Pharmaceutical Care

Ist eine Übersäuerung des Körpers durch Laktat und kann sich durch das Auftreten von Muskelkrämpfen, begleitet von gastrointestinalen Störungen, Bauchschmerzen, erhöhter Atemfrequenz und grosser Schwäche äussern.

Normale Kalium-Serumkonzentrationen: 3,6 - 5,3 mval/L. Symptome Hypokaliämie: Kraftlosigkeit bis hin zu Lähmungserscheinungen, Obstipation, Abschwächung bis Fehlen der Reflexe, Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand.

Der INR und der Quick eignen sich als einzige für das Monitoring von Vitamin-K - Antagonisten. Der INR eignet sich aber nicht als Monitoring der OAK der neuen Generation oder für Heparine

• Die Creatin-Kinase (CK) ist erhöht, wenn Muskelzellen zerstört werden, z.B. bei Statin-Therapie. CK ist ein intrazelluläres Enzym, welches freigesetzt wird, wenn die Zellen untergehen. • Das Kreatinin ist ein Abbauprodukt von Kreatin, welches durch den Muskelstoffwechsel entsteht. Kreatinin ist deshalb für die Abschätzung der Nierenfunktion kompatibel, weil es ausschliesslich über die Niere ausgeschieden wird.

CRP gibt ebenfalls Auskunft über Entzündungsprozesse, aber nicht nur über bakterielle, da auch sterile Entzündungen wie Polyarthritis in einem erhöhten CRP resultieren.

• Zeitpunkt der Probeentnahme • Zeitpunkt der Einnahme / Verabreichung • Dosiserungsschema (Dosis, Verabreichungsart, Therapiedauer) • Alter, Geschlecht, Erkrankungen, Nierenfunktion • Komedikation • Indikation für TDM • Pharmakokinetik, therapeutischer Bereich der gemessenen Substanz

Clearance = ((150 - Alter) x Gewicht) / Plasma-Kreatinin. Bei starkem Übergewicht wird die Clearance überschätzt, da das Gewicht im Zähler steht. Das Serumkreatinin bleibt über die Jahre hinweg gleich, da die Muskelmasse in gleichem Mass wie die Clearance abnimmt. Auch ohne Nephropathie nimmt die Nierenfunktion im Alter stark ab.

• bei Clearance < 50 mI/mm und • bei Qo-Wert der Medikamentes <0.5 und/oder • ein aktiver oder toxischer Metabolit mit Qo < 0.5 vorliegt. Der Qo-Wert gibt die Menge Arzneistoff an, welche nicht über die Niere ausgeschieden wird. Wird also mehr als die Hälfte über die Niere ausgeschieden, so ist eine Dosisanpassung nötig. Qo heisst auch extrarenale Dosisfraktion.

Die Medikamente müssen in "high" und "low extraction drugs" eingeteilt werden. Bei den high wird die Bioverfügbarkeit erhöht, bei den low nimmt vorallem die Halbwertszeit zu.

• Kontraindiziert: Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich. Die beiden Arzneimittel dürfen nicht gleichzeitig angewandt werden, weil schwerwiegende Folgen dokumentiert sind . • Vorsichtshalber kontraindiziert: Die beiden Arzneimittel dürfen nicht gleichzeitig angewandt werden, weil schwerwiegende Folgen auf theoretischer Grundlage angenommen werden müssen. • Überwachung/Anpassung: Überwachung bzw. Anpassung nötig. Hier sind in jedem Fall Massnahmen erforderlich: Alternativarzneimittel, zeitliche Trennung der Einnahme, Dosisanpassung, Dosisbegrenzung, Überwachung auf unerwünschte Wirkungen. • Bei Risikofaktor Überwachung/Anpassung: In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig. Hier sind Massnahmen erforderlich, wenn bestimmte Umstände vorliegen: z. B. Risikofaktoren, hohe Dosierung, bestimmte Reihenfolge der Anwendung, länger dauernde Therapie. • Vorsichtshalber überwachen: Die Interaktion ist theoretisch möglich aber bislang nicht dokumentiert, oder tritt nur in Einzelfällen auf, ohne dass Risikofaktoren bekannt sind, oder führt nur zu etwas verstärkten Nebenwirkungen.

