Sem 3
MC + SMPP LZ Sem 3
MC + SMPP LZ Sem 3
Kartei Details
| Karten | 499 |
|---|---|
| Sprache | Deutsch |
| Kategorie | Medizin |
| Stufe | Universität |
| Erstellt / Aktualisiert | 19.10.2015 / 07.04.2022 |
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Klinik art Hypertonie (2)
Subklinische Organschäden:
LVH EKG: Solokow Lyon > 38mm oder LVH Echo LVMI Mann großer 125, Frau größer 110 g/m²
=> Herz
cIMT > 0,9 oder Plaque, Carotale Femorale Pulswellengeschwindigkeit >12m/s, Knöchel Arm BD Index < 0,9
=> Gefäße
Leichter Kreatininanstieg Mann 115.133, Frau 107-124µmol/l, niedrig bestimmte GFR CI < 60ml/min/172m², Mikroalbuminurie 30-300mg/24h oder Albumin / Kreatinin Ratio >22 (M) >31 (W) mg/g Kreatinin
=> Niere
Begleit und Folgeerkrankungen
Kardiovaskuläre oder renaler Erkrankung, DM
CVI (Tia, Stroke), Herzerkrankung (AMI, AP, ACVB, PCI), Nierenerkrankung (diabetische Nephopathie), pAVK, Fortgeschrittene Retinopathie
Nüchtern Glucose >7mmol/l (126mg/dl) mehrfach gemessen, plostload Glucose >11mmol/l = 198mg/dl
Therapieziele: Blutdrucksenkung, Organprotektion
Therapieformen: Nichtmedikamentös, Medikamentös, Operativ
=> Maximale Reduktion des Langzeitkardiovaskulären Gesamtrisikos, Behandlung aller reversibler Risikofaktoren und Begleiterkrankungen zusätzlich zur Blutdrucksenkung, Blutdruckwerte unter 140/90mmHg nach Praxismessung
Wichtige nichtmedikamentöse Maßnahmen
Salzrestriktion auf 5.6g/t, Moderater Alkoholkonsum von nicht mehr als 20-30(M)/10-20g(F) / Tag
Höherer Verbrauch von Gemüse, Obst, Niedrigfettprodukten
Regelmäßige körperliche moderate dynamische Belastung je 30min 5-7/Woche
Dringlich mit dem Rauchen aufhören
Überprüfen der Indikation für eine laufende Therapie mit NSAR oder Coxiben
Klinik art Hypertonie (3)
Medikamentös
Medikamentöse Therapie ~ Schweregrad
Bis zu einem Blutdruck von 140/90 und keine vorhergegangenen Kardiovaskulären Ereignisse: Keine Blutdruckintervention
Kardiovaskuläres Ereignis: Immer Blutdruckintervention!
Grad I Hypertonie ohne Risikofaktor: Keine Medikamente
>GradI Hypertonie + Risikofaktoren => Medikamente
5 Hauptklassen:
Thiaziddiuretika, Angiotensin Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten, ACE Hemmer, Beta Blocker + Andere Hypertensinva
Therapiebeginn + Kombination
Auswahl ~ Risikofaktoren, Endorganschäden + Begleiterkrankungen, Vorbestehende Erfahrungen des Patienten mit Antihypertensiva, Medikamentenkosten, Interaktionen, genetische Polymorphismen
Single Pill Kombinationen als Zukunft des Hypertoniemanagements
Rationale Auswahl für Kombination
Ein Arm: Entweder ACE Hemmer oder AT1 Hemmer
+ Entweder Diuretikum oder Calcium Channel Blocker
=> Keine Kombination von ACE Hemmer und AT1 Hemmer, Keine Kombination von Aliskiren mit ACEI oder AT1 Blocker bei Diabetikern und Hypertonikern mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bevorzugte Zweier Fix Kombination
RAS Blocker + Calciumantagonisten (Dreierkombination + Diuretikum) => DM, Metabolisches Syndrom, Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie, Gicht, MA, Renale Dysfunktion
RAS Blocker + Diuretikum (Dreierkombination mit Calciumantagonist) => Herzinsuffizienz, Tachykarde HRS, Schwere Niereninsuffizienz
Therapieresistenz: Blutdruckziele trotz Einsatz von 3 different wirksamen Antihypertensiva nicht erreicht
=> Idealerweise / zwingend ein Diuretikum, optimale Dosis der eingesetzten Medikamente, Änderung des Lebensstils
=> Therapierefraktärität
Klinik art Hypertonie (4)
Therapie therapierefraktäre Hypertonie, Zusammenfassung
