Koronare Herzkrankheit

Koronare Herzkrankheit (Pharmavorlesung Prof. Stephan Krähenbühl, klinische Pharmakologie und Toxikologie)

Koronare Herzkrankheit (Pharmavorlesung Prof. Stephan Krähenbühl, klinische Pharmakologie und Toxikologie)


Kartei Details

Karten 51
Sprache Deutsch
Kategorie Medizin
Stufe Universität
Erstellt / Aktualisiert 10.01.2016 / 01.04.2020
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Welche Therapie wird bei einer akuten Attacke einer stabilen Angina pectoris eingeleitet?

Nytroglycerin

Wie wird Nitroglycerin verabreicht?

Nytroglycerin gibt es als Kapsel oder als Spray.

Die Kapsel soll verbissen werden und der Inhalt im Mund behalten werden, bis die Wirkung eintritt. Dann kann die Kapsel gschluckt oder ausgespuckt werden.

--> Das Nitroglycerin wird sublingual oder buccal über die Mundschleimhaut und nicht in GI-Trackt aufgenommen.

Welche Medikamente finden bei der stabilen Angina pectoris Anwendung zur Prävention einer akuten Attacke?

  • Langwirkende Nitrate
  • Betablocker
  • Kalziumantagonisten
    • falls 2er Therapie nicht genügt in Kombination zum Betablocker
    • Anstelle des Betablockers, falls dieser kontraindiziirt ist
  • (Nicorandil, falls 3er Therapie nicht ausreichend ist)

Wieso ist eine Kombination von Nitraten und Betablockern bei der Dauerbehandlung einer stabilen Angina pectoris eine besonders empfehlenswerte Kombination?

Das Nitrat senkt durch Gefässdilatation den Blutdruck und verbessert die Durchblutung des Herzens wegn dilatierter Gefässe.

Durch die Blutdrucksenkung folgt eine Reflextachykardie welche durch die Verabreichung des Betablockers verhindert werden kann und damit ist der Nitrat-Effekt viel ausgeprägter.

Wie ist der Wirkmechanismus von Nitraten?

Die Nitrate werden in erster Linie über 2 Schritte in NO umgewandelt. Der genaue Mechanismus ist noch unbekannt, man weiss es ist eine Hydrolyse durch eine Thiolgruppenabhängigen Nitratreductase. Das NO verhält sich analog des Endothelfaktors NO.

Das NO bindet an Rezeptoren und Stimuliern dadruch die Guanylatcyclase, es kommt zum Konzentrationsanstie von cGMP. Das cGMP bewirkt eine Dilatation der Gefässe.

Da die venösen Kapazitätsgefässe mehr NO Rezeptoren aufweisesn kommt es zur bedeutenden Dilatation an den Kapazitätsgefässen und zu einer geringeren Dilatation an den Arterien.

Da die Koronarien bei einer stabilen Angina pectoris eh schon voll dilatiert sind bringt eine Dilatation der Arterien auch nichts. Die eigentliche Wirkung der Nitrate bassiert auf der Dilatation der Venen. Dadurch kommt weniger Blut zurück zum Herzen und die diastolische Wandspannung (Vorlast) verringert sich. Daraus resultiert ein geringerer Perfusionswiederstand der Koronarien wodurch eine bessere Durchblutung erreicht wird. Gleichzeitig wird durch ein vermindertes Schlagvolumen die Nachlast gesent und die kleinere Vorlast wirkt negativ inotrop. Daraus resultiert eine Senkung des Suerstoffverbrauches.

Welche Nitrat-Präparate gibt es? Welches davon kan oral aufgenommen werden?

  • Nitroglycerin
  • Isosorbiddinitrat
  • Isosorbidmononitrat --> Dieses Präparat hat einen tiefen First-Pass-Effekt und kann daher p.o. verabreicht werden.

Wieso können Nitroglycerin und Isosorbiddinitrat nicht p.o. wirken?

Diese Substanzen haben eine derartig hohen First-Pass-Effekt, dass die gesamte Substanz in der Leber und grössten Teils schon in den Enterozyten abgebaut wird und nie in den restlichen Organismus gelangt. Daher kann eine Nitrokapsel nach Wirkung über die Mundschleimhaut auch ohne weitere Wirkung geschluckt werden.

Wie werden Nitrate Eliminiert?

