Psychopatho

Querschnittsstudien liefern eine Momentaufnahme in Bezug auf eine bestimmte Fragestellung. Zum Beispiel kann interessant sein, wie oft in einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung in den vergangenen 12-Monaten ein bestimmtes Symptomen aufgetreten ist (1-Jahres-Prävalenz für dieses Symptom). Sollen Trends untersucht werden, dann sind wiederholte Erhebungen in derselben Grundgesamtheit und einem vergleichbaren Samplingmechanismus und derselben Messtechnologie notwendig.

Längsschnittstudien können nicht nur Trends, sondern auch kausale Faktoren auf der Ebene des Individuums erheben. Es wird eine Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder eine spezifische Kohorte über einen längeren Zeitraum wiederholt mit derselben Methodik untersucht. Dieses Design erlaubt nicht nur die Feststellung der Erkrankungshäufigkeit in einem bestimmten Zeitraum (Prävalenz), sondern auch die Erfassung der Neuerkrankungen (Inzidenz) und die Erfassung des Zusammenhangs zwischen an einem Zeitpunkt erhobenen Variablen und späteren Konsequenzen, was als Hinweis auf eine kausale Verbindung gewertet werden kann.

Kohortenstudien können sowohl Längs- wie auch Querschnittstudien sein. Definitorisches Element dieses Designs ist, dass die Auswahl der Personen, die in die Studie aufgenommen werden, aufgrund von Merkmalen erhoben werden, die vor Beginn der Untersuchung festgelegt sind. Dies kann z.B. ein gemeinsam erlebtes Trauma sein, ein genetisches Merkmal, zeitliche Faktoren (Geburtsjahr) oder aber auch die Zeit, die seit der Exposition zu einem Risikofaktor vergangen ist.

Bei einer Fallkontrollstudie schließlich erfolgt die Auswahl der Probanden aufgrund der Outcome-Variable. So könnten beispielsweise Personen mit einer Depression und Personen ohne eine Depression erhoben werden. Oftmals werden dabei die Fälle aus beiden Gruppen individuell zu einander angepasst. d.h. „gematched“. Dies soll den Zweck haben, dass mehr konfundierende Variablen dadurch ausgeschlossen werden können: je ähnlicher Fälle und „die Kontrollen“ (also die Probanden ohne das interessante Merkmal) in ihren sonstigen Charakteristika sind, desto plausibler ist es, dass solche Merkmale als Alternativerklärungen ausgeschlossen werden können.

Zur Untersuchung von Trends sind daher besonders wiederholte Querschnittsuntersuchungen geeignet, da sie als Ziel haben, möglichst vergleichbar über die Zeit hinweg die Veränderungen z.B. in der Anzahl von Erkrankungen an einer bestimmten psychischen Störung zu erheben. Eine Längsschnittstudie, bei der ein Fokus im Design ist, die zugrunde liegende Grundgesamtheit auch über die Dauer der Studie möglichst gut zu repräsentieren, kann ebenfalls zu Aussagen über Trends genutzt werden.

Der von einer Kausalhypothese angenommene verursachende Faktor ist stark mit einem zweiten Faktor korreliert, der als Alternativerklärung herangezogen werden kann. Durch diese Korrelation ist es nicht möglich einen unabhängigen Effekt von dem als kausal angenommenen Faktor auf z.B. das Erkrankungsrisiko zu bestimmen.

Der Versuch, Alternativerklärungen auszuschließen, zielt darauf ab, dass Studien so designt werden (oder bei Untersuchungen mit Makrodaten wie z.B. aus Erkrankungsstatistiken etc. die Daten so ausgewählt werden), dass eine solche Konfundierung möglichst ausgeschlossen werden kann. Eine konfundierende Variable ist sonst ein möglicher Kandidat eine alternative Erklärung für den Zusammenhang zwischen zwei Variablen zu geben.

Die Epidemiologie liefert Kennzahlen für die Versorgungsforschung: Wie viele Erkrankungen treten wo und in welchen Zeiträumen auf? Wie viele der erkrankten Personen begeben sich auch in Behandlung? Solche Informationen sind für die Bedarfsplanung als eine der Aufgaben der Versorgungsforschung unerlässlich.