Apparative Techniken bei therapieresistenter Hypertonie:
Zusätzlich zur medikamentösen Kombinationstherapie
Renale Denervierung / Baroreflex Aktivierung
Renale Denervierung: Ausschaltung der Adventitia der Aa renales verlaufenden sympathischen Nerven
Kriterien: SBD 160mmHg, >3 Antihypertensiva, eGFR >45ml/min/1,73m²
Vorraussetzungen:
Ausschluss einer Pseudoresistenz / Sekundären Hochdruckform, Nochmalige Optimierung der Antihypertensiven Therapie, Überprüfung der anatomischen Vorraussetungen NA 4mm / 20mm, Zertifiziertes Zentrum
HTN3 Studie: Keine signifikante Senkung der systolischen BD Werte im Vergleich zur nicht interventionell behandelten Gruppe
Karotis Barorezeptor Stimulation -> Gehirn -> Autonomes NS inhibiert sympathische Aktivität, verstärkt parasympathische Aktivität
Herz: Herzfrequenz sinkt, Gefäße: Vasoldilatation steigt, Steifheit sinkt, Niere: Diurese steigt, Reninsekretion sinkt
Zusammenfassung:
Arterielle Hypertonie als weltweit führende Ursache für Morbidität und Mortalität, tägliche Herausforderung im Praxisalltag, Blutdruckziele <140/90 (150 Ältere) nur zu 50% erreicht => ungenügende Organprotektion / Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse = Dringend erforderliche Verbesserung des Therapiemanagements
Moderne Therapieoptionen: Beeinflussung Lebensstil / Nichtmedikamentös, Medikamentöse Behandlung vordergründig mit Kombinationstherapie, zusätzliche apparative Techniken bei therapieresistenter Hypertonie
Blutdrucksenkung => Organprotektion => Maximale Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos
Ergometrie:
Normgrenze <50J: bei 100 Watt 200/100, bei 75W 185/100mmHg
Blutdruckmessung bei Älteren Personen und Diabetikern im Stehen!
=> Lies dir die Blackboardfolien bitte nochmal durch!
8. Auf pathophysiologischer Grundlage klinisch etablierte Screeningverfahren zum Nachweis sekundärer arterieller Hypertonieformen herleiten und zuordnen (1)
Basisuntersuchungen bei arterieller Hypertonie:
Laboruntersuchungen
Nüchtern Plasmaglukose, Serum Gesamtcholesterol, Serum LDL Cholesterol, Serum HDL Cholesterol, Nüchtern Serum Triglyzeride, Serum Kalium, Serum Harnsäure, GFR, evtl Cystatin C, Hb und Hkt, Urinanalyse (auch Mikroalbuminurie + mikroskopische Untersuchung)
EKG
Empfohlene Tests:
Funktionsdiagnostik und Laboruntersuchungen
Echokardiogramm, Karotis Ultraschall, Quantitative Proteinurie bei positiven Dipsticktest, Knöchel Arm BD Index, Augenhintergrundspiegelung, Glucosetoleranztest (wenn nüchtern Glucose >5,6mmol/l; 100mg/dl), Home und 24h BD Monitoring, Pulswellengeschwindigkeitsmessung (wenn verfügbar)
Erweiterte Untersuchungen:
Weitere Suche nach cerebralen, kardialen, renalen und vaskulären Schäden
Suche nach sekundären Hochdruckformen: Renin, Aldosteron, Kortikosteroide, Katecholamine im Plasma / Urin, Arteriographien, Renaler und adrenaler Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie
Sekundäre Hypertonien 5-10%
1. Renal: Mit / ohne Niereninsuffizienz
Renoparechymatös, renovaskulär, Sonderformen: Tumore (Nierenzell Ca, Wilms Tumor, Reninom), Zustand nach Nierentransplantation
2. Endokrine Hypertonieformen:
Nebennierenrindenbedingt, Nebennierenmarkbedingt, Hyperthyreose, Akreomegalie, Reninom
3. Kardiovaskulär: Aortenisthmusstenose (Dissektion etc)
4. Mischformen: Neurofibromatosis Recklinghausen Gefäßstenose und abbrüche durch Kompression oder gehäuft + Phäochromozytom
Multiple endokrine Adenomatose (Neoplasie)
Wann sollte sekundäre Hypertonie abgeklärt werden?