Zu 100% über die Leber (daher auch ein hoher First-Pass-Effekt)

Bei welchen Indikationen verabreicht man Nitroglycerin in welcher Dosierung und Verabreichungsform?

Angina pectoris:

  • Im akuten Angina pectoris Anfall --> 0.8mg Nitroglycerin (eine Kapsel) buccal (d.h. über die Mundscheimhaut)
  • Prophylaktisch zur Vorbeugung eines akuten Anfalls bei stabiler Angina pectoris --> 5-10mg perkuten durch ein Plaster, welches für 12h aufgeklebt wird.
  • Instabile Angin pectoris --> i.v. Nitroglycerin auf der Intensivstation

Andere Indikationen:

  • akute Blutdrucksenkung
  • Lungenödem

Welche Indikationen gibt es für Isosorbiddinitrat?

Prophylaxe des aktuen Anfalls bei stabiler Angina pectoris.

Welche Indikation gibt es für Sorbidmononitrat?

Prophylaxe des aktuen Anfalls bei stabiler Angina pectoris.

Welche Dosierung wählt man bei Isosorbiddinitrat?

60-120mg/Tag

Welche Dosierung wählt man bei Isosorbidmononitrat p.o.?

20-100mg/Tag

Mit welche Nebenwirkungen muss man bei Nitroglycerin rechnen?

  • Kopfschmerzen
  • Flush
  • Reflextachykardie
  • orthostatische Hypotonie
  • Reaktionen auf Paracetamol

--> Die Kopfschmerzen und der Flush lassen sich dadurch erklären, das Nitroglycerin besonders bei den Koronarien und den Hautgefässen von Kopf, Brust und Hals auch Arterein-dilatierend wirkt.

Welche Kontraindikationen gibt es für Nitroglycerin?

Eine Co-Medikation mit PDE 5 -Inhibitoren (wie Sildenafil d.h. Viagra und Co.)

(Samariter: systolischer Blutdruck unter 100mmHg)

Welche Interaktionen müssen bei der Verabreichung von Nitroglycerin beachtet werden?

  • Risiko einer Hypertonie ist unter zusätzlicher Medikation mit anderen Antihypertensiva (v.a. Calciumantagonosten) erhöht.
    • Für Sidenafil (Viagra) besteht sogar eine Kontraindikation.

Wie kann eine Nitro-Toleranz verhindert werden?

  • Keine Dauertherapien mit Nitrate mit gleichmässigen Plasmaspiegel. Empfohlen werden 12h Therapie gefolgt von 12h Pause.
  • Oder die Gabe von N-Acetylcystein

Was ist unter der Nitrat-Toleranz zu verstehen?

Bei einer Dauerbehandlung mit Nitraten kommt es nach einigen Tagen zur verminderten Wirkug. Diese Wirkungsminderung bezeichnet man als Nitrat-Toleranz.

Die Ursache für diese Toleranz vermutet man in einer Erschöpfung der Thiolgruppen (SH-Gruppen), welche für den Metabolismus in die zellulär aktive Form NO nötig sind.

Wie lange geht es von Zerbeissen einer Nitroglycerin-Kapsel (oder Applikation eines Hubes) bis zum Wirkungseintritt?

2-3 Minuten

Wie lange hält die Wirkung von Nitroglycerin an?

20-30 Minuten

Welche Dosis verabreicht man von Nitroglycerin?

Beginn mit 0.8mg (eine Kapsel), Maximaldosis sind 3-mal 0.8mg in 15 Minuten.

Wo ist das Nitopflaser zu befestigen?

Auf der Haut über dem Herz.

Wie ist der Wirkmechanismus von Molsidomin (Corvaton)?

Molsidomin wird oral eingenommen und hepatisch durch Enzyme zu SIN-1 und nicht enzymatisch zu SIN-2 metabolisiert. SIN-2 gibt nicht-enzymatisch NO ab. Damit hat Molsidomin den gleichen Wirkeffekt wie Nitroglycerin.

Das Pharmakodynamische Verhalten ist aber zu unterscheiden:

  • Molsidomin wird über den Darm aufgenommen und hepatisch in die aktive Form metabolisiert, so das es p.o. verabreichbar ist. Mit einer Bioverfügbarkeit von 60%
  • Da der Metabolismus von Molsidomin keine Thiolgruppen braucht stellt sich auch keine Nitrat-Toleranz ein.
  • Molsidomin hat eine Helbwertszeit von ca. 2h und gibt damit über Stunden ständig NO ab und eignet sich daher besonders zur Anfallsprophylaxe.
  • Durch die dauernde aber leichte NO-Freisetzung ist die Wirkung langandauernd aber nicht so Effektiv d.h. es ist für die aktut Situation weniger geeignet dafür ist das Risiko einer Reflextachykardie geriger.

