Physikalische Ödem-Therapie (MLD)

-> inguinale Lnn. -> lacunare Lnn. -> iliacale Lnn. -> paravertebrale Lnn. -> Duchtus Thoraticus -> Venenwinkel/ Terminus (n. Vodder)

die lacunaren Lnn. bestehen aus:

• medial: lacuna lymphatica
• intermedial: lacuna vasorum
• laterial: lacuna musculorum

Lymphstämme sind nie durch Lymphknoten unterbrochen

Ductus Thoracius / Milchbrustgang 

• Länge: 45 cm / Durchmesser: 5 mm
• Beginn Höhe LWK 1 Zysterna Chyli
• Endet im linken Venenwinkel (Terminus)
• Entsorgungsgebiete: Bauchorgane, Genitalorgane / Untere Extremität

Ductus lymphaticus dexter

• Länge: ca. 6-8 cm / Durchmesser: ca. 5 mm
• Endet im rechten Venenwinkel (Terminus)
• Entsorungsgebiet: rechter oberer Körperquadrant

Effleurage:

• Streichungen zu Beginn oder am Ende der Therapie

Drehgriff:

• Gleichsinnige Bewegung bezugnehmend auf Zeigefinger + Daumen
• Bewegung dauert ca. 2sek

Pumpgriff (=Schöpfgriff):

• Gegensinnige Bewegung bezugnehmend auf Daumen + 4 Finger
• Bewegung dauert ca. 2sek

Quergriff:

• Schultergürtel parallel zum behandelnden Körperteil
• Pumpen und weitergeben von distal nach proximal

Stehende Kreise:

• werden immer Hand auf Hand oder Hand neben Hand ausgeführt

Das LGS stellt ein paravenöses Drainagesystem dar, welches seine Flüssigkeit, die Lymphe (milchig trübe Flüssigkeit, Quellwasser), in den venösen Kreislauf einleitet.

Es ist kein geschlossener Kreislauf => Halbkreislauf

in das LGS sind die sogenannten Lymphknoten (Lnn.) zwischengeschaltet, die eine Abwehr- und Filterfunktion haben.

• nicht sofort erkennbar oder latent
• idiopathisch / schwer diagnostizierbar
• kann bei difuser Ausprägung über den ganzen Körper bis zu 4-5 Liter Flüssigkeit ausmachen, ohne dass es sofort an der Dellbarkeit als Ödem feststellbar wäre
• betrifft v.a. Frauen vor, während und nach der Menopause
• typischerweise morgens geschwollene Augen / abends geschwollene Beine
• vielfach psychische + soziale Komponente

• eine sichtbare Flüssigkeitsansammlung im Interzellurlarraum (also ausserhalb des Gefässsystems)
• kann einseitig und symmetrisch, lokalisiert und generalisiert auftreten, d.h. den ganzen Körper oder nur Teile des Körpers befallen
• bei symmetrischen Ödemen mussen alle Ödemarten differentialdiagnostisch erwogen werden
• bei einseitig auftretenden Ödemen ist zuerst an allergische-, entzündlich-rheumatische-, Lymph-, traumatische-, Phleb-, artefizielle und ischämische Ödeme zu denken

• ein besonders massiv ausgeprägtes generalisiertes Ödem (betrifft den ganzen Körper).
• tritt besonders bei Eisenmangel und gelengtlich bei schwerer Herzinsuffizienz auf
• an den unteren Extremitäten ist eine sehr tiefe Dellbarkeit nachweisbar

• lokalisiertes geringfügiges Ödem, welches nicht sichtbar ist
• entstehen meist an kleinern Gelenken, bedingt durch entzündliche und degenerative Erkrankungen

Abgekapselte Flüssigkeitsansammlung im Gelenk

Bilden sich von selbst zurück, sind nicht krankhaft

orthostatisches Überlastungs-Ödem

• einfacher Venenstau (z.B. Nach langem Flug)

praemenstruelles Syndrom

• vermehrte Einlagerung von Flüssigkeit vor dem Eisprung

Hitzeödem

• nach Sonnenbrand (erhöhte Permeabilität der Gefässe)

