energiestoffwechsel, Herz erneuert ATP Bestand alle 10s (täglicher ATP Umsatz von 6kg)
Herz erhält 5% des HMV und extrahiert bis zu 80% des O2s aus dem Blut
Bei Normoxie: überwiegend oxidative ATP Synthese (ox Phosphorylierung)
Glykogen, Kreatinphosphat und ATP labile Energiespeicher
freie FS sind dominierendes Substrat (60-80%)
Glukose, Laktat und Ketonkörper tragen 20-40% bei

Veränderung des Energieflusses bei Ischämie und Reperfusion
1. Hochregulation der aeroben Laktatbildung (Abnahme Glucoseoxidation) durch O2 Defizit und Hemmung der PDH
2. Rel Zunahme der FS Oxidation bei O2 Angebot durch Fettsäureaktivierung, AMPK Aktivierung, Aufhebung der CPT I Inaktivierung
3. Zunahme der intrazellulären Calciumkonzentration durch intrzelluläre Azidose und Natriumeinstrom

Ketonkörper hemmen Lipolyse
Ketonkörper: 2 Acetyl Coa _> HMG CoA -> Acetacetat / Beta Ketosäure, bei ausreichendem NADH Hydroxybutyrat
Anabol: Aktivierung durch Succinyl CoA, CoA Thiotransferase

Normoxisch: PDK: Pyruvatdehydrogenasekinase, Phosphorylase: Regulation der PD durch Interkonversion (P)
Acetyl CoA -> Zitratzyklus: Rückkopplung, viel Acetyl CoA: Aktivierung Kinase, Phosphorylierung PDH => Hemmung => Verwertung Acetyl CoA aus beta Oxidation, aber auch beta Oxidation bei zu viel Acetyl CoA gehemmt
Tricarbacattransporter (CPT) => Zytoplasma, Citrat hemmt PFK1 allosterisch

Hypoxisch: FS Biosynthese, Carboxylase durch AMP Kinase gehemmt, wenn AMP ansteigt
Lactat, Protonenbildung, Protonenaustauscher -> Natrium in die Zelle, Natrium Calcium Exchanger -> Calcium steigt

Das Auftreten mehrerer leichter ischämischen Episoden führt zu Umstellungen des zellulären Stoffwechsels, so dass die Sensitivität gegenüber einer schweren Ischämie verringert wird

Frühes ICP: 4-6h, metabolische Regulation, Mediatorfreisetzung (Adenosin, Bradykinin, Opioide, PG), Rezeptorvermittelte Signalwege (GPCR), Aktivierung von Proteinkinasen und Kaliumkanälen, ROS

Spätes IPC: 24-72h, genetische Regulation, Aktivierung von Transkriptionsfaktoren (HIF, NFkB), Expression protektiver Enzyme (SOD, iNOS, COX2), Expression protektiver Stressproteine (HSP)

=> Metabolische Veränderungen nicht nur im Herzmuskel, sondern auch in anderen ischämischen Geweben (Gehirn, Niere) nachweisbar (allgemein adaptives Prinzip)

Normoxie:
HIF Gene: HIF alpha und beta
Prolin von HIF alpha wird durch O2 abhängige Prolylhydroxylase hydroxiliert => Ubiquitierung durch Ubiquitinligase => Proteasomaler Abbau

Hypoxisch: Stabilisierung von HIF alpha -> Heterodimerbildung mit HIF beta => Bindet Genpromotor => Veränderte Genexpression

Diagnostisch wichtige Proteine des myokardialen Energiestoffwechsels

Myoglobin: Hämoprotein mit reversibler Sauerstoffbindung (rot), verantwortlich für intrazellulären O2 Transport (Membran -> Mitochondrien), ähnelt strukturell Hb Monomer (hochaffinine O2 Bindung), O2 Bindung praktisch unabhängig von O2 Konzentration, nicht herzspezifisch (Exxpression im Herz- und Skelettmuskel), diagnostische Bedeutung bei Rhabdomyolyse und Myokardinfarkt