Die Versorgungsforschung ist eine der Quellen für die Wertung, für welche Fragen epidemiologische Methoden herangezogen werden müssen bzw. sollen. Für welche Erkrankungen besteht der Bedarf die Auftretenshäufigkeiten zu bestimmen? Darauf ist eine der möglichen Antworten, dass diejenigen untersucht werden sollen, für die zu wenig Information zur Versorgungsplanung vorhanden ist.

Antwort zu Frage 6

Qualitätssicherung beschreibt den kontinuierlichen und systematischen Prozess, bei dem die erbrachte Qualität (z.B. psychotherapeutischer Versorgung) mit einem Soll-Zustand verglichen wird. Qualitätssicherung ist tendenziell eher auf den Erhalt eines Qualitätsniveaus ausgerichtet. Beim Qualitätsmanagement tritt vermehrt eine Perspektive auf Verbesserungsmöglichkeiten in den Vordergrund.

Strukturqualität bezeichnet die Feststellung der Güte der Umgebung in der ein Versorgungsangebot gemacht wird und der Instrumente, mit denen es durchgeführt wird. Dies sind z.B. ganz konkret die Ausstattung der Versorgungseinrichtung (Praxis, Klinik etc.), die Erreichbarkeit der Versorgungseinrichtung, aber auch beispielsweise alle Arten von gesetzlichen Verordnungen, welche die Berufsausübung oder die Fort- und Weiterbildung regeln, die Finanzierung der Gesundheitsversorgung, der Bedarf an Versorgung und die Versorgungsdichte.

Die Prozessqualität bezeichnet die Feststellung der Güte der Prozesse, die bei der Durchführung eines Versorgungsangebotes ablaufen. Dies betrifft besonders die Art und Durchführung sämtlicher Maßnahmen inkl. der Behandlung selbst; eine Güte, die z.B. über die Aus- und Weiterbildung sichergestellt werden soll, durch die alle Behandler ständig das aktuellste und angemessenste Vorgehen kennen und anwenden sollten.

Die Ergebnisqualität auf der Makroebene stellt das Niveau der Versorgung insgesamt dar. Hingegen zeigt sich Ergebnisqualität auf Mesoebene in den Kosten, der Beziehung von Aufwand und Wirkung, dem Ausmaß von Komplikationen, dem durchschnittlichen Erfolg, dessen Stabilität, aber auch in der Mitarbeiterzufriedenheit. Der individuelle Erfolg einer Behandlung, macht die Ergebnisqualität auf der Mikroebene aus und manifestiert sich ganz unterschiedlich in z.B. empfundener Linderung oder Heilung von Beschwerden, Wiederherstellung beruflicher und privater Zufriedenheit oder einer Erhöhung der Lebensqualität. Nicht zu vergessen sind dabei aber auch Dauer und Effizienz der Behandlung, als Teile der Ergebnisqualität.

• Veränderungen des Körpers: physiologische Veränderungen betreffen mehr oder weniger alle Organsysteme, z.B. mehr die Sinnes- und Bewegungsorgane, etwas weniger die Atmungs- und Verdauungsorgane.

• Funktionelle Konsequenzen: Einbußen in basalen Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living, ADLs) und den instrumentellen ADLs (IADLs). Zu den ADLs gehören u.a. Körperpflege, Treppensteigen, Spazierengehen, Anziehen, WC-Benutzung und Essen. Zu den IADLs zählen u.a. Telefonieren, Einkaufen, Kochen, Haushaltsführung, Wäsche, Verkehrsmittel benutzen, Medikamente einnehmen und Geldgeschäfte tätigen.

• Psychische Konsequenzen körperlicher Krankheiten im Alter: Psychische Faktoren wie Angst, Depression und ein abhängiger Persönlichkeitsstil können dazu beitragen, dass sich ein Patient beeinträchtigter verhält als er eigentlich ist.

• Veränderungen des Denkens und der Gedächtnisfunktionen: altersbedingter kognitiver Abbau, Mild Cognitive Impairment (MCI), Demenzen wie Alzheimer-Demenz oder Vaskuläre-Demenz.

• Veränderungen der Emotion, Motivation und sozialen Beziehungen: Alternde Menschen können in diesen Bereichen Ressourcen erwerben, wie z.B. eine positive Affektbilanz, Stabilität der Kontroll- und Kompetenzüberzeugungen, kompetentere Selbstregulation und Zunahme an sozialer Verantwortung sowie Vergebungsbereitschaft. Soziale Beziehungen werden zwar weniger, aber diese steigen in ihrer emotionalen Bedeutung.