Schwangerschaftsödem

• Einlagerungen während der Schwangerschaft (5-7l sind normal)

Praeödem

• latent / idiopathisch / schwer diagnostizierbar
• betrifft v.a. Frauen vor, während und nach der Menopause
• typischerweise morgens geschwollene Augen / abends geschwollene Beine
• vielfach psychische + soziale Komponente

• eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Gewebe, d.h. die Lymphgefässe sind krank
• Transportkapazität der LG reicht nicht aus, um die normale Menge an lymphpflichtiger Last zu beseitigen (besonders die Gewebeeiweisse können nicht abtransportiert werden)
• kann den ganzen Körper oder nur einzelne Körperpartien betreffen
• Lymphödeme werden in ihrer Konsestenz unterschieden:
  • eiweissarm = Transsudat
  • eiweissreich = Exsudat
• LÖ werden in zwei Hauptgruppen unterteilt:
  • primäres Lymphödem
  • sekundäres Lymphödem

Es handelt sich um eine angeborene Schädigung des Lymphgefässsystems.

• Vielfach Zufallsbefund / heteritär
• manifestiert sich normalerweise bis zum 35. LJ
• Zeit zwischen Geburt und auftreten Lymphödem wird Latenzzeit genannt.
• meist untere Extremität betroffen, vielfach beidseitig/ eine Seite schlimmer (ca. 70%)
• Arme meist einseitig da unterschiedliche Abflussgänge    (ca. 30%)

Typische Auslöser:

• Zeiten vermehrter Flüssigkeitsbildung im Körper (Überforderung LGS) 
• Wachstumsschübe
• Pubertät
• Schwangerschaft

Anatomische Missbildungen:

• Hypoplasie (macht 90% der primären Lymphödeme aus, Kollektoren zu schmal oder zu wenig).
• Hyperplasie / Lymphangiektasie (Kollektoren schliessen nicht richtig, die Klappen sind insuffizient).   
• Primäre Lnn.-Fibrose (kommt sehr selten vor, hormonbedingt).
• Lymphgefässaplasie: Vollständiges Fehlen von Lymphgefässen (nicht mit dem Leben vereinbar)

Arten und Formen:

• Meist sind die unteren Extremitäten betroffen, fast immer beidseitig, wobei auf der einen Seite eine stärkere Ausprägung vorliegt.

Ein Lymphödem kann nicht beseitigt werden. Man kann jedoch verhindern, dass es schlimmer wird.

Ein ursprünglich intaktes LGS wird nachträglich geschädigt

Ursachen:

• OP
• Trauma
• Entzündungen die das LGS betreffen:
  • Lymphangitis (LG-Entzündung)
  • Lymphadenitis (Lnn.-Entzündung)
• Entfernung von Lnn.
• Radiotherapie
• Verletzungen die das LGS betreffen
• Tumore (initial maligne Lymphödeme)
  • intial =bez. auf rezividierende wiederkehrende Tumore: Metastasen 
• Lymphödem nach Filariosis (selten)        
  • Übetragung durch Malaria-Fliege v.a. Genitalödeme
• Artificielles Lymphödem
  • psychosomatisch bedingtes Selbstabschnüren (Provokation durch Stauung)
• Phleblymphödem: kombiniertes Ödem venös + lymphatisch

(Ödemunterscheidung nach Pathognese)

Transsudat (proteinarmes Ödem)

• Ultrafiltrat Überschuss Ödem
• Haemangisches Ödem
• Eiweissarm (keine Entzündung)
• BG im Ungleichgewicht
  • koloidosmotisches Ödem
  • hydrostatisches Ödem
  • mechanisches Ödem
• LG überlastet

Exsudat (proteinreiches Ödem)

