Pflege HF Block 3 Pflegeprozess

Reibung

Scherkräfte

Medikamente

Harte Unterlagen

Hebe- und Lagerungs-Reibung  Scherkräfte Medikamente Harte Unterlagen Hebe- und Lagerungstechnik

Sonden, Verbände

Feuchtigkeit

• Mazeration möglich
• Durch Mazerarion kommt es zu verstärktem Stoffwechsel
• Wenn dann die Gefässe abgedrückt werden kommt es schneller zu Nekrosen
• Die Bakterien aus der Mazeration verursachen Infektion

Knochenvorsprünge

geringe "Abpolsterung"

Grad 1: lokale Rötung ohne Hautläsionen

• weitere klinische Zeichen können sein
  • • Ödembildung,
  • • Verhärtung
  • • lokale Überwärmung

Grad 2: Oberflächenschädigung der Haut

• klinisch, oberflächliches flaches Geschwür
  • • Abschürfung
  • • Blase
  • • Teilverlust der Haut mit  Einbeziehung von Epidermis und/  oder Dermis (ICD 10 /2013)

Grad 3: Nekrotisierende Schädigung aller Hautschichten

• Wunde zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür
  • • Schädigung oder Nekrose des  subkutanen Gewebes
  • • die bis auf die darunter liegende  Faszie reichen kann  (ICD 10 /2013)

Grad 4: Nekrotisierende tiefe Hautschädigung, die bis auf die Knochen reicht

• Dekubitus mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder  stützenden Strukturen  (Sehnen, Gelenkkapseln) (ICD 10 /2013)

offene Wunden können zu einer Sepsis führen u. u. tödlich

Grad 3 und 4 führen zu irreversiblen Schäden des Gewebes , weil  nekrotisiertes Gewebe durch Bindegewebe ersetzt wird

Norton-Skala

Braden-Skala

Waterlow-Skala

Jede Veränderung der aufliegenden Körperfläche ist wirkungsvoll

Je weicher die Lagerung, dest geringer ist die Eigenbewegung

Auflagendruck verteilen

Grosse Gelenke (Hüfte/Sprunggelenk) ergonomisch positionieren

Einwirkung von Reibung und Scherkräften vermeiden

Beim Transfer kinästhetische Prinzipien zum Einsatz bringen

Risikogefährdete Patienten sollten nicht auf üblichen Schaumstoffmatrazen gelagert werden

Stühle mit hoher Rückenlehne

mit Armlehne

• erleichtern Mikrobewegungen

weich gepolstert

• evtl. Sitzkissen oder - keile unterlegen

Füsse sollten den Boden berühren

Transportrollstühle sind keine geeigneten Sitzgelegenheiten

• wenigstens Fussrasten hochklappen um Bodenkontakt zu ermöglichen

Eigenressourcen des Pat. fördern/erhalten

Wechsel- bzw. Umlagerung

• 30-Grad-Lagerung
• 135-Grad-Lagerung
• 5/6-Kissen-Bett
• V-, A-, T-Lagerung
• Frei- oder Hohllagerung
• Mikrolagerung

Weichlagerung

• Auflagefläche vergrössert sich
• Druck wird besser verteilt

Hilfsmittel

• Weichlagerungsmatratzen
• Wechseldurckmatratzen
• Luftstromtherapie (low-air-loss"-Systeme)
• Mikrostimulationssysteme

Rutschbretter

Rutschtücher

Atmungsaktive Bettwäsche

• Ernährung

• ausgewogen
• Vitaminreich
• eiweissreich - wenn Gewebe zerstört ist

• Hautpflege

• kann keinen Dekubitus verhindern

•Lage: Retroperitoneal

12. Brustwirbel-

3.Lendenwirbel

•Gewicht: 120-200gr

•Grösse: 12cm /6 cm/ 3 cm

Pro Minute strömen etwa 0,75 bis 1,2 Liter Blut (1500Liter Blut/24 h) − das ist das 3,5fache des Eigengewichtes − Extrem gute Druchblutung, nur so kann Niere genügend arbeiten

Täglich werden 150 Liter Ultrafiltrat (Primärharn, Urharn oder Vorharn) "ausgeschieden"

Im weiteren Weg bis zu den Nierenkelchen wird − Wasser − Zucker − und NaCl (Natriumchlorid) zurückgewonnen und andere Stoffe

Rückgewinnung liegt bei einem Verhältnis von etwa 100:1

• es bleiben nur 1 bis 1,6 Liter Harn

Feingekörnte Rinde ( Cortex renalis) Hier liegen die Nierenkörperchen

Längsgestreiftes Mark (Medulla renalis)

• 10-12 voneinander getrennte Pyramiden
• Pyramidenspitze=Papille:ragt in den Kelch des Nierenbeckens

Nierenbecken

• Hohlraumsystem
• Nierenkelche - sammeln das Urin

Nephron= Funktionseinheit der Niere

Glomerulum

• Abfiltration von Plasma: 150 Liter Primärharn entsteht pro Tag

Bowmannsche Kapsel

• Auffangen des Primärharns

Proximaler Tubulus

Henlesche Schleife

• Im Tubulussystem findet die Wasserrückreorption statt
• Der Primärharn wird stark konzentriert
• Rückresorption und Sekretion von Stoffen

Distaler Tubulus

Sammelrohr

• 1.5 l Sekundärharn/d = Urin

Mehrfachfilterung und Einreduzierung

Resorption

Harn

• Primärharn

  • • wird in der Bowmanschen Kapsel gebildet

    • besteht aus den selben Bestandteilen wie das Blut ohne Blutzellen und Eiweissen

    • kann zusätzlich kann Drogen, Medikamente, Harnstoff und andere harnpflichtige Substanzen enthalten.