• Depressionen: subsyndromale Formen der Depression sind bei älteren Menschen wesentlich häufiger.

Bei der Gewinn-Verlust-Perspektive, die den meisten Modellen der modernen Interventionsgerontologie zugrunde liegt, steht die Erkenntnis im Vordergrund, dass Krisen auch Chancen erzeugen können. Sie besagt, dass die Entwicklungsdynamik durch eine Maximierung von Gewinnen (z.B. psychologische Anpassungs- und Kompensationsleistungen) und eine Minimierung von Verlusten (Fähigkeitseinschränkungen etc.) gekennzeichnet ist. Im höheren Lebensalter wird die Möglichkeit der Maximierung von Gewinnen zwar geringer als in früheren Lebensphasen, ist aber nicht außer Kraft gesetzt. 

Das Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK-Modell) besagt, dass psychologische Anpassungsprozesse durch die drei Komponenten Selektion, Optimierung und Kompensation erreicht werden. Psychologische Interventionen zur Selektion werden notwendig, wenn z.B. Verluste von Sozialpartnern, Funktionsverluste etc. eintreten. Psychologische Interventionen zur Optimierung zielen auf die Gestaltung einer angereicherten Umwelt ab, indem durch eine Verbesserung  (z.B. Einsatz von Hilfsmitteln) u.a. Handlungsspielräume erhalten bleiben. Psychologische Interventionen zur Kompensation beruhen auf der Annahme, dass der Gebrauch von Fähigkeiten zu ihrer Entwicklung beiträgt, der Nichtgebrauch zur Verkümmerung. 

Das alters- und störungsspezifischen Rahmenmodell (ASR-Modell) geht von der Grundannahme aus, dass psychologische Interventionen bei älteren Menschen jeweils zwei Perspektiven zugleich berücksichtigen sollten, nämlich die altersbezogene und die störungsspezifische Perspektive. Interventionsziele ergeben sich aus der Interaktion von Alters- und Störungsspezifik. Dabei ist zu beachten, ob eine Störung entweder aus früheren Lebensphasen bis ins Alter hineinreicht oder neu im Alter erworben wurde. Im Ergebnis werden dann selektiv optimierte Interventionsziele ausgewählt.

Die genauen Ursachen der Alzheimer-Demenz sind noch weitgehend ungeklärt. Die Forschung hat jedoch auch eine Reihe von psychologischen und sozialen Risiko- und Schutzfaktoren (z.B. soziodemographische, genetische und vaskuläre Faktoren, Lebensstil etc.) identifiziert. Diese wirken nicht nur auf die Entstehung der Alzheimer-Demenz sondern besonders auch auf deren Verlauf bzw. auf die Verschlechterung der klinischen Symptomatik (Verzögerung der Progression). Das Modell der Kognitiven Reservekapazität und das Modell der Motivationalen Reservekapazität  bieten Zusammenfassungen verschiedener Risiko- und Schutzfaktoren. Als kognitive Reservekapazität  werden jene geistigen Potenziale bezeichnet, die eine Person im mittleren Lebensabschnitt nicht benötigt, auf die sie aber im Alter zurückgreift, wenn die kognitiven Fähigkeiten allmählich nachlassen. Eine gute kognitive Reservekapazität verlängert die Zeitspanne, in der pathologische Hirnprozesse wie sie bei einer Demenz auftreten noch soweit kompensiert werden können, dass noch keine eindeutigen Defizite der geistigen Leistungsfähigkeit erkennbar werden. Das Modell der motivationalen Reserve nimmt alternativ an, dass die Kompensation hirnorganischer Ausfälle eher durch eine hohe Selbststeuerungsfähigkeit, ein aktives Sozialleben und flexible Bewältigungsfertigkeiten result

• Der Erwerb von Strategien zur Akzeptanz einer körperlichen Krankheit oder zur Bewältigung chronischer Krankheiten ist als Ziel dann indiziert, wenn eine körperliche Krankheit vorliegt (z.B. Erkrankungen des kardiovaskulären Systems oder des Bewegungsapparates). Oft besteht gleichzeitig eine depressive Symptomatik, die ebenfalls behandelt werden sollte.