Kreatinkinase: Regenerierung von ATP (Kreatin + ATP <-> Kreatinphosphat und ADP)
Schnelle Synthese von ATP bei kurzfristigem Energiebedarf, 4 Isoenzyme (CK MM, CK BB, CK MB, CK MiMi), gewebssepzifische Expression (Verhältnisse Gesamt CK betrachten), nicht herzspezifisch (Expression im Herz- und Skelettmuskel, Gehirn) => CK MB Herzspezifisch
c Troponin (Tn): Regulation der Muskelkontraktion: Trimerer Proteinkomplex, Tn-C (Calciumbindung), TnT (Tropomyosinbindung), TnI (Aktinbindung), Nachweis von TnT und TnI im Serum mittels Immunoassay, hohe Spezifität für Myokardschäden + Ausnahmen

Akutes Koronarsyndrom: Warum erscheinen die Enzyme nach Herzinfarkt mit mehrstündiger Latenzzeit im Blutplasma? Warum nicht gleichzeitig?
Nekrose: Autolytischer Abbau
Lokale Freisetzung ins Intersitium ~ von Membranen, Molekülgröße und Form
Lokaler Katabolismus (+++), Übergang in die Lymphe (+++) -> Eintritt ins Blut (+), Verteilung in Körperflüssigkeiten, Systemische Clearance

Nur ein kleiner Teil der Moleküle dringt direkt ins Blut ein, ein Großteil zunächst in die Lymphe um dann ins Blut zu gelangen, und ein anderer Großteil wird erst einmal direkt katabolisiert

Myoglobin: Cytoplasma, Latenzzeit 1-6h,, HWZ 15min, Maximum nach 6-12h, Normalisierung 1d
CK Gesamt: Meist Zytoplasma, 4-12h, 17h, 12-24h, 3-4d
CK MB (Aktivität): Regional variabel im Myokard, 3-12h, 13h, 12-24h, 2-3d
Troponin I: Myokardzelle, 4-8h, 2-3h, 12-24h, 7-10d
Troponin T: Myokardzelle: 4-8h, 2-3h, 12-96h, 7-14d
ASAT / GOT: Cytoplasma und Mitochondrium, 6-12h, 20h, 18-36h, 3-4d
LDH: Cytoplasma, 6-12h, 4-5d, 2-7d, 1-2W

=> Zeitlicher Verlauf:
Myoglobin ganz kurz nach Infarkt messbar (0,5t), CKMB etwas länger (2t), CK bis 3t ohne großen Peak
Troponin I und T sind 7-14t messbar mit einem Peak nach einem Tag, und LDH ist 7-14t messbar mit einem konstant geringen Level

Sensitivität: Wie viel % der Kranken ein pathologisches Testergebnis haben (Richtig Positiv)
Anzahl der Erkrankten = Summe aus richtig positiv und falsch negativ

Spezifität: % Gesunde ein normales Testeergebnis haben (Richtig Negativ), Anzahl aller Gesunde = Summe Richtig Negativ und falsch Positiv

Sensitivität von cTnI (0,1µg/l mit 10% VK) im Vergleich mit Myoglobin und CK MB
cTNI hat eine hohe Sensitivität und eine niedrige Spezifität im Vergleich zu den anderen Parametern

Drücke:

A. Pulmonalis: 25/10
Rechter Vorhof: 0-5
Rechte Kammer: 25/0
Aorta: 120/80
Linker Vorhof 5-10
Linke Kammer: 120/5

Systole

Phase 1: Anspannung (Systole): Kontraktion Kammermuskulatur, Druck im linken Ventrikel steigt stark an, beginnt mit Schluss Segelklappen => Isovolumetrische Kontraktion
Kammerdruck steigt solange weiter, bis er den Blutdruck in der Aorta / Truncus Pulmonalis übersteigt => Öffnung der Taschenklappen => Auswurfphase
Dauer ca 50-60ms
1. Herzton, EKG Fall der QRS Zacke