• Sekundärharn
  • • liegt am Ende des Tubulssystms vor
  • • konzentriert Harnstoff, Salze (insbesondere NaCl) und die übrigen Stoffe

Harnproduktion= Diurese: Harnproduktion fördernde Medikamente nennt man Diuretika

Nasenknorpel

• Knorpel wird von aussen durch Diffusion ernährt
• Knorpel haben eine Knorpelhaut

Nasenhöhle

• durch das Septum nasi getrennt
• Nasenmuscheln trennen
• Nasenschleimhaut
• Verbindungsgänge zu den Nasennebenhöhlen
• Flimmerepithel
• die Choanen

Vorwärmen und Anfeuchten der Atemluft

Beherbergung des Riechorgans

Resonanzraum für die Stimme

Nasopharynx

• Mündung der Ohrtrompete
• Ostachische Röhre

Oropharynx

• Lymphatischer Rachenring (Mandeln)

Laryngopharynx

• Kehlkopf

Schleimhaut mit Flimmerepithel

Knorpelspangen

glatte Muskeln zwischen den Knorpelspangen

Elastisch - wichtig beim Husten

Ventilation - Belüftung

Diffusion - Gasaustausch

Perfussion - Durchströmung der Organe mit Blut

Gewebeatmung - Verwertung des Sauerstoffs in den Zellen in den Mitochondrien

Atemzugvolumen

inspiratorisches Reservevolumen - maximale Einatmung

• ca. 3 l

expiratorisches Reservevolumen - maximale Ausatmung

• ca. 1,7 l

Residualvolumen - Restvolumen

• ca. 1,3 l

auf dem Zwerchfell: Lungenbasis

Lungenbasis tritt bei Inspiration 3-4 cm tiefer

oben: Lungenspitze

medial: Lungenhilum (Lungenwurzel)

rechts Flügel grösser als links (wg Herz)

Lungenlappen (rechts drei, links 2) unterteilt in Lungefelder

in der Brusthöhle

sie umgeben das Mediastinum (Mittelfellraum)

unter den Rippen

oberhalb vom Zwerchfell

die obere Spitzen ragen etwas über das Schlüsselbein hinaus

Cor pulmonale

• Verhärtung der Lunge durch hohen Blutdruck in der Lunge

Lungenembolie

• Ein Thrombus verstopft eine Lungenarterie

Atelektase

• Minderbelüftung der Lunge oder von Teilabschnitten der Lunge

Pleuraerguss

Pneumokokken-Pneumonie

• Entzündung durch Pneumokokken
• Zerstört Lungengewebe

Aspirations-Pneumonie

• durch eingeatmete Fremdkörper hervrogerufene Entzündung
• Grund für Nahrungskarenz vor Operationen

Lungenödem

• Ursache: Herzinsuffizienz oder Gifte (Rauchgas)
• Flüssigkeit in der Lunge

Obstruktion, Restiktion

• COPD
• Atemwegswiderstand wird grösser
• Rauchen

Restriktion

• Staublunge
• Lungenmaterial wird zäher
• Einatmen von Stäuben

Asthma bronchiale

Emphysem

• Raucherlunge
• Überblähung des Lungengewebes
• Elastizitätsverlust und Zerstörung von Alveolen

Dyspnoe - Atemnot

Dyspnoe - Atemnot

Tachypnoe - gesteigerte Atemfrequenz

Bradypnoe - verminderte Atemfrequenz

Apnoe - Atemstillstand

Grad 1 - Atemnot nur bei grosser körperlicher Anstrengung

Grad 2 - Atemnot bei mässiger körperlicher Anstrengung

Grad 3 - Atemnot bei geringer Körperlicher Anstrengung

Grad 4 - Atemnot auch in Ruhe

Hypoventilation - verminderte Atemtätigkeit

Hyperventilation - gesteigerten Atemminutenvolumen

Minderbelüftung

Kussmaul-Atmung - Azidiose-Atmung

• abnorm vertieft aber regelmässig

Cheyne-Stokes-Atmung

• Schädigung Atemzentrum, Herzerkrankungen
• An- und abschwellen der Atemzüge mit kurzen Pausen

Schnappatmung

• kurz vor dem Tod

Biot-Atmung

• mehrere gleichmässig tiefe Atemzüge unterbrochen von einer deutlichen Atempause

Schnarchen

Schluckauf (Singultus)

Stridor (Pfeiffen)

• inspiratorisch
• expiratorisch
• pfeifendes Geräusch bei verengtem Atemwegen

Rasselgeräusche

• trocken
• feucht

Giemen, Brummen

• trockene Geräusche
• meist während der Expiration
• wg verengter Bronchen und Schleimfäden

Trachearasseln

• Sekretmassen in der Trachea

Azetongeruch

• diabetisches Koma
• oft zusammen mit Kussmaul-Atmung

Ammoniakgeruch

• Leberstörung

Foetor hepaticus

• bei Leberversagen
• wie frische Leber

Fäulnisgeruch

• Zerfall der Atemwege

Eitergeruch

• bakterielle Infektionen

Foetor ureamicus

• bei Nierenversagen

Foetor = schlechter Geruch

produktiv

• Sputum
  • Menge, Farbe, Geruch
  • mit Eiter, Blut, Nahrungsresten, Gewebeteilen

unproduktiv

akut

• bis 3 Wochen

subakut

• 3 bis 8 Wochen

chronisch

• länger als 8 Wochen

globa/zentral

• am ganzen Körper
• Grund: respiratorisches Problem

peripher

• nur Nägel, Lippen
• Grund: schlechte Durchblutung

Infektion der Atemwege

Unzureichende Lungenbelüftung

Vermehrte Sekretansammlung in den Atemwegen

Aspiration

• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
• bei Absinken der Nierendurchblutung