=> Bei Auffälligkeiten im Basisprogramm, bei Grunderkrankungen, die ursächlich mit dem Hochdruck in Verbindung stehen, bei hohem kardiovaskulären Risiko / Komorbiditäten, bei unerwarteten Nebeneffekten zu Therapiebeginn, bei Schweregrad III, bei therapieresistenter Hypertonie, bei erheblicher Blutdruckvariabilitäten
Screening sekundäre Hypertonieformen (2)
Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus
Screening: Aldosteron / Renin Quotient, Labor: Kalium, Krea, Natrium / Kalium 24h Urin
Orthostasetest, Selten: Seitengetr Nierenvenen blut, Aldosteron + Cortisol
Bestätigungstest: iv Kochsalzbelastung => Normal: Aldosteron <85pg/ml
Bildgebung: MRT / CT
Lateralisierung
Ja: Einseitiger Knoten >1cm -> Aldosteron produzierendes Adenom
Nein, keine Knoten: Idiopathische bilaterale NNR Hyperplasie
Verdacht Phäochromozytom:
Screening: Adrenalin, Noradrenalin, Metanephrin, Normetanephrin, Dopamin im Plasma, VMS im 24h Urin obsolet
Cionidinsuppressionstest: 300µg oral, Bestimmung der Plsamakat. –normal sinkt
Glucagonprovokationstest: 1mg Glukagon iv bei Phäo: >300%, RR >60/40 mmHg
Bestätigungstest: Metanephrine im Plasma
Bildgebung MRT / CT
MIBG Szintigraphie: Bei Verdacht auf Paragangliom
Bei extraadrenalem / malignem Phäo -> Screening auf MEN
REnovaskuläre Hypertonien: Nierensonographie, Farbkodierte Dublexsonographie, Nierenszinitgraphie nach ACE H, evtl Spiral CT Angiographie, MRT Angiographie
=> Ultraschall bezahlbar
Nebennierenrinde: Conn Syndrom Kalium iS / Aldosteron / Renin Ratio im Blut
Cushing: Dexamethason Kurztest
Nebennierenmark: Meta / Normetanephrin im Plasma
9. Die für die Kreislaufregulation wichtigen Strukturen und Funktionen des ZNS (sog Kreislaufzentrum), deren periphere vegetative und somatische Afferenzen sowie nervale und humorale () Efferenzen erklären (1)
(Adrenalin, Angiotensin II)
Blutdruck = Herzminutenvolumen * Total Peripherer Widerstand!
HMV = SV * HF
SV = 70-100ml, HMV = 4,5-5L/min
Barorezeptorreflex: Blutdruckzügler, Buffer Nerves
Arterielle Barorezeptoren: An der Aorta und Carotisgabel / Sinus => Pressorezeptoren => Messung von Dehnung, eNaC
Warum da: La Placesche Gesetz! Hoher Radius, Geringe Wanddicke (Vorallem Coritissinus)
Afferenz: Vagus, Glossopharyngeus
-> Medulla Oblongata
-> Nucleus Ambiguus -> Vagus -> Herz -> Negativ Ino- + Chronotrop
-> Nucleus Tractus Solitarii -> Kaudale ventrolaterale Medulla -> Rostrale ventrolaterale Medulla -> Nucleus Intermediolateralis -> Sympathicus -> Herz: Positiv Ino- + Chronotrop, Widerstands- + Kapazitätsgefäße: Vasokonstriktiv
Herz: Beta1 Rezeptoren => Noradrenalin: Sympathicus
Muscarinerge ACh Rezeptoren: Parasympathicus
Gefäße: Alpha 1 Rezeptoren => Noradrenalin, Sympathicus
Beta 2 Rezeptoren: Adrenalin aus dem Blut
Widerstandsgefäße: Erhöhung TPR
Kapazitätsgefäße => Erhöhung Vorlast => Erhöhte Vordehnung => Erhöhtes SV => Erhöhtes HMV
Barorezeptoren: Messfühler: Theoretisch: Proportional Differential Verhalten => Rapid Adaptating => Im Grunde nur kurzzeitiges Differentialverhalten
Blutdruckanstieg -> Aktivität Pressorezeptoren -> Aktivität Sympathicus sinkt währenddessen
Kein Signal durch Pressorezeptoren: Sympathicustonus
Systolischer BD Anstieg -> Hohe Entladungsrate der Pressorezeptoren
Druckabfall: Entladung
Hohe Entladungsraten durch Pressorezeptoren -> Hemmung der Sympathicusaktivität efferent
=> Messfühler: Barorezeptoren
Afferenzen: Nervus Vagus und Glossopharyngeus
Regelzentrum: Kerne der Medulla Oblongata
Sollwert vom limbischen System, Hypothalamus uvam
Efferenzen: S + PS
Stellglieder: Herz, Widerstandsgefäße, Kapazitätsgefäße
Herz:
Sympathische Endigungen: Neurotransmitter Noradrenalin => beta 1 Rezeptoren
Parasympathicus: Acetylcholin => M2 Muskarinische ACh Rezeptoren