• Pfü-Ödem (Protein Überschuss)
• Haemangiopatisches Ödem
• Eiweissreich (Entzündung)
• BG defekt
  • entzündliches Ödem
  • Trauma, OP
• LG intakt

BG = Blutgefässe

LG = Lymphgefässe

• Lymphkapillare
• Präkollektor
• Kollektor (Lymphsammelstelle)
• Lymphsammelstämme
  • truncus jugularis/ trachealis (Luftröhrenstamm)
  • truncus thoracicus (Milchbrustgang)

1. Lymphkapillare [LK] = initiales Lymphgefäss (würde ungefüllt kollabieren)

• Aufnahme von interstitieller Lymphflüssigkeit
• Aufnahmen + Transport von Lymphflüssigkeit via Akitivität der Musklulatur
• Durch Ankerfilamente / Bindegewebsfilamente mit dem Umliegenden Bindegewebe verbunden.
• Kapillare aktiviert durch Längs- und Querdehnung
• “Winnig Flip“ = zuständig für offene/geschlossen Junktion

1. Präkollektor (PK)

• Funktion : Lymphweitertransport
• Dünnwandiger Lymphgefässabschnitt (mit schwacher glatter Muskulatur ausgestattet)
• Richtungsklappen dienen dem Lymphweitertransport

1. Kollektor

• Funktion: Lymphsammelstelle
• Regelmässig angeordnete Richtungsklappen [Abstand zweier Richtungsklappen = Lymphangion]
• Lymphzeitvolumen=Zeitabstand öffnen/schliessen Klappen                               
• Ausgestattet mit kräftiger Muskelmanschette (glatte M.)

Wege zum Terminus

• Medialer Weg
  • Akzessoriuskette
  • Jugulariskette
• Lateraler Weg
  • Supraclavicularkette 

Direkt zum Terminus        

• Juglariskette
• Supraclavicularkette

Indirekt zum Terminus       

• Akzessoriuskette (nur via Jugulariskette)

Begriffe        

• Lymph-Stamm =  ductus
• Lymph-Äste = truncus (letztes Stück einer Lmyphkette)

1. Abwehr- und Filterfunktion in den Lymphknoten/ Lnn.
2. Drainagefunktion:

• Abtransport von interstitieller Flüssigkeit
  • Interstitium = der Raum zwischen den Einzelnen Körperzellen.
  • Dieser wird in der Medizin vereinfacht als innere Umwelt der Zelle bezeichnet. Dieser Raum muss zur Versorgung von Nährstoffen und zur Entsorgung von Stoffwechselprodukten überwunden werden.
• Abtransport kleinmolekularer Flüssigkeit
  • fakultative Lymphpflichtige Last /LL
  • Ultrafiltrat (90% Wasser) = zell- und eiweissfreie Flüssigkeit
• Abtransport grossmolekulärer Flüssigkeit
  • obligate lymphpflichtige Last
  • Grossmolekuläre Stoffe:
    • Proteine 
    • Zelltrümmer 
    • Zellfragmente (Hämatom bedingt)
    • Erythrozyten (Hämatom bedingt)
    • Staubpartikel
    • Farbstoffpartikel [Tattoos]
    • Fette
    • Tumorzellen

Feste Bestandteile / Zellen:

• Erythrozyten (rote Blutkörperchen)
• Thrombozyten (Blutblättchen)
• Leukozyten (weisse Blutkörperchen)
  • Granulozyten / Monozyten / Lymphozyten
• Farbstoff im Blut
  • basophile(blau)
  • esynophile(rot)
  • neutrophile(schwach-leicht violett)

Flüssige Bestandteile / Plasma

• Serum
  • Ultrafiltrat + übrige Eiweisse (Abumine/ Globuline)
  • flüssige Bestandteile ohne Gerinnungsfaktoren
• Fibrogen
  • Blutgerinnungsfaktor (Erw. 42 – 43 %)

Osmose ist die Diffusion eines Lösungsmittels durch eine semipermeable Mambran die zum Konzentrationsausgleich der beteiligten Stoffe führt, sofern alle dafür notwendigen         Voraussetzungen erfüllt sind

ist die Kraft, die zum Ausgleich der beiden beteiligten Konzentrationen führt.

