Pflege HF Block 4 - Pflegesituationen ESOM/ELAn

Hepatomegalie

• Vergrösserung/Schwellung der Leber
• bei Rechtsherzinsuffizienz

Gestaute, erweiterte Halsvenen

Ödeme (Bauch, Unterschenkel, Füsse)

• Venendruck steigt
• Flüssigkeit wird aus den Venen in das Gewebe gedrückt
  • Interstitiium
    • extrazellulär
    • extravasal
• Der Stoffwechsel wird behindert
• Azidose

Aszites

"Magenbeschwerden"

• durch Rückstau des Blutes im Magen
• Kardiale Gastritis

Rechtsherzinsuffizienz isoliert ist selten - meist eine Folgeerkrankung von Lungenembolien, Cor pulmonale, Linksherzinsuffizienz

Belastungsintoleranz

• bei kaltem Wetter
  • Kälte führt zu Vasokonstriktion
  • Nachlast wird erhöht
  • Vorlast wird erhöht
  • Herz muss mehr arbeiten

Nykturie

• Wasserlassen in der Nacht
• Tagsüber wird das Blut von den Nieren abgezogen
• nachts produziert die Niere dann wieder Urin

Tachykardie bei Belastungen

Herzrhythmusstörungen

Herzvergrösserung, Pleura- und Perikarderguss

im Spätstadium niedriger Blutdruck

klinische Diagnose, Verdachtsdiagnose

kardiale Grunderkrankung, EKG, Thoraxröntgen, BNP

Echokardiographie

weitere Abklärung

• nur die Diagnose ist jetzt bestätigt
• um Ursache zu finden

Evidenz einer kardialen Dysfunktion

• Herzvergrösserung
  • Röntgen
  • teilweise die Hälfte des Thorax ist Herz
• BNP
  • B-Natriueretisches Peptid
  • im Blut messbar
  • Werte steigen bei "Herzstress"
  • Wichtig um Herzinsuffizienz auszuschliessen
• Echokardiographie

Dyspnoe

• Verminderte Lungenfunktion
• Erhöhter Atemstimulus
  • Hypoxämie
  • Ventilations/Perfusions-Missmatch
  • Vermehrte CO 2 -Produktion (Laktatazidose)
• Dysfunktion der Atemmuskulatur
  • Verminderte Kraft
  • Ischämie

Ansprechen auf Therapie

Obstrukt. Lungenerkrankung 22 %

Adipositas 20 %

Angina Pectoris,

stumme Myokardischämie 14 %

Venöse Insuffizienz 8 %

Angstzustände (Panikattacken)  6 %

Rhythmusstörungen 6 %

Malignome 2 %

Überlebenschancen verbessern

Verbessern der Beschwerden

Vermeidung von Rehospitalisionen

Erhöhung des Auswurfsvolumen

Neurohumorale Mechanismen beinflussen

ACE-Hemmer

• Renin-Angiotensin-System
• verursacht Dilatation - Nachlast wird gesenkt
• Nebenwirkung - Husten
• weniger Angiotensin wird gebildet

AT1-Antagonisten

• verursacht Dilatation - Nachlast wird gesenkt
• hemmt nicht das ACE, sondern die Rezeptoren für ACE

Betablocker

• Sympathikus wird gehemmt

  • Stresshormone werden gehemmt

  negativ chronotrop - senken die Herzfrequenz

  Betablocker senken die Herzkraft (Blutdruck) - wird aber in Kauf genommen, da die negativ chronotrope Wirkung im Vorderund steht

  Barorezeptoren

  • zu wenig Blut kommt an
  • Körper versucht gegenzusteuern
  • Sympatikus wird aktiv
  • Stresshormone werden ausgeschieden
  • Vasokonstriktion
  • Herz-Minuten-Volumen steigt

Diurhetika

• "Wassertabletten"
• schwemmen Ödeme aus
• senken Vor- und Nachlast
  • Vorlast
  • Nachlast
• Atmen wird leichter
• verbessern aber nicht die Mortalität