Sympathicus: Sinusknoten Frequenzzunahme, AV Knoten Erregungszunahma, Myokardkontraktilität Zunahme => beta 1
Koronarien: Dilatation über beta 2
Strukturen Kreislaufregulation (2)
PS: Sinusknoten Frequenzabnahme, AV Knoten Erregungszunahme, Myokardkontrakilität Abnahme in den Atrien
=> Adrenalin gleiche kardiale Wirkung wie Noradrenalin
=> Herz: Fequenz und SV, Widerstandsgefäße: TPR, Kapazitätsgefäße: Venöser Rückstrom
=> Geregelte Größe: Arterieller Blutdruck
Steigt der arterielle Blutdruck -> Anstieg Frequenz der Karotissinusnerven
-> Zunahme Vagusaktivität, Abnahme Sympathicusaktivität
=> Abnahme vasokonstriktive Fasern
=> Abnahme BD andersherum
Sollwertverstellung: Hemmende und aktivierende Zuströme zu sympathicoexcitatorischen Neuronen der Medulla Oblongata
Zentrum: Herzkreislauf, Atmung, Rhythmen
Input: Visceral: Chemorezeptoren
Somatisch: Schmerz
Limbisches System: Psychoemotional
Hypothalamus: Homöostase, zB Thermoregulation
Zentrale Motorik: Mitinnervation, Startreaktion
Medulla Oblingata -> Zerebellum, Hypothalamus => Kortex
Weitere Efferenz: Nebennierenmark
NNM: Adrenalin -> Blut -> Beta 2 Rezeptoren: Dilatation, alpha 1 Rezeptoren: Konstriktion
=> ~ lokaler Rezeptorbesatz
NNM Generalisierte Reaktion => Notfallreaktion
Beta affiner zu Adrenalin, Alpharezeptoren affiner zu Noradrenalin
10. Anhand von Beispielen (Orthostase, physische Belastung, Thermoregulation) typische Regel- und Steuerungsanforderungen, Wirkungsbedingungen und kardiovaskuläre Effekte der zentralen Kreislaufregulation erklären
+ 11. Anhand von Beispielen (Thermoregulation bei physischer Belastung) das Umsetzen konkurrierender Regelanforderungen und homöostatischer Hierachien in der zentralen Kreislaufregulation erklären (1)
Durchblutungsverteilung
Ruhe: Relativ: ZNS 15%, Herz 5%, Niere 25%, GI 30%, Muskeln + Haut 25%
Maximale Arbeit: ZNS 3% (Aber Absolut gleich viel ml/min), Herz 5% (= konstant), Nieren 4% (sinken deutlich!), GI 3% (sinken deutlich), Muskeln + Haut: 85% (Steigt deutlich)
Funktionelle Hyperämie, Bedarfsdeckung: Akutelle Höhe des lokalen metabolischen Umsatzes der zu versorgenden Parenchymzellen bestimmt die akutelle Höhe der lokalen Durchblutung
=> Jeder holt sich, was er braucht
Ausnahme: Niere, Gehirn
Kreislaufanpassung bei dynamischer körperlichen Belastung:
Prozentuale Zunahme vorallem der Skelettmuskulatur
Haut: Thermoregulation
Muskelarbeit: Lokale Mechanismen => Vasodilatation => Rest: Vasokonstriktion => TPR steigt gering => BD systolisch steigt
Thermoregulation: Vasodilatation der Hautgefäße => Erniedrigung des TPR => Blutdruck oder HMV müssen steigen
Orthostase: Liegen -> Stehen
Hydrostatische Indifferenzebene
Orthostatische Reaktion:
Passiv: Lagewechsel: Liegen -> Stehen
Veränderte Hydrostatische Druckverteilung
Beinvenenvolumen +600ml, Zentrales Blutvolumen (Lunge, Herz) – 400ml, ZVD -8mmHg, SV -40% durch Frank Starling Effekt
Aktiv: => Pressorezeptoren => Zunahme HF + 25%, HZV = SV x HF => -25%, TPR +25%
MAP = HZV x TPR => Konstant
Passiv: Blut versackt in Beinvenen, zentrales Blutvolumen nimmt ab, ZVD nimmt ab, FSSM => SV nimmt ab, arterieller Druck nimmt kurz ab
Aktiv: Barorezeptorenreflex, Sinusknoten: HF steigt, Widerstandsgefäße TPR steigt, Kaoazitätsgefäße Kapazität nimmt ab
Myokard: SV nimmt zu, nicht kompensierend
Über Sympathicus und RAAS
Rechts: HF, Diastolischer und systolischer Druck
Links: Mitteldruck, HZV, Druchblutung Nieren, Abdomen etc
körperliche Belastung:
Nicht erschöpfende dynamische Muskelarbeit mit großer beteiligter Muskelmasse
Zentrale Mitinnervation (Afferenzen von den Muskeln zu Medulla Oblongata)
Widerstandsgefäße: Lokale Vasodilatation
Widerstandsgefäße: Kollaterale Vasokonstriktion
=> TPR
HF, SV, Kapazitätsgefäße => HZV
