Grundlagen Muskelrelaxation Anästhesiepflege

Abnahme der Zuckungsamplitude bei schnell aufeinanderfolgender Stimulation. z.B bei TOF- & DBS-Messung

1) Viermalige Stimulation eines Nervs. Der Muskel dazu bewegt sich nun. Bei einem Nichtdepolarisationsblock kommt es zu einem Fading, wenn der Pat. noch Relaxiert ist.

2) 2 Hz

3) Die TOF-Ratio ist immer 1, das heist alle Ausschläge sind gleich stark. Nur die Stärke der Ausschläge bestimmt die Relaxation.

Verhältniss der Stärke des 1. zum 4. Ausschlag. Wird in % angegeben. Irrelevant bei Depolarisationsblock.

<60%: Noch Zeichen der Muskelschwäche (Ptosis, Schluck- Sprechproblem)

<70%: Subjektive Atemprobleme möglich

>70%: Zeichen der Neuromuskulären erholung

>80%: Vitalkapazität und Insirationskraft normal

>90%: Funktion des Pharynxmuskels ist normal, keine klinisch relevante Restblockade mehr.

Sie erlaubt die Überprüfung einer tiefen Relaxation, also das wiederkehren der ersten Muskelantworten. In der Erholungsphase ist sie jedoch sehr ungenau, eine Unterscheidung  von TOF-Quotienten >0.5 ist nicht möglich.

1) N. Ulnaris & M. adductor pollicis

2) N. facialis & M. orbiculatis oculi / N. tibialis posterior & M. flexor hallucis brevis

Qualitativ: Visuell & Taktil

Quantitativ: Akzelleromyographie (AMG), Mechanomyographie (MMG), Elektromyographie (EMG)

Klinisch gebräuchlich ist die Akzelleromyographie mit Piezo-Sensor.

Nach der Tetanischen Stimulation des Nervs von 5 sec. und 50Hz und einer kurzen Pause von 3 sec. wird der Nerv 20 mal mit 1Hz stimuliert. Durch den ACh-Überschuss, der durch die Tetanische Stimulation etnsteht, werden die Reize nun an den Muskel übertragen, auch wenn im TOF noch kein Ausschlag erscheint. Dadurch kann abgeschätzt werden, wie lange es noch dauert bis die erste Antwort im TOF erscheint. Die Anzahl der Zuckungen steht in umgekehrtem Verhältnis zu der Zeit, bis die Zuckung auf Einzelreiz oder Train-of-Four zurückkehrt.

Die DBS dient der taktilen Beurteilung der Erholung. Sie kann manuell besser wahrgenommen werden als bei der TOF. Dazu werden zwei mal drei Reize mit 50Hz im Abstand von 750ms angewandt. Nun wird das verhältniss von zweiter zu erstet Muskelkontraktion beurteilt.

Die Einzelreizung wird meist bei der Narkoseeinleitung verwendet. Vor der Injektion eines Nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans wird die Amplitude der Reizantwort gemessen (Kallibrierung). Nach der Injektion wird die Einzelreizung gestartet. Dabei wird ein Reiz mit 1Hz angewandt. Die Muskelantwort im Verhältniss zu jener bei der Kallibrierung nimmt nun kontinuierlich ab. Wenn keine Muskelantwort mehr stattfindet, kann der Patient intubiert werden.

Wichtig für die evozierung einer Reizantwort des Muskels ist die Stromstärke. Normalerweise ist dafür eine Stromstärke von 30-40 Miliampère (mA) notwendig, der sogenannte Maximalstrom. Da sich der Hautwiderstand aber ändern kann, muss zusätzlich zum Maximalstrom noch eine Sicherheit eigerechnet werden, damit auch bei einer Erhöhung des Hautwiderstandes weiterhin der Nerv stimuliert werden kann. Dies ist etwa 10-30%. Diese Stromstärke, die etwa 40-60mA beträgt, wird nun "supramaximale Stromstärke" genannt.

Beim Depolarisationsblock bindet das Muskelrelaxans an den Nikotinergen-ACh-Rezeptor am Muskel.