Digitalisgykoside

• Frequenzkontrolle
• bei Tachyarrhythmie
• bei Vorhofflimmern

Herztransplantation

künstliches Herz

• Herzunterstützung
• INCOR
• EXCOR
• Hauptindikation bis zu Überbrückung

elektromechanische Massnahmen

• Herzschrittmacher
• Defibrilatoren

wissen um CHF

Lebensstil verändern

tägliche Gewichtskontrolle

Verhalten bei Gewichts-, Symptomzunahme

Flüssigkeitszufuhr konstant halten

Stark Gesalzenes, Nachsalten vermeiden

kein/wenig Alkohol

Angepasstes Training

Reglemässige Medikamenteneinnahme

Regelmässiger Arztbesuch

Herzinfarkt

Lungenödem durch Rückwärtsversagen

Lungenembolie

plötzlicher Herztod

Rhythmusstörungen

Kardio-Renales-Syndrom

hypertensive Entgleisung

Anämie

Infektionen, Fieber

Hyperthyreose (Überfunktion der Schilddrüse)

NYHA

• Klasse 1 - 4
• analog Klassen Dyspnoe

ACC/AHA

• A

  • Patienten mit Risikokonstellation für spätere Herzinsuffizienz, aber ohne erkennbare strukturelle oder funktionelle Abnormalitäten und ohne Herzinsuffizienzszeichen

• B
  • Patienten mit struktureller Herzerkrankung, aber ohne Herzinsuffienzsymptomatik
• C
  • Patienten mit aktueller oder früherer Herzinsuffizienzsymptomatik bei struktureller Herzerkrankung
• D

  • Patienten mit fortgeschrittener struktureller Herzerkrankung und mit deutlicher Herzinsuffizienzsymptomatik in Ruhe trotz maximaler medikamentöser Therapie

Grunderkrankung behandeln

Risikofaktoren vermeiden

Vitalzeichenkontrolle

Atmung beobachten

Medikamenteneinnahme kontrollieren

Ältre Menschen bei besonderen Belastungen verstärkt kontrollieren auf

• engmaschige Pulskontrolle bei Mobilisation
• Luftnot bei Infusionen

Akutstadium

• mit erhöhtem Oberkörper lagern, beengende Kleidung entfernen
• Vitalzeichenkontrolle, beruhigen, nicht alleine lassen
• Sauerstoff geben
• Herzrhytmus überwachen
• Einschränken oder Verabreichen von Flüssigkeit
  • je nach Lungenödem
• Urinausscheidung kontrollieren
• Infusionsmenge genau kontrollieren
• für eine ruhige Umgebung sorgen
• Entspannungstechniken zur Angstreduktion
• Pat nicht alleine lassen

chronisches Stadium

• Fördern des venösen Rückflusses
• Gewicht kontrollieren
• Bewegung/Mobilisation
• bei Dekompensation: körperliche Schonung
• Angemessene Ernährung
• Flüssigkeitsbilanz kontrollieren
• Beine einbinden
  • ausser bei dekompensierter Herzinsuffizienz

„Ein Sturz ist jedes Ereignis, in dessen Folge  ein Mensch unbeabsichtigt auf dem Boden  oder einer tieferen Ebene zu liegen kommt.“

Eingeschlossen sind Stürze infolge Herzinfarkt, Schlaganfälle und jede Form plötzlichen Bewusstseinsverlusts.

Verlust der Haltungskontrolle

Unvermögen die Balance wieder herzustellen

280 000 Stürze pro Jahr im Haushalt und  Garten

Die meisten Stürze ereignen sich innerhalb  der Wohnung

Hauptsturzzeiten:

• 10-11 Uhr: aktive Zeit im Haushalt, BZ- Spiegel tief
• 16-20 Uhr: Müdigkeit und Dämmerung

Durchschnittliche Kosten pro Sturz: 3500.-

Ca. 1/3 aller Personen über 65 Jahren stürzt  mindestens 1x im Jahr

Häufige Verletzungen sind  Oberschenkelhals- und Beinfrakturen

In Heimen stürzt jeder 2. Bewohner mind.  einmal im Jahr

Stürze über 65 LJ

• 10% führen zu ärztlicher Intervention
• 2,5% führen zu Krankenhauseinweisung
• führen oft zu Schenkelhalsfraktur

...oft der Anfang vom Ende

• …ein Sturz ist der häufigste Grund für eine  Krankenhauseinweisung bei den über 65-jährigen

  … 50% der Patienten, die in Folge eines Sturzes  hospitalisiert wurden, sterben innerhalb eines Jahres