HZV + TPR => mittlerer arterieller Blutdruck
Kreislaufanpassung Orthostase, physische Belastung und Thermogenese (2)
Ausdauertraining HF vs Schlagvolumen
=> Schlagvolumen steigt (Trainiertes Myokard) => HF sinkt
Maximale HF jedoch bei jedem gleich, zu unterschiedlichen Zeitpunkten erreicht
Schlavolumen deutlich höher bei Trainierten
HZV bei allen Menschen steigt konstant
Rolle der beteiligten Muskelmasse bei dynamischer Arbeit
TPR => Diastolischer arterieller Druck
Sympathicusaktivierung ohne Arbeit: Durchblutung Muskel / GI / Niere sinkt, Herzzeitvolumen steigt, TPR steigt, Blutdruck steigt
Bei Arbeit: Durchblutung nicht arbeitender Muskel nimmt ab, Durchblutung arbeitender Muskel nimmt erst zu, dann ab (Lokal Metabolisch)
Herzzeitvolumen nimmt zu || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Abnehme
TPR sinkt || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Zunahme
RR steigt || Zunahme Durchblutung arbeitender Muskulatur => Sinkt
Thermoregulation: Arbeit => Körperkerntemperatur steigt auf bis zu 41°C
Nachschwitzen
HF steigt => Thermoregulation
Gefäße öffnen maximal => Steigerung Herzminutenvolumen
Kaltes Wasser: Gefäße schließen Schlagartig => Anstieg TPR => RR steigt unglaublich stark an (HZV x TPR)
12. Neurogene Mechanismen der Durchblutungsregulation anhand der Gefäßwirkung einer Leitungsanästhesie und der Wirkung von alpha Sympathicolytika erklären (1)
Steuerung des Widerstandes an Arterien, Arteriolen und präkapillaren Sphinkteren
Zentral vs Lokal
Glatter Gefäßmuskel: Myogener Tonus (Spontanaktivität)
Konkurrenz von Vasomotoren Nerven, va Sympathicus (NA), zirkulierenden Hormonen (Adrenalin, ATII), lokale Stoffwechselmetaboliten (Kalium, Protonen, ADP, AMP, Adenosin, pO2, pCO2), endothelabhängige parakrine Stoffe (NO), myogene Reaktion (Bayliss Effekt), Entzündungs- und Anaphylaxiemediatoren
Allgemein: Stromzeitvolumen = Druckdifferenz / Strömungswiderstand / Zeit
V = Q = Delta p / R
Hagen Poiseuille:
R ~ 1/r^4
Vasomotion: Aktive Einstellung des Gefäßradius durch Kontraktion / Relaxation der zirkulären glatten Gefäßmuskulatur
Hintereinanderliegende Gefäße: Seriell = Addidition der R
Nebeneinanderliegende Gefäße: Parallel: Addition der Leitungsfähigkeit (1/R)
Strömungsgeschwindigkeit ~ r (Steigt mit Abnahme des Radius)
Schubspannung nimmt linear vom Endothel bis zur zentralen Achse ab
=> Regulation TPR in den Arteriolen aufgrund des geringen Radius => Kapillare Oberfläche so hoch, dass es kompensiert, daher nicht Kapillare
Größter Anteil an TPR in kleinen Arterien, Arteriolen und präkapillare Sphinkteren
Variabel: Durchblutung + kapillärer Stoffaustausch
=> Blutdruck sinkt Richtung Kapillare
Verschiebung Blutdruckabfall Richtung Venen bei maximaler Dilatation + Richtung Arterien bei maximaler Konstriktion
Regulation lokaler Duchblutung: Variabel, Organspezifisch
Unterschiede Ruhe (Niere vs Muskel)
Überwiegend Konstriktion (Niere)
Überwiegend Dilatation (Hirn, Myokard)
Konstrikation / Dilatation ähnlich möglich
Muskel > 20x
Neurogene Mechanismen ~ Leitungsanästhesie (2)
Vasomotorische Nerven
Arteriole mit glatten Gefäßmuskelzellen, sympathsiche Fasern mit Varikositäten (auch in Venen)
Sympathicusaktivierung: NA => Alpha 1 Rezeptoren => Konstriktion
Konstriktion / Dilatation ~ AP Frequenz
alpha Blocker, Leitungsanästhesie / RM nahe Leitungsanästhesie => Widerstandsabnahme
Beta Rezeptoren, zB Koronarien: Dilatation
Lokalanästhetika
Normal: Weiterleitung AP über spannungsabhängige Natriumkanäle
Gegenwart Lokalanästhetikum: Blockierte AP Weiterleitung, kein Erreichen des Schwellenpotentials => Ausbleibende Depolarisation
=> Natriumkanalblockade
Symapthicus, Vasodilatation: C Fasern, 1µm Durchmesser
Schmerz, Temperatur: Agamma Fasern, 3-4