• Selbständigkeitsinterventionen sind dann ein Beratungs- oder Rehabilitationsziel, wenn Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs und IADLs) stark beeinträchtigt sind, und zwar nicht lediglich aufgrund einer depressiven Symptomatik, sondern infolge körperlicher Funktionseinschränkungen.

• Die Interventionsziele beim Vorliegen von Mild Cognitive Impairment (MCI) und Demenzen müssen sorgfältig nach dem Stadium der Erkrankung ausgewählt werden.

• Bei Depressionen ist zumeist eine Psychotherapie indiziert. Es kann aber auch Ziel einer Beratung oder – im Fall chronischer Depressionsverläufe – einer Rehabilitation sein, mit weiteren Mitteln zur Depressionsreduktion beizutragen z.B. durch die Teilnahme an einer Biografiegruppe oder durch eine Lebensrückblicks-Intervention.

• Mild Cognitive Impariment (MCI): Reduktion von Riskikofaktoren kognitiven Abbaus, Psychoedukation, Einsatz externer Gedächtnishilfen, Aufbau angenehmer Aktivitäten, Förderung emotionaler Bewältigung, Kognitive Restrukturierung, Förderung kognitiver Funktionen.

• Frühdemenz: Psychoedukation, Einsatz externer Gedächtnishilfen, Aufbau angenehmer Aktivitäten,  Förderung emotionaler Bewältigung, Kognitive Restrukturierung, Förderung kognitiver Funktionen, gegebenenfalls Modifikation von Verhaltensproblemen, Beratung von Angehörigen und Pflegekräften.

• Mittleres Demenzstadium: Psychoedukation, Einsatz externer Gedächtnishilfen, Aufbau angenehmer Aktivitäten Förderung kognitiver Funktionen, Modifikation von Verhaltensproblemen, Beratung von Angehörigen und Pflegekräften.

• Spätes Stadium: Modifikation von Verhaltensproblemen, Beratung von Angehörigen und Pflegekräften.

Speziell bei MCI sollte der Patient auf Risikofaktoren kognitiven Abbaus psychoedukativ hingewiesen werden, da er noch Einfluss auf sie nehmen kann, der Demenzpatient hingegen kaum noch. Zur Verhaltensmodifikation reichen Gespräche mit dem Demenzpatienten selbst nicht aus. Die Wirksamkeit der Strategien wie Stimuluskontrolle und operante Konditionierung beruht auf der konsequenten Umsetzung durch diejenigen Personen, mit denen der Patient Tag für Tag in Beziehung steht. Daher ist es nötig, dass zur Verhaltensmodifikation die Angehörigen und/oder Pflegenden mit einbezogen werden.

Die Beratung von Angehörigen ist aus diesen Gründen von Wichtigkeit: Erstens ist die Mithilfe von Angehörigen in der Behandlung der Demenz-Patienten spätestens ab der mittleren Phase der Erkrankung unerlässlich. Dies gilt besonders für die Modifikation von Verhaltensproblemen, den Einsatz externer Gedächtnishilfen, die emotionale Bewältigung und den Aufbau von Aktivitäten. Zweitens sind die Angehörigen und Pfleger selbst Mittelpunkt von Beratung und Intervention, besonders wenn es um die Bewältigung ihrer Belastung und emotionalen Problemen in Folge der Erkrankung und Betreuung des Patienten geht. Die wichtigsten Themen der Angehörigenberatung sind Psychoedukation (über die Krankheit, finanzielle, pflegerische und rechtliche Hilfsangebote usw.), Kommunikationsübungen mit dem Patienten (z.B. nach dem Validierungsverfahren) und Stressbewältigung.

Da Menschen mit Demenz mindestens bis in die mittlere Phase der Erkrankung die Fähigkeit behalten, emotional auf Veränderungen der Umgebung zu reagieren, beeinflusst der emotionale Zustand des Angehörigen den des Patienten. Auf Angst, Frustration und Ärger der Betreuer reagiert der Patient häufig mit erhöhter Agitation und Aggressivität. Daher ist die indirekte Strategie zur Beeinflussung von Gefühlen und Verhalten des Patienten, die Emotionsregulation der Angehörigen und Pflegepersonen zu fördern, besonders wichtig.