Pflege HF Block 3 Pflegeprozess

"Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder Gemeinde auf aktuelle oder potentielle dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für die Auswahl von pflegerischen Interventionen, um die aufgestellten Pflegeziele und erwünschten Pflegeergebnisse zu erreich, wofür die Pflegeperson verantwortlich ist."

körperlich

• Muskuloskeletal
• Neurologisch
• Kardiovaskulär und respiratorisch
• + - Ausscheidung
  • Harn-/Stuhlinkontinenz

Psychisch

Geistig-emotional

Sozial

Iatrogen

• 1. Phase: „Instabilität“

• 2. Phase: „Ereignis“

• 3. Phase: „Immobilität im Raum“

• 4. Phase: „Ortsfixierung“

• 5. Phase: „Bettlägerigkeit“

• Erreichen einer optimalen Mobilität

• Ursachen der Immobilität wenn möglich beseitigen

• Vermeiden von weiteren Beeinträchtigungen und Komplikationen

• Reduzieren der Gefahren der Immobilität

• Fördern der Anpassung an die veränderte Situation

• Dekubitus

• Kontrakturen

• Muskelschwund

• Thrombose

• Pneumonie

• Osteoporose

• Obstipation

Endothel im inneren

Muskelschickt

Adventitia

Herz-Zeit-Volumen des Herzens

Strömungswiderstand

• Viskosität des Blutes
• Durchmesser des Blutgefässes
• Gesamtquerschnitt des Gefässabschnitts
• Länge des Gefässabschnitts (nicht veränderbar)

Blutvolumen

hormonelles System

Stoffwechselendprodukte

Organe selbst

Nervenimpulse

kurzfristige Blutdruckregulation

• Prozessrezeptorenreflex

mittelfristige Blutdruckregulation

• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
• bei Absinken der Nierendurchblutung

langfristige Blutdruckregulation

• über die Regulation des Blutvolumens
• bei steigendem Blutdruck kommt es zu vermehrter Flüssigkeitsausscheidung durch die Niere

Definition: wie viel Kraft vom Blut auf die Arterienwand ausgeübt wird

peripherer Puls

• A temporalis (Schläfe)
• A. radialis bei (Handgelenk auf Daumenseite)
• A poplitea (Kniekehle)
• A dorsalis pedis (vorderer Fussrücken)
• A tibialis posterior (dorsal/Rückseite des Innnenknöchels)

zentraler Puls

• A carotis (seitliches Halsdreieck)
• A femoralis (Leiste)

Systole

• "Anspannung"
• Blut wird von den Vorhöfen in die Kammern gedrückt
• irgendwann ist der Druck zwischen Vorkammer und Kammer gleich gross
• dadurch schliessen sich die Herzklappen
• Die Kammern werden von unten her leergedrückt
• die Taschenklappen öffnen sich

Diastole

• "Entspannung"
• das Herz entspannt sich
• die Taschenklappen schliessen sich
• die Kammern füllen sich wieder
• Diastole ist alles, was nicht Systole ist

Sympatikus

• "flight or fight"
• Steigert die Herzleistung (Frequenz, Schlagkraft, Reizbildung, Erregungsleitungsgeschwindigkeit)

Parasympatikus

• "rest and digest"
• Senkt die Herzleistung (Frequenz, Schlagkraft, Reizbildung, Erregungsleitungsgeschwindigkeit)

Eigenregulation des Herzens - wenn viel Blut ins Herz gelangt, wird es besser vorgedehnt und kann besser kontrahieren

• Frank-Starlin-Effekt
• Füsse hoch lagern bei Ohnmacht
• Autotransfusion

Eigensteuerung des Herzens

• das Herz kann auch alleine schlagen

Sinsusknoten

• "Schrittmacher"

AV-Knoten (atrio-ventrikular)

His'sches Bündel

rechter und linker Tawara-Schenkel (Kammerschenkel)

Purkinje-Fasern

Alles-oder-nichts-Prizip

• Das Herz kann sich immer nur einmal anspannen
• Erregung (Kontraktion) ist langsamer als bei einem Skeletmuskel
• relative Refraktärzeit

Das Herz arbeitet autonom

Herzinsuffizienz ist die krankhaft herabgesetzte Leistungsfähgikeit des Herzens

70 Schläge pro Minute in Ruhe

bei max. körperl Anstrengung 220 - Alter/min

bei Sport besser unter 70% der maximalen Herzfrequenz

Endokard

• sehr dünn
• fast keine Blutgefässe
• Herzklappen bestehen aus Endokard

Muskelschicht (Myokard)

• sind über elektrische Kontakte verknüpft
• arbeiten im Verbund
• ist links deutlich dicker als rechts

Epikard

• geht in den Herzbeutel über
  • Herzbeutel: Perikard
• Bindegewebe
• schön glatt
  • damit sich das Herz gut bewegen kann

zwischen rechtem Vorhof und rechter Herzkammer

• Trikuspidalklappe
• "Drei-Segel-Klappe"

zwischen rechter Kammer und Pulmonalarterie

• Pulmonalklappe
• eine Taschenklappe

zwischen linkem Vorhof und linker Kammer

• Bikuspidalklappe
• Mitralklappe
• eine Segelklappe

zwischen linker Kammer und Aorta

• Aortenklappe
• eine Taschenklappe

Klappen sorgen für die korrekte Fliessrichtung

Zu-/Abflüsse

• Zuflüsse rechtes Herz
  • untere Hohlvene
    • Vena cava inferior
  • obere Hohlvene
    • Vena cava superior
  • Herzkranzvene
    • Sinus coronarius
    • sinus = sackartige Erweiterung
• Abfluss rechtes Herz
  • Pulmonalarterie
    • Lungenarterie
    • Lungenschlagader
    • truncus pulmonalis
• Zuflüsse linkes Herz
  • Pulmonalvene
• Abfluss linkes Herz
  • Aorta

Herzarterien (Coronararterien) sind Endarterien

• versorgen das Herz mit Blut
• wenn eine Arterie blockiert ist gibt es keine andere Möglichkeit der Blutversorgung
• Folge: Gewebe stirbt ab
  • Herzinfarkt
• Herzarterien haben keine Anastomosen

ca 300 gr.

zwischen den Lungenflügeln, im Mediastinum

2/3 links - 1/3 rechts

es liegt hinter dem Sternum (Brustbein) auf dem Zwerchfell

es liegt am Schnittpunkt von Körperkreislauf und Lungenkreislauf

Schlagvolumen

• 70 ml in Ruhe
• bei maximaler körperlicher Anstrengung: 100ml
• ca. 5 l Pumpleistung in Ruhe
• max 30 l Pumpleistung bei extremen Belastungen

Herzfrequenz

• 70 Schläge pro Minute in Ruhe
• bei max. körperl Anstrengung 220 - Alter/min
• bei Sport besser unter 70% der maximalen Herzfrequenz

(Blutpfropfbildung) Lokale Gerinnung in einem Blutgefäss

• arterielle T.
• venöse T. (häufiger)
  • Thrombophlebitis
  • Phlebothrombose

Virchow´sche Trias

• 1. Strömungs-Verlangsamung (Stase)
• 2. Erhöhte Gerinnungsneigung
• 3. Veränderung der Gefäss-Innenwand

Rauchen

Adipositas

Antibabypille

Blutgerinnungsstörung

Schwangerschaft

Tumore

Alter

Operationen

Thrombophebis

• Rötung, Schwellung, Wärme, Schmerzen, venöse Stauung distal

Phlebothrombose

• - oft keine!
• - event. Rötung oder Schwellung der ganzen Extremität
• - event. Fuss-Sohlen-Schmerz,
• - verdächtig: subfebrile Temperatur bei bettlägerigem Patient
• verdächtig: Unruhe und Spannungsgefühl bei ambulatorischem Patient!

- Klinischer Verdacht

- Doppler-Sonographie

- Fibrin-Spaltprodukte im Blut?

Flebographie

CT

Laborbefunde

• gerinnungsfördernde Faktoren
• gerinnungshemmende Faktoren
• Vermehrung der Thrombozyten

akute Phebothrombose - sofortige Immobilisation (= nicht mehr bewegen!)

- sofort Antikoagulation

• Heparin
• Marcumar/Xarelto
• Thrombozytenaggregationhemmer

- Analgesie

Kompression

bei Thrombophebitis: Mobilisation

Operative Methoden (Thrombektomie)

Komplikationen

• - Lungenembolie
  • Eine Lungenembolie kann innert Sekunden zur akuten Herzinsuffizienz führen
• Krampfadern
• erhöhte Blutungsneigung (Nebenwirkungen Medis)
• Postthrombotisches Syndrom (Veneninsuffizienz)

Prognose

• Thrombosezezidive sind häufig
• chronisch-venöse Insuffizienz (post-thrombotisches Syndrom)

Frühmobilisation

Bewegungübungen

• Lieber Liegen und Laufen als Stehen und Sitzen
• Anleitung zu Eigenübungen

Beine hoch lagern

• Vorsicht bei arterieller Insuffizienz

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (KI beachten)

Kompressionsstrümpfe

nicht nass rasieren

• Erhöhte Blutungsneigung wg Medis

venöse Teleangiektasie - Besenreisser, spider veins

• sieht blöd aus, ist aber an sich nicht gefährlich

„Krampfadern“ oder Varikose

• Verlängerung und typische Schlängelung der oberflächlichen Beinvenen.
• Versagen der Venenklappen führt zur Rezirkulation des Venenblutes.

Thrombophlebitis

• Entzündung der oberflächlichen Hautvenen

Phlebothrombose

• Verlegung (Verstopfung) der tiefen Beinvenen
• Komplikationen
  • - Lungenembolie
  • Eine Lungenembolie kann innert Sekunden zur akuten Herzinsuffizienz führen
• Spätfolgen
  • chronisch-venöse Insuffizienz (post-thrombotisches Syndrom)

Chronisch-venöse Insuffizienz, CVI, Ursache der "schweren Beine"

• Venenklappen funktioniert nicht mehr
• Blutstau in den Oberflächenvenen
• Venen weiten sich
• Varizen bilden sich
• Venen werden umgebaut
• Bindegewebe wird eingebaut
• Gewebe wird nicht mehr versorgt

CVI Stadium 1

• - Schweregefühl der Beine
• - Schmerzen bei längerem Stehen oder Sitzen
• - Stauungs-Ödeme
• - Venenkranz um die Ferse: „Corona phlebectasia paraplantaris“

CVI Stadium 2

• - Hyperpigmentierung durch Hämosiderin-Ablagerungen

  - Dermatoliposklerose: zunächst entzündlicher, später nicht-entzündlicher Umbau der Haut, des Unterhautfettgewebes und der Muskelfaszie

  - Spätstadium: „Atrophie blanche“

CVI Stadium 3

• - Arthrogenes Stauungs-Syndrom: zunehmende Einsteifung des oberen Sprunggelenkes
• - Osteopathia phlebopathica: Druckschmerzhafte Tibia-Kante
• - Ulcus cruris venosum
  • "offene Beine"

Diagnose-Formel

• •P(roblem)
• •E(tiology)
  • Daraus sollen sich Interventionen ableiten lassen
• •S(ymptom)
  • Daraus sollen sich Ziele ableiten lassen
• •R(essourcen)

SMART

• spezifisch
• meschbar
• akzeptiert
• realistisch
• terminiert

Massnahmen

• W-Fragen
• Was
• Wie
• Wer
• Wo
• ....