Druck, Berührung: A beta Fasern, 8µm
Motorik, Vibrations + Lageempfinden: A alpha Fasern 15µm
Je dicker die Nervenfaser, desto geringer ihre Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika => Sympathicus sehr empfindlich
=> Lokale Vasodilatation bei Lokalanästhesie am Arm => Rötung
13. Metabolische Mechanismen der Durchblutungsregulation anhand des Beispiels der reaktiven Hyperämie und der Adrenosinwirkung erklären
Lokale stoffwechselmetabolite (Kalium, Protonen, ADP, AMP, Adenosin, pO2, pCO2)
=> Ischämie, Reaktive Hyperämie
Adenosin
=> Lokale Steuerung durch Nachfrage: Metabolischer Cocktail
Reaktive Hyperämie:
Durchblutungsstopp: Deutliche Vasodilatation nach Reperfusion ~ Zeit
Funktionelle Hyperämie: Bedarfsdeckung: Aktuelle Höhe des lokalen metabolischen Umsatzes der zu versorgenden Parenchymzellen bestimmt aktuelle Höhe der lokalen Durchblutung
Außer: Niere
Lokal: Überwiegend nerval
Sympathicus: Rezeptoren für lokale Metabolite => Verminderung der NA Freisetzung
Siehe Praktikum zur Reaktiven Ischämie
Konkurrierende Mechanismen
Sympathicusstimulation (Impulsfrequenz) -> NA, alpha Konstriktion erhöht Widerstand
In Ruhe: Heftige akute Wirkung, mildere Langzeitwirkung
Bei Arbeit: lokaler Metabolischer Cocktail -> Dilatation vermindert Widerstand, geringere Wirkung akuter Stimulation, Langzeitstimulation ohne Wirkung
Sympathicuswirkung knickt bei lokaler Metabolitwirkung ein
Regulation der Koronardurchblutung:
Lokale metabolische Steuerung dominiert, lokale Steuerung auch endothelial: ua Schubspannung -> NO
Zentrale Steuerung: Sympathicus / NNM: Adrenalin / Noradrenalin via beta Rezeptoren vorallem Distal -> Dilatation
14. Hormonelle Mechanismen der Durchblutungsregulation am Beispiel Adrenalin und am Beispiel Renin Angiotensin Aldosteron System und der Wirkung von RAAS Inhibitoren erklären (1)
Zirkulierende Hormone
Postaggressionssyndrom, RAAS Inhibitoren
Kardiologischer Schock:
Gabe Adrenalin statt NA
NA: => Barorezeptorstimulation, Verringerung Sympathicustonus überwiegt stimulation beta1 Rezeptoren am Herzen direkt => Senken der HF
Adrenalin: Keine Barorezeptorstimulation, Erhöhung RR durch beta 2 Rezeptoren ohne große Herzwirkung
Nebennierenmark: Adrenalin -> Blut -> Beta Rezeptoren -> Dilatation
alpha 1 Rezeptoren: Konstriktion
Lokal ~ Lokalen Rezeptorenbesatz
NNM: Generalisierte Notfallreaktion
Rezeptorsensitivität: Beta höher NA, alpha höher A
Katecholaminspiegel: NA steigt va bei Stehen und mittelschwerer körperlichen Belastung
A steigt va bei öffentlichen Vorträgen, Kaffekonsum, Nikotinkonsum
Chlonidin sinkt NA und A Spiegel
A steigt va auch bei Hypoglykämien und Hämorrhagischen Schock
Herzinsuffzienzüberlebensrate höher bei niedrigen Adrenalinspiegeln
RAAS über AT II:
Renin -> Angiotensinogen -> AT I über ACE zu ATII -> AT1 Rezeptoren -> Vasokonstriktion -> Zentraler Venendruck, Schlagvolumen sinkt + TPR, Arterieller Blutdruck sinkt, Nierenarteriendruck sinkt
-> Atriale Volumenrezeptoren, Arterielle Barorezeptoren + Renale Barorezeptoren
-> Kreislaufzentrum, Sympathische Nervenendigungen -> Renin
+ AT II -> Aldosteron -> Tubuläre Natrium Rückresorption -> Natriumbestand -> Extrazelluläres Volumen / Plasmavolumen -> Zentraler Venendruck
RAAS ~ RAAS Inhibitoren
Angriffspunkte: Sympathische Nervenendigungen: Beta Blocker
Renin Inhibitoren: Angiotensinogen -> ATI
ACE Inhibitoren: AT I -> AT II
Angiotensin II Rezeptor Blocker: AT 1 Rezeptoren
Aldosteron Antagonisten: Tubuläre Natriumrückresorption
ACE Hemmer:
Angiotensinogen im Überschuss in Leber produziert (Glykoprotein)
Abspaltung N Terminales Dekapeptids (-> Angiotensin I) durch Renin im Plasma => ~ Reninkonzentration / Aktivität
Verkürzung um 2 weitere AS durch ACE (Metalloprotease) zu AT II (Endothel, va Lunge + Niere)