Phase 2: Auswurfphase / Austreibungsphase: Schlagvolumen ca 80ml in die Aorta
Ruhe, Dauer ca 200-210 ms, Beginn Öffnung Taschenklappen durch Druck linker Herzventrikel > Aortendruck, Druck im rechten Ventrikel > Pulmonalarteriendruck
Im Laufe des Blutausstroms Anstieg der Drücke in den Ventrikeln durch Abnahme des Ventrikelradius und Zunahme der Wanddicke (LaPlace), rascher Auswurf Großteil des SV, Stromstärken von bis zu 500ml/s
Rascher Druckabfall in den Ventrikeln, Unterschreiten Aortendruck => Schluss Tasschenklappen, Beenden Auswurfphase, Linke Kammer Restvolumen von ca 40ml (Endsystolisches Volumen), Ejektionsfraktion ca 66% => Auxotone Zuckung

Diastole:

3. Entspannungsphase: Taschenklappen und Segelklappen geschlossen (Druck Ventrikel größer als VH), Druck fällt ab, Entspannung der Ventrikel (Isovolumetrische Zuckung)
=> 2. Herzton, Klappenschluss (Aortenklappe, Blut strömt kurz gegen die Klappe)
 
4. Füllungsphase
Früh: Öffnung Segelklappen (Druck VH größer als Ventrikel), Herzkammern saugen Blut aus dem Vorhof an -> E Welle
Spät. Kontraktion Vorhöfe -> Zusätzliches Volumen in den Ventrikel -> A Welle

Ventilebenenmechanismus: Ventilebene verschiebt sich zwischen Systole und Diastole => Klappen schnellen in das Blut und holen es so in die Kammer
=> Vorhofkontraktion nur zu 20% an Füllungsphase beteiligt

Frank Starling Mechanismus: Zusammenhänge zwischen Füllung und Auswurfleistung des Herzens, Anpassung der Herztätigkeit an kurzfristige Schwankungen von Druck und Volumen, gleichmäßiger Auswurf beider Kammern => Aufrechterhaltung Kreislauf

Vorlast: Vorlasterhöhung, erhöhtes Enddiastolisches Füllungsvolumen des Ventrikels -> Verschiebung Bezugspunkt Ruhedehnungskurve nach rechts -> Verschiebung der Kruve der Utnerstützungsmaxima nach rechts durch erhöhte Füllung größere Isovolumetrische und isobare Maxima erreicht werden können
Ausgeworfenes SV steigt -> Endsystolisches Volumen steigt geringfügig an
=> Erhöhung der Druck Volumenarbeit

Nachlast: Nachlasterhöhung = erhöhter Auswurfwiderstand ~ mittleren Aortendruck
=> Anspannungsphase höherer Druck bis Öffnung der Taschenklappen => Erhöhte Kontraktionskraft => Verringerung SV, Endsystolisches Volumen und folglich auch das Enddiastolische Volumen erhöht
Folgende Kontraktionen: Vorlasterhöhung
Chronisch: Myokardhypertrophie => Dilatation => Ischämie
Druckvolumenkurve: Druck steigt => Tritt Unterstützungskurve früher => gesteigertes Endsystolisches Volumen => Gesteigertes Enddiastolisches Volumen => Neuer Punkt Ruhedehnungskurve / Erhöhte Vorlast, siehe oben

Ruhedehnungskurve => Isovulemtrische Maxima, Isobare Maxima

Start Systole:
Auf einem Punkt der Ruhedehnungskurve => Enddiastolisches Volumen, Anstieg bis 80mmHG senkrecht nach oben (Isovolumetrische Zuckung) => Anspannungsphase, V konst. P steigt
=> Öffnung Aortenklappe, bis 120mmHg Richtung maximale Unterstützungskontraktionskurve (Auxoton) => Auswurfphase, V sinkt, p steigt
Klappenschluss, Senkrecht nach unten (Isovolumetrisch) => Entspannungsphase, V konst, P sinkt => Endsystolisches Volumen
Klappen Öffnen => V steigt, P steigt, Auxoton = Füllungsphase

SV ist Differenz aus EDV und ESV
EF = EDV/SV x 100%

Siehe Abbildungen Skript