• Bei den Versuchen werden unterschiedliche Konzentrationen von Wasser und Glukose  durch eine semipermeable Schicht getrennt. Die Konzentrationen gleichen sich mit der Zeit aus. 

Diffusion ist die rein zufällige Durchmischung von Schwebestoffen, die zum Konzentrationsausgleich der beiden beteiligen Stoffe führt, sofern alle Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

ist abhängig von: Temperatur / Molekulargewicht / Konzentrationsgefälle /  Austauschfläche / Viskosität / Diffusionsstrecke 

Das Starlingsche Gleichgewicht herrscht, wenn der Blutkapillardruck genau so hoch wie der kolloidosmotische Druck ist. (ca. 25mmHg)  

Wasser H₂O

• Wassermoleküle haben einen Dipol-Charakter.
• Besitzen eine positive und negative Ladung -> ihre positive Ladung überwiegt
• Sie besitzen einen Anlegewinkel von 110°

Eiweisse/ Proteine

• Eiweisse bestehen aus Aminosäuren.
• Eiweisse sind mehrfach positiv und negativ geladen (Ampholyt).
• Wassermoleküle werden an Eiweisse gebunden.
• Die Wassermolekülanlagerung an Eiweisse nennt man HYDRATATION.
  • Der Wassermantel, der dabei entsteht, bezeichnet man als NLR (nicht lösender Raum, hydratisierter Raum).

• Säure entsteht bei einem Sauerstoffmangel -> Übersäuern!
• Bei einem Sauerstoffmangel kommt es immer zu einer chemischen Reaktion im Körper
• Milchsäure steigt an
• H+-Ionen-Abspaltung
• Milchsäure spaltet im Vergleich zu Kohlensäure mehr H+-Ionen ab.
• Diffusion von H+-Ionen zu einem praekapillären Sphinker.

1. O₂-reiches Blut strömt in die BK (Blutkapillare).
2. Umliegendes Gewebe wird ausreichend über D (Diffusion) mit O₂-reichem Blut versorgt.
3. Gewebezelle (GZ) befindet sich in der TE (tödlichen Ecke).
4. O₂-Gehalt sinkt im unteren Teil des Gewebezylinders.
5. Milchsäure steigt an.
6. Diffusion mit H⁺-Ionen (Abspaltung).
7. D. von H⁺-Ionen zu einem praekapillären Sphinkter einer benachbarten BK.
8. Sphinkter lässt locker.
9. Umliegendes Gewebe wird ausreichend mit O₂-reichem Blut versorgt.
10. Fazit: Gewebezelle befindet sich nicht mehr in TE. Happy End!

Merke:

Im unteren Teil jeder Kapillare befindet sich ein Schliessmuskel = praekapillärer Sphinkter.

1. Im LR (lösender Raum) befindet sich Wasser und in Wasser gelöste Stoffe (z.B. Salze)

• NLR (nicht lösender Raum = hydratisierter Raum)

2. Salzkonzentration im LR steigt (Folge: H₂O steigt, da Sazle wasser anziehen)

• physiologisch z.B.: einfacher Venenstau
• H2O dringt in die Zelle
• Ladung der Eiweisse steigt
• Zelle quillt (NLR vergrössert / LR verkleinert sich) = Praestase

3. Salzkonzentration steigt weiter (Folge: H2O steigt weiter)

• pathologisch intrazelluläres Ödem 
• onkotischer Druck steigt
• Zelle rundet sich ab (NLR vergrössert / LR verkleinert sich) = Stase

Fazit

intrazelluläres Ödem: Ein Intrazelluläres Ödem führt zum Funktionsverlust der Zelle und auf Dauer zum Zelltod.