Angiotensin II bindet an Angiotensin Rezeptoren -> Vermittelt den biologischen Effekt => zB Vasokonstriktion
AT1 Rezeptorantagonisten: Hemmen wirksam die Gefäßkonstraktion
RAAS: Selbstreguliertes System
Blockade -> Kompensatorische Reninfreisetzung
Aliskiren: Orale direkte Renininhibitoren
15. Endotheliale Mechanismen der Durchblutungsregulation anhand des Beispiels der shear stress abhängigen Freisetzung von NO und der Wirkung von NO Donatoren erklären
Endotheliale Dysfunktion, NO Donatoren
T ~ Viskosität x Strömungsgeschwindigkeit / Radius
Klassisch: NO Bildung im Endothel, aus L Arginin, NO Synthetase
Stimuli: Schubspannung, Wirkstoffe wie Acetylcholin, Serotonin, Histamin, Kinine über Calcium
Test: Flow mediated dilation
Alternativ: Nitrit Redukatse Hb durch Hypoxie induziert
Freisetung ins Blut und in die gMZ => Gefäßrelaxation
Pharmakologisch:
Linsidomin bei pH > 7 -> SIN 1A - OH- -> NO Freisetzung -> gMZ -> GC-S => GTP -> cGMP => Relaxation
Nitroprussid Natrium -> NO
Organisches Nitrit –> R-ONO über R SH zu A SNO + R OH zu RSSR + NO
Organisches Nitrit: R ONO 2 über R SH zu NO2- + ROH + RSSR über RSH zu RSNO zu RSSR + NO
16. Die Rolle von Entzündungs-, Anaphylaxie- und Hämostase Mediatoren bei der lokalen Durchblutungsregulation anahand der Beispiele lokale Entzündung und anaphylaktische Reaktion sowie die Wirkung von ASS und Anithistaminika erklären
Klinisch: lokale Entzündung, anaphylaktische Reaktion
Pharmakologisch: Acetylsalizylsäure, Antihistaminika
ASS: Hemmt COX 2 => Hemmt Bildung zyklischer Endoperoxide:
Prostaglandine: Schmerz, Fieber, Entzündung, Magensäure, Magenschleim, Wehen, Niere (Natrium und H2O Ausscheigung),
Prostacycline: Vasodilatation, Hemmung der TZ Aggregation
Thromboxane: Gefäßkonstriktion, Förderung der Thrombozytenaggregation
Glucocortikoide: Hemmen COX 2, PLA2 + Lipooxigenase
Zusätzliche Hemmung der Synthese von Leukotrinen: Allergische Reaktionen zB Asthma Bronchiale, Leukotaxis
17. Myogene Mechanismen der lokalen Durchblutungsregulation anhand des Beispiels der Autoregulation erklären
Autoregulation
Lokale Steuerung: Myogene Reaktion fängt Druckschwankungen ab
Blutgefäße sind zirkulär dehnbar
Gegebenes Gefäß: Passive Aufdehnung ~ transmuralen Druckdifferenz (= Blutdruck – Außendruck)
Mitgedehnte zirkuläre Gefäßmuskelzellen => aktive Kontraktion
Erhöhter Transmuraler Druck => Widerstand sinkt
=> Aktives Verhalten bei erhölhtem Transmuralen Druck
Widerstand sinkt kurzzeitig, steigt über den Ausgangswert => Myogene Antwort
Vermittelt durch mechanosensitive Calciumkanäle
=> Abfangen von Druckschwankungen
Blutdruckspitze -> Dehnung -> Vasokonstriktion -> Durchblutung normalisiert
Blutdruckabfall -> Kontrakion -> Vasodilatation -> Durchblutung normalisiert
Autoregulation: Änderung des arteriellen Blutdrucks innerhalb des physiologischen Druckbereichs => Verhältnismäßig geringe Änderung der Durchblutung
Autoregulation va beim Gehirn, Darm + Niere => Autonome Durchblutung
Konstanthaltung RR am Glomerulum ca bei 50mmHg
Effektiv bei systolischen BD zwischen 100 und 200 mmHg
Molekulare Mechanismen:
Mechanosensible Kationenkanäle => Öffnung => Calciumeinstrom => gMZ
=> Calmodulin, Aktivierung Myosin leichte Kette Kinase
Phosphorylierung (Interkonversion) => Aktivierung Myosin II => Kontraktion gMZ
18. Zentrale Mechanismen des kapillären Stoff- und Flüssigkeitsaustauschs wie Permeabilität, Diffusion, Filtration und Resorption erläutern (1)
Kapillartypen:
Dünnes vs Dickes Epithel
Kontinuierlich + Dünn: Haut, Lunge, Fettgewebe, Skelettmuskel
Kontinuierlich und Dick: ZNS (Blut Hirn Schranke)
Dünndarmmucosa: Fenestriert + Dünn
Niere: Dick
Milz, Knochenmark: Diskontinuierlich und Dünn
Diskontinuierlich und Dick: Leber?