Gyrasehemmer (Noroxin mit Norfloxacin) und tetrazyklische Antibiotika (Minocin mit Minocyclin, Vibramycin mit Doxicyclin) bilden mit Antazida nicht-resorbierbare Chelatkomplexe. Deshalb sollte ein Antazidum 4 Stunden vor oder 2 Stunden nach der Einnahme des Antibiotikums eingenommen werden. Alternativ kann auch mit einen Antihistaminikum oder einem PPI therapiert werden. Übrigens sollte auch auf Milch oder andere calciumhaltige Medikamente und sogar Mineralwasser verzichtet werden.

• Retrospektiv: ? Drug use problems ? Drug therapy problems ? "brown bag method" • Ad hoc: ? Neue oder geänderte Pharmakotherapie ? Lösung arzneimittelbezogener Probleme • Prospektiv: ? Vermeidung potentieller arzneimittelbezogener Probleme ? Was hat der Patient zu erwarten? Z.B. Wirkungseintritt, UAW.

• By the mouth • By the clock: Entsprechend der Halbwertszeit • By the ladder: Keine Kombination von Analgetika der gleichen Stufe, Koanalgetika können jede Stufe ergänzen, Nebenwirkungen sind immer möglich und müssen angegangen werden. • Stufe 1: Nicht-Opioid • Stufe 2: Schwaches Opioid • Stufe 3: Starkes Opioid

Abrupte Wechsel können bei Nebenwirkungen angebracht sein. Zuerst wird die Tagesdosierung inklusive Reservemedikation errechnet, anschliessend mittel Äquipotenzen auf das neue Präparat oder die neue Formulierung umgerechnet und schliesslich die Hälfte davon auf Einzeldosen aufgeteilt. Die nötige Titration wird dann rasch durchgeführt.

Die Schmerzreserve ist stets in der gleichen Substanz wie die Basistherapie, sollte aber in einer schnell freisetzbaren Form sein. Sie beträgt ca. 10 bis 20% der Grunddosis (1/6 - 1/10). Morphin kann allerdings immer als Reserve benutzt werden. Die Schmerzreserve wird stets zur Fixmedikation hinzu genommen. Dies auch wenn die Reserve 1 h vor der geplanten Basismedikationseinnahme genommen wird.

• aufkleben eines Pflasters tiefer/tiefster Dosis • in den ersten 12 h weiterhin Gabe des bisherigen Sz?Mittels in bisheriger Dosis • in den nächsten 12 h bedarfsorientiert • bedarfsorientierte Behandlung von Sz?Durchbrüchen • nach 72 h (bzw. 4 Tage) Pflasterwechsel, ggf. Dosisanpassung  

? Übelkeit (Toleranz nach 7?10 Tagen) ? Obstipation (keine Gewöhnung) ? Sedation ? Mundtrockenheit ? Pruritus ? Hypotonie ? Neurotoxizität: • Myoklonien (Zuckungen Gesicht, Extremitäten) • Hyperalgesie (verstärkte Reaktion auf Reiz) • Allodynie (Reaktion auf Reiz, der normal nicht schmerzhaft ist) • Verwirrtheit, Halluzination

Herpes ist sehr schmerzhaft und ca. 300 Mal häufiger als Syphilis, welche ebenfalls zu Ulcerationen führt. Jeder Ausschlag, Ulkus, Juckreiz unterhalb des Bauchnabels bedeutet Herpes bis zum Beweis des Gegenteils. Syphilis ist häufig asymptomatisch oder dann atypisch. Brennen beim Ausfluss deutet auf eine Urethritis, welche durch Chlamydien und Gonorrhö hervorgerufen wird (Chlamydien klarer Ausfluss, Gonorrhö eitriger Ausfluss).