Ursachen sind arterielle Durchblutungsstörungen wie z.B.:

• Rauchen
• Diabetes
• valguläre (=venöse) Insuffizienz
• CVI (chronisch venöse Insuffizienz

Dehnrezeptoren lösen über sog. Schrittmacherzellen ein Aktionspotential aus.

• Schrittmacherzellen gehören zu den Zellen der glatten Muskulatur / Herzmuskulatur)

Dieses Aktionspotential wird u.A. in die Peripherie und ins ZNS geleitet.

Ab dem ZNS laufen die AP's in zwei Richtungen:

• über eine efferente Bahn zur glatten Muskulatur [Kontraktion]
• zurück über die kollaterale Bahn zur Nervenzelle der affarenten Bahn, wo erneut AP's abgefeurt werden [positive Rückkoppelung] 
• dies würde ewig so weitergehen

Dieser Vorgang wird als neurogene Automatie bezeichnet und kann durch eine Hemmzelle unterbrochen werden. Eine Hemmzelle kann u.a. durch Tango-/ Berührungsrezeptoren aktiviert werden. Sie ist in der Lage über die Synapsen die kollaterale Bahn ins ZNS für ein gewisse Zeit (Sekunden bis Stunden) auszuschalten.

Der Vorgang der neurogenen Automatie wird durch das Aktivieren einer Hemmzelle beendet

• Ein Beweis für die schmerzhemmende Wirkung der MLD

immer Uniform mit:

• Rötung
• Wärme
• Schwellung
• Schmerz 

• dekompensierte Herzinsuffizienz
• akute Thrombose
• akutes Ekzem
• akute Entzündungen
• bakterielle Entzündungen
• lokoregionale Tumore

Das Exsudat ist kein Lymphödem

• d.h. es besteht kein Lymphsystemschaden
• das Lymphsystem ist nur überlastet
• die Blutgefässe sind gestört
• bei der Entstehung eines Exsudats kommte es immer zu einem Blutgefässwandschaden

1. Blutwanddruck (BWD) steigt
2. Filtration (Fi) steigt an
3. Vermehrt Ultrafiltrat (Uf) ins Gewebe
4. Tansitstrecke (Ts) vergrössert sich
5. Gewebezellen (GZ) leiden an O₂-Mangel
6. Energiegewinnung anaerob (ohne Sauerstoff)
7. Milchsäure steigt an
8. H⁺-Ionen Abspaltung
9. Diffusion zu einem präkapillaren Sphinkter
10. Kapillärer Querschnitt vergrössert sich
11. BWD steigt weiter an
12. Blutperfusionsdruck (BPD) sinkt
13. Zwischenbilanz => es entsteht ein Transsudat
14. Blut fliesst langsamer = Praestase
15. Tödliche Ecke wird grösser
16. Endothelzellen (EZ) und Blutkapillare (BK) leiden an O₂-Mangel
17. Energiegewinnung anaerob
18. Milchsäure steigt an
19. H⁺-Ionen Abspaltung
20. Ladung der Zelleiweisse steigt an
21. Osmose setzt ein (Körper will den Konzentrationsausgleich schaffen)
22. NLR wird grösser und LR wird kleiner
23. Entstehung eines intrazellulären Ödems
24. Kittsubstanz verliert Funktion als Ultrafilter
25. Bluteiweisse treten ins Gewebe (normalerweise 0% Bluteiweiss im Gewebe)
26. OSG steigt
27. BWD steigt => Fi steigt auch
28. Bilanz => Exsudat -> Protein Überschuss Ödem

Lymphadenitis        

• Lymphknotenentzündung

Lymphangitis

• Lymphgefässentzündung (Blutvergiftung)

• Stufe 1 / Abflussgebiet
• Stufe 2 / Randgebiet
• Stufe 3 / Ödemzentrum