  …Stürze und ihre Folgen sind eine der häufigsten  Todesursachen bei Menschen über 65 (CH)

intrinsisch

Alter über 75 Jahren

Beeinträchtigung funktionaler Fähigkeiten

• Wahrnehmung

Gleichgewichtsstörungen, Schwindel, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust

kognitive Beeinträchtigungen

Kontinenzprobleme

Sturzangst

Sturzanamnese

Unkenntnis von Sturzgefahren

Sehbeeinträchtigungen

• Kontraste können im Alter oft nicht mehr so gut wahrgenommen werden

Polymorbidität

Propriozeptives Feedback

• Wissen, in welcher Position die Gleidmassen, Gelenke gerade befinden

Adäquates Sehvermögen

Vestibuläre Informationen

Posturale Reaktion/Bewegung

• Ausgleichsbewegung

Abnahme Gehgeschwindigkeit

Abnahme von Schrittlänge und –höhe

Abnahme der Flexion im Knie

Abnahme der Dorsalflexion

Antihypertensiva

• Blutdrucksenker

Psychotrope Medikamente

Polypharmazie

• mehr als 4 Medis gleichzeitig

extrinsich

Inadäquates Schuhwerk

Veränderungen im (Patienten-)Zimmer

Polymedikation

Im Kindesalter - Alltagsgegenstände, z. B. Tische Stühle, Treppen, Fensterbänke

Schwellen, Stolperfallen

Beleuchtung

Geländer/ Treppen

Hilfsmittel

Mobiliar

Freiheitsentziehende Massnahmen

Frühmobilisation

Gehübungen

Transfer

Mangel an Hilfsmitteln

Treppensteigen

Hinsetzen/Aufstehen

Strecken

Überbeugen

Situative Faktoren - "Auslöser"

• Aktivität
• Gehen / laufen
• Treppen steigen
• Haushalten
• Toilettengang
  • 30% der Stürze
• Aufstehen
  • 40% der Stürze
• Sich hinsetzen
• Usw.

>70 Jahre

Polypharmazie

Reduzierte Allgemeinzustand

Körperliche Behinderung

Wahrnehmungsstörungen

Sehstörungen

Immobil und inaktiv

Gangstörung

Mobilität

Rückzug

Isolation

Bettlägerigkeit: Risiko Herzkreislauf Komplikationen, Atembeschwerden, erhöhte Mortalität

Angst

Schmerz

Angst oder Schmerz?

Teufelskreis

• führt zu

  • Immobilität
  • Bettlägerigkeit
  • völliger Autonomieverlust
  • sozialer Vereinsamung

  Sturzangst

  Immobilisierung als Sturzvermeidungsstrategie

  muskulärer Abbau, Beweglichkeitseinschränkung, Abnahme der Gleichgewichtsfähigkeit

  oft neigen pflegende Angehörige und selbst professionelle PFP dazu, sturzgefährdete alte Menschen zu immobilisieren

Sturzhelm

Hüftprotektoren

Korsetts

Gehstock oder Rollator

Toilettenerhöhung

Einstiegshilfen für die Badewanne oder Duschsitze

Kehrschaufeln mit verlängertem Griff, Greifzange, Schuhanzieher usw.

Sturzprotokoll

Evaluation der Bewegungsfähigkeit

Rehabiltatives Programm zur Stärkung der Beinmuskulatur

Ev. Hüftprotektionsorthese; ev. Nachtstuhl

Kontrolle der Schuhe

Ev. Bettalarmsystem

Überprüfung der Dosis der Medikamente (z. B. Diuretika)

Sicherstellung von ausreichend Flüssigkeitszufuhr

Information an Pat. langsam aufzustehen

Sturzrisikoanamnese

Regelmässige Vitalzeichenkontrolle

Veränderungen im Zimmer bevorzugt morgens vornehmen

Bremsen an Betten oder Rollstühlen immer feststellen

Passform der Schuhe und Kleidung prüfen

Darauf achten, dass die Patienten ihre Brille und ihr Hörgerät tragen

Achtsamkeit

- Bett, ev. Bettgitter, Nachtstuhl

- Antirutschmatte vor dem Bett

- Teppiche ?