Kapillaren: Keine Muskelzellen!
Kreislauf: Verlust von Flüssigkeit in den Kapillaren durch Filtration durch den Blutdruck
Druck Kapillare: 25mmHg
Gewebe: unter 5mmHg
=> Lymphgefäße, Lymphknoten, Ductus Lymphaticus / Thoracicus => Venenwinkel: V. Jugularis Interna und V Subclavia
Intravasaler Druck vs Gewebsdruck: Osmotischer Druck gleich
Kolloidosmotischer Druck: Innerhalb der Gefäße höher => Onkotische Druckdifferenz zwischen Gefäßinneres und Interstitium ca 15mmHg
Hydrostatische Druckdifferenz: 2:1 => 10mmHg effektive Filtration
=> Austreiben von Wasser und gelösten Stoffen für die Zellaufnahme
Filtration von 8L/t, Resorption ca 0L/t
Mikrozirkulation: Diffusion:
Transzellulär va Fettlöslich: Membran permeabel für lipophile Susbtanzen
Kleine hydrophile Substanzen: Parazellulär, effektiver Porenradius ca 5mm
Parazellulär auch große hydrophile Substanzen ~ Kapillaröffnungen
Permeabilität => Diffusivität
~ Molekülradius + Ladung
Harnstoff, Ionen: Hohe Permeabilität, fast freie Diffusion zwischen intravasalen Raum und Interstitium
Albumin, Myoglobin, Zucker. Geringere Permeabilität
Onkotischer Druck im Gefäß ca 27mmHg, Interstitium: 10mmHg
=> Große Proteine in den Kapillaren höher
=> Druckdifferenz ca 15mmHg
Übersteigt onkotischen Druck den Hydrostatischen Druck: Gerine Reaborption, jedoch ausgleich des Druckes durch Erhöhung des Kolloidosmotischen Drucks durch den Einstrom der Flüssigkeit im Interstitium
Relativer Kapillardruck: Effektiver Druck immer positiv, Immer Filtration
Fluß ~ Delta P, Diffusionsbedinungen => Porengröße, Interaktion Reflexionskoeffizient, Permeabilität
=> Auswärtsfluss in die Kapillare über Kapillarwände hinweg, Drainiert über die Lymphe
Kapillarmechanismen (2) (Stoffaustauch)
Diffusion: Vermischen von Stoffen durch zufällige Eigenbewegung
=> Osmose: Ausgleich von Druckgradienten durch Semipermeable Membran ~ Größe, Viskosität des Lösungsmittels und Temperatur
Permeabilität: Durchlässigkeit einer organischen oder anorganischen Struktur für andere Stoffe
Kapillarpermeabilität: Selektiver Stoffaustausch zwischen dem Intravasalraum und Extravasalraum
Kleine Lipidlösliche Stoffe (Co2, O2) ohne Behinderung Endothel diffundieren
Großmolekuläre Stoffe wie Proteine oder nicht aktiv bewegliche Zellen (Erys) zurückgehalten
Filtration: Mechanischen Trennverfahren mittels eines Filters / Abtrennen von Molekülen aus einer Suspension / Aerosol ~ Portengröße des Filters selektiv kleine Moleküle Filtermembran durchdringen
Kapillär: Grundlage Stoffaustausch von Kapillaren und Interstitium => Fenestriertes Kapillarendothel, Passage der flüssigen Phase des Blutplasmas und kleine Moleküle
Makromoleküle Impermeabel
Filtration ~ effektiven Filtrationsdruck
Arterieller Schenkel: Überwiegend hydrostatischer Druck gegen kolloidosmotischen Druck + Interstitiellem Druck
Filtrationsbedingter Plasmaverlust (limitierender Faktor der Filtration) => Anstieg kolloidosmotischer Druck gegenüber hydrostatischen Druck überlinear => Effektiver Filtrationsdruck sinkt auf 0, Filtration kommt zum Erliegen
Keine Reabsorption der interstitiellen Flüssigkeit durch die Kapillare
Übersteigt Kolloidosmotischer Druck den hydrostatischen Druck in den Kapillaren => geringe Reabsorption, jedoch sofort dadurch unterbrochen, dass die einströmende Flüssigkeit einen lokal höheren kolloidosmotischen Druck im Interstitium erzeugt => Ausgleich Druckdifferenz
=> Abtransport größtenteils über Lymphgefäße
Resorption: Aufnahme körpereigener / fremder Stoffe durch lebende Zelle / Gewebe
Erneute Aufnahe nach bereits erfolgter Ausscheidung = Reabsorption
Passiv: Konzentrationsgefälle, Osmose
Aktiv: Gegen Konzentrationsgefälle
