Grundlagen deutsches Gesundheitssystem
Gesundheitsökonomie
Gesundheitsökonomie
Fichier Détails
| Cartes-fiches | 273 |
|---|---|
| Langue | Deutsch |
| Catégorie | Gestion d'entreprise |
| Niveau | Université |
| Crée / Actualisé | 11.01.2014 / 10.02.2014 |
| Lien de web |
https://card2brain.ch/box/grundlagen_deutsches_gesundheitssystem
|
| Intégrer |
<iframe src="https://card2brain.ch/box/grundlagen_deutsches_gesundheitssystem/embed" width="780" height="150" scrolling="no" frameborder="0"></iframