muga
pardon cest pas de soleil
pardon cest pas de soleil
Fichier Détails
| Cartes-fiches | 37 |
|---|---|
| Langue | Français |
| Catégorie | Histoire |
| Niveau | École primaire |
| Crée / Actualisé | 06.06.2016 / 06.06.2016 |
| Lien de web |
https://card2brain.ch/box/muga_
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| Intégrer |
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Generativ
Vom ersten Schritt Risikoaspekte integrieren vor allem bei komplexen Systemen wichtig
Proaktiv
Datenanalyse und Trendbeobachtungen. Mitarbeiter melden Fehler. Wollen weiterkommen und Chance nutzen
Calculativ
Schneider. man bemüht sich so das man Audit noch besteht. NACH Ereigniss wird SMS implementiert
Reaktiv
Reaktivekultur, Accident und Incident werden Analysiert. Lehren werden erst gemacht wenn schon passiert.
Es muss zuerst was passieren damit was geschieht
Pathalogisch
unter Teppich wischen. wer kümmerts wen wir nicht betroffen
Informed Cultur
Es ist zentral wichtig,dass das Kader das Geschäft versteht. Somit werden leise Stimmen auch berücksichtig. Man kann so Entscheide richtig fällen und in gute Richtung lenken
flexibel Culture
bei uns fahren alle im strassenverkehr rechts. ist bei uns so gespeichert. flexibel bedeutet PARAdigmawechsel erkennen und veränderunge vornehmen. Wenn Stresssituation machen wir es faltsch
TCAS--Russen
Uhren zu Glascockpit
learning Culture
Da geht es darum offen für neues zu sein. Bereit sein neues zu lernen
Just Culture
Wo gearbeitet wird passieren Fehler. Fehler akzeptieren
2 Fehlerarten:
schludrig = fahrlässig
bewusst in kauf genommen = grobfahrlässig
WEnn Fehler auftritt wollen wir dass dieser gemeldet wird damit ALLE lernen können
reporting Culture
Prozesse einführen, damit alle Möglichkeit haben Fehler zu melden. Namentlich oder anonym
Rentabilität
Fähigkeit zur Investiotion oder Amortisation
Liquidität
die Fähigkeit, im Markt ein Wirtschaftsgut schnell gegen etwas anderes zu tauschen
SWOT
Strength Weakness opportunity threats
Stärken schwächen möglichkeiten Gefahren
Definition Gefahr
Gegenstand oder Sachverhalt der das Potenzial hat Menschen zu verletzen oder Schaden an Gegenständen zu verursachen
technische Gefahren
Mängel an Verfahren, Werkzeugen, Betriebseinrichtungen
wirtschaftliche Gefahren
Währungszusammenbruch, Firmenschlüsse, Rezessionen
SIRA Safety Issue Risk Assesement
1 Frage Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Gefahr eintrifft 10^-4 - 10^-7
2 Frage Wie Wahrscheinlich ist das Versagen der Barriere Avoid 10^-3 - 1
3 Frage Wie Wahrscheinlich ist das Versagen der Barriere Recover 10^-3 - 1
4 Frage Welches Ausmass tritt ein Wenn Ereigniss eintritt Cat bis NSE
Catastropic
Verlust eines Flugzeuges
Ausrüstung zerstört
Mehrere Todesopfer
Betreiber kann Unfall nicht verhindern
Totaler Kontrollverlust
Hazardous
einige Todesopfer
Keine oder wenige verbleibende Sicherheitsschranken
übermässige Workload so dass nicht darauf vertraut werden kann dass der betreiber in der lange ist seine Aufgaben korrekt auszuführen.
Major
Geringe Schäden an Flugzeug oder Ausrüstung
Einige schwerverletze
Workload steigt, Crew nicht mehr gleich effizient
Minor
einige Leichtverletze
keine signifikanten Schäden an Flugzeug oder Ausrüstung
Mehrere verbleibende Sicherheitsschranken
NSE No safety Effect
Keine Schäden an Flugzeug oder Ausrüstung
keine Verletzen
Störungen können mittels Training beseitigt werden.
Wann werden Massnahmen getroffen
1 etwas im roten Bereich erscheint sofort
2 Wenn anhand Datenanalyse etwas auffält SIRA
3 Planung einer signifikanten Änderung zb neues Flugzeug oder Destination SIRA
BOW TIE Prevent
gefahr gar nicht aussetzen
Bei starken Platzeregen gar nicht anfliegen oder Orbit machen
Bow tie Avoid
Runway mit Querneigung und grooving
etwas dagegen tun wenn man Gefahr ausgesetzt ist.
vermindern, dass es tragbar wird
Bow tie Recover
ohne Thurst reverse landen
PDCA Do
Riskikomanagemnt prozess
Einbettung ins Managementsystem
Dokumentation und Kommunikation
Risikoeigner
"Person oder Stelle mit der Verantwortung und Befugnis, hinsichtlich eines Risikos zu handeln." Zur Verantwortung und Befugnis kommt natürlich noch die Befähigung, die in der Norm an dieser Stelle nicht erwähnt wird.
bow tie minimize losses
Airbag in Gurt einbauen
Was alles braucht eine Massnahme
Titel Beschreibung Verantworlich
Klassifizierung im Bow tie
Beschreibung der erwarteten Wirkung--> wenn erfolg welche neuklassifizierung
erwartete KOSTEN der Massnahme
TERMIN und Etappenziel definiert
Welche Faktoren haben mitgespielt dass es in ZRH zu diesem Vorall gekommen ist
Politik: während Höchstaufkommen müssen Vermessungsflüge gemacht werden
Komplexen Betrieb macht es nicht einfacher mit kreuzenden Pisten
Organisation: Flugverkehrsleiter beschäftige sich anderswo mit weniger wichtigem
Technik: Kollisionswarnsystem war ungeeignet eingestellt
Act PDCA
man findet immmer verbesserungen oder erschliessen von neuen Nutzen. Darum ist Kreis im PDCA system geschlossen weil änderungen können auch in der planung geschehen
Risikomanager
wendet den Risikomanagementprozess an
PDCA Plan
Strategie Ziele Kultur
Welche Fehlerkultur leben wir. wie wollen wir vorgehen
Chef muss selber hinstehen und kultur formulieren
Wo werden Systemgrenzen gezogen
Check PDCA
wenn es läuft gilt es das vorgenommene zu überprüfen ob es einen Mehrwert gibt oder ob nur Ordner gefüllt werden dmit Pflicht erfüllt
Definition Sicherheitssachverhalt
Auftreten einer Gefahr oder einer Kombination von Gefahren in einem spezifischen Kontext
Definition Risiko
ist die beurteilung von KONSEQUENZEN aufgrund einer GEFAHR, bezüglich AUSWIRKUNGEN und EINTRETENSWAHRSCHEINLICHKEIT basierend auf einem vernünftig anzunehmenden schlimmst möglichen Ausgang