Welche Dosierung wählt man bei der Behandlung mit Molsidomin?

6-24mg pro Tag in 2-3 Retardformulierungen

Mit welchen Nebenwirkungen muss bei der Behandlung mit Molsidomin rechnen?

  • Hypotonie
  • Schwindel
  • Kopfschmerzen
  • Flush (weniger als bei Nitroglycerin, weil das NO langsamer anflutet)

Auf welche Interaktionen muss man bei Molsidomin achten?

  • Phosphodiesterase 5-Hemmer (Sidenafil sprich Viagra und Co.) führen zur Hypotonie
  • Alkoholkonsum erhöht das Risiko einer Hypotonie

Wie viel Nitroglycerin ist in einem Hub von einem Nitrospray?

0.4mg

Welche Betablocker eignen sich zum Einsatz bei der Behandlung der Angina pectoris, mit Begründung?

Nur die Kardioselektiven Betablocker

  • diese senken den Sauerstoffverbrauch des Herzens und beugen damit einem Angina pectoris Anfall entgegen.
  • Die nicht-selektiven Betablocker sind ungeeignet, da sie auch die Beta-Rezeptoren der Gefässe blockieren und damit eine Nachlaststeigernde Vasokonstriktion bewirken.

Welche Dosierung von Amlodipin ist zur Behandlug einer Angina pectoris zu wählen?

5-10mg/Tag in einer Dosis pro Tag

Welche Dosierung von Felodipin ist zur Behandlug einer Angina pectoris zu wählen?

2.5-20mg / Tag

Welche Dosierung von Nifedipin ist zur Behandlug einer Angina pectoris zu wählen?

40-180mg (nur in Retardformulierung wegen kurzer HWZ und Gefahr der Reflextachikardie)

Was konnte in einer Studie gezeigt werden, in der Nitrate und Amlodipin zur Behandlung der Angina pectoris Anfallprophylaxe verglichen wurden?

Amlodipin (Ca-Antagonist) ist in der Langzeitwirkung den Nitraten etwas überlegen, die Nitrate wirken dafür in dern erste Wochen besser.

Welche Dosierung von Verapamil (Isoptin) wird gewählt um eine Angina pectris zu behandeln?

240-480mg/Tag

Welche Dosierung von Verapamil (Isoptin) wird gewählt um eine Hypertonie zu behandeln?

240-480mg/Tag

Welche Dosierung von Verapamil (Isoptin) wird gewählt um eine Migräneprophylaxe zu behandeln?

160-320mg/Tag

Welche Dosierung von Verapamil (Isoptin) wird gewählt um eine Supreventrikuläre Tachykardie zu behandeln?

0.075 - 0.15mg/kg (über 2min per i.v, Wiederholung nach 15-30min möglich)

In einer Studie wurde die Anfallprophyaxe von Amlodipin (Ca-Antagonist) und Metoprolol (Betablocker) verglichen. Welche Ergebnisse fand man?

Beide Medikamente wirken ähnlich gut, die Betablocker minimal besser.

Die beiden Medikamente können auch Kombiniert werden!

Was kann durch eine medikamentöse Therapie der Angina pectoris tatsächlich erreicht werden und wie sind diese Erfolge im Gegensatz zur interventionellen Therapie zu sehen?

Durch eine gute medikamentöse Therapie der Angina pectoris

  • können bei 90% der Patienten die Angina pectoris Symptome eliminiert werden
  • Kann das Infarkt- und Mortalitätsrisiko um 30% gesenkt werden

Im Vergleich zur Interventionellen Therapie ist die medikamentöse Therapie folgendermassen gekennzeichnet:

  • gleiches Überleben
  • unter Medikamene haben die Patienten etwas häufiger noch Symptome als nach interventionellen Therapie

Welche Ziel LDL-Werte sind bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko anzustreben?

unter 1.8mmol/l oder Reduktion um 50%

Welche Ziel LDL-Werte sind bei hohem kardiovaskulären Risiko oder vorliegen einer chronischen KHK anzustreben?

unter 2.6mml/l