Dadurch wird der Ionenkanal geöffnet und der Muskel wird anhaltend depolarisiert, bis das Muskelrelaxans den Rezeptor wieder verlässt. Dies lässt sich durch Muskelzuckungen beobachten.

Das einzige gebräuchliche depolarisierende Muskelrelaxans ist Suxamethonium (Succinylcholin)

Die Wiederholte Injektion eines Depolarisierenden Muskelrelaxans bewirkt einen langanhaltende Muskelblockade. Die Ursache dazu ist nicht bekannt. Der Dualblock ist einem Nichtdepolarisationsblock ähnlich und lässt sich teilweise auch durch Cholinesterasehemmer antagosisieren.

Beim Nichtdepolarisationsblock besetzt das Muskelrelaxans den ACh-Rezeptor, ohne dass es eine Öffnung des Ionenkanals auslöst. Der Muskel wird also nicht depolarisiert. Dieser Block ist kompetitiv, es wirkt also der Stoff, von dem mehr vorhanden ist (ACh oder Relaxans). Wird der Abbau von Acetylcholin durch einen Acetylcholinesterasehemmer gehemmt, entsteht ein Überschuss von ACh im Synaptischen Spalt, so dass dieses das Muskelrelaxans am Rezeptor verdrängt und daher die Übertragung von Nerv zu Muskel wieder normal funktioniert.

Die Dosis eines Muskelrelaxans, die für eine 95% Blockade der Muskulatur gegeben werden muss.

Dosis, die für eine ausreichende Intubationsbedingung erforderlich ist. Sie entspricht meist der 2fachen ED95 Dosis.

Zeit von der Injektion bis zur maximalen neuromuskulären Blockade

Die Klinische Wirkdauer. Die Zeit von der Injektion bis zur Erholung auf 25% der Ausgangwerts. Während dieser Zeit besteht für die meisten Eingriffe eine ausreichende neuromuskuläre Blockade. Nach der DUR25 werden die Muskelrelaxantien in ihre Wirkdauer eingeteilt:

DUR25 <20min: Kurz wirkende

DUR25 20-50': mittellang wirkende

DUR25 >50 min: lang wirkende

Zeit von der Injektion bis zur 95%igen erholung. Sie beträgt meistens die zweifache DUR25-Zeit. Nach dieser Zeit kann der Patient gewöhnlich extubiert werden.

Die Zeit zwischen 25%iger und 95%iger Erholung. Diese Zeit sollte möglichst kurz sein, da ab DUR25 keine genügende Relaxation mehr vorhanden ist, jedoch bis zur DUR95 noch nicht extubiert werden darf.

- Rocuronium und Vecuronium wirken länger.

- NDMR-Dosis sollte 20% über Idealgewicht liegen

- Das Verteilungsvolumen kann erhöht sein. Ggf. höhere Dosis notwendig.

- Mivacron wirkt länger, da die Plasmacholinesteraseaktivität vermindert ist.

- Rocuronium wirkt länger, da der Abbau tlw. hepatisch stattfindet.

-Mivacron wirkt länger, da weniger Plasmacholinesterase vorhanden ist.

Relaxiert: 10-30% der Intubationsdosis

Unrelaxiert: ED95 Dosis

Dosis, um eine 50%ige Relaxation zu erreichen.

Vorgabe eines NDMR beim nichtrelaxierten Patienten, um die Anschlagszeit zu verkürzen oder Faszikulationen von DMR zu vermindern.

Es kann zu einer unangenehmen erschwerung der Atmung kommen. Esmeron schmerzt bei der Injektion.

Priming wird kaum mehr angewandt.

Sie verstärken die Wirkung um bis zu 50-70%

Weshalb

• Ermittlung der supramaximalen Stromstärke
• Stabilisierung vom Verhältnis T1 zu T4 auf 100% , falls dies über 100% liegt. Dadurch wird verhindert, dass im TOF Werte von über 100% erscheinen, welche nicht aussagekräftig betreffend neuromuskulärer Erholung sind

Wann

• Zwingend vor der Relaxation