- Ev. weiteres Stärken der Beinmuskulatur

- Handlauf bei der Toilette

- Kontrolle der Schuhe und Hausschuhe

Sturzrisikofaktoren individuell  erkennen und möglichst beseitigen

• Personenbezogen (intrinsische Faktoren)
• Umweltbezogen (extrinsische Faktoren)

Reduktion sturzbedingter Folgen

• 1. Aufstehen nach einem Sturz trainieren
• 2. Notrufsysteme einsetzen
• 3. Hüftprotektionsorthesen verwenden
• 4. Vitamin D und Kalzium substituieren
• Hüftprotektionsorthesen
  • 1. Polsterprotektoren
  • 2. Hartschalenprotektoren
• Expertenstandard Sturzprophylaxe  in der Pflege
  • Deutsches Netzwerk für  Qualitätsentwicklung in der Pflege
  • Übungen für Muskulatur und Balance

Unterbrechung des Teufelskreises

• Erstellen einer Pflegediagnose
  • Aufgrund der Risikoeinschätzung und der beobachteten Phänomene
• Pflegeplanung
  • Aufgrund der Einschätzung und  Informationssammlung

Ruhe bewahren, beruhigend einwirken

Untersuchung auf Verletzungen oder Bewegungseinschränkungen

Schutz vor Kälte

wenn möglich Patient / Bewohner selbst aufstehen lassen, sonst unterstützen

ggf. Versorgung der verletzten Körperteile

Ev. Arzt benachrichtigen

Vitalzeichenkontrolle

Im weiteren Verlauf engmaschige Kontrolle

Sturzprotokoll anfertigen

1 - keine Verletzungen

2 - Abschürfungen o. ä.

3 - Verletzungen machen Rönten erforderlich

4 - grosse Nähte sind erforderlich - evtl. veränderter Bewusstseinszustand

unmittelbar

- Distale Radiusfraktur

- Proximale Femurfraktur (Oberschenkelhalsbruch)

- Verletzungen am Kopf

- Immobilität («Anfang vom Ende»)

- Einschränkungen in den ATS's

Psychosoziale Folgen

• Betroffene schränken ihre Bewegungsaktivitäten und ihr Mobilitätsverhalten unangemessen ein
• Immobilität
• Bettlägerigkeit
• völliger Autonomieverlust
• soziale Vereinsamung
• Familienangehörige
• gesellschaftlich Kosten
• für das Pflegepersonal

"Einschätzung von möglichen Aspekten (Entwicklungen, Handlungen,...)"

Ziel:

• Sturzrisikoerkennung (Assessment)  dient erster Einschätzung
• aber - Sturzrisikofaktoren individuell erkennen und möglichst beseitigen

Tinetti Balancetest

• Funktionseinbussen sollen erkannt werden
• andere Risikofaktoren sind nicht inbegriffen
• Inkontinenz, Medikation usw.

Timed GET-UP and GO-Test

• Pat muss 3 m laufen - und zurück
• Funktionseinbussen sollen erkannt werden
• bis 10 Sek: ok, ab 20 Sek: Bewegungseinschränkung, ab 30 Sek: Sturzgefahr

Morse Sturzrisiko-Skala

• Sturzassesmentinstrument
• es wird auch nach Risiken (Erkrankungen, Mediaktion) gefragt

Stratify-Fall-Risk-Assessment-Tool

• 6 verschiedene Items
• kürzliche Stürze
• ...

Geh- und Sprechtest

• ...nach ein zwei Minuten des Laufens wird ein Gespräch begonnen
• of Laufen und Sprechen gleichzeitig möglich ist
• wenn nicht liegt ein Sturzrisiko vor

Resident Assessment Instrument, Barthel Index

Klinische Beurteilung

SPLATT

Symptoms: Krankheitszeichen zum Zeitpunkt des Sturzes

Previous falls: Anzahl früherer Stürze (oder Beinahe-Stürze)

Location: Ort des Sturzes

Acitvity: Tätigkeit zum Zeitpunkt des Sturzes

Time: Tageszeit des Sturzes

Trauma: körperliche oder psychische Traumata

Ein Sturz ist kein Zufall, sondern ein gut vorhersagbares Ereignis, wenn man sich die Risikofaktoren betrachtet

Stürze stellen wegen ihrer Häufigkeit  und ihren physischen, psychologischen  und sozialen Folgen ein bedeutendes  klinisches Problem und ein  Gesundheitsrisiko bei älteren  Menschen dar. (Schwendimann, 2008)

Gute Sturzprävention erhält und fördert  die Mobilität, statt sie einzuschränken

Langsames, meist tropfenweises Einfliessen von Flüssigkeiten in den  Körper

In der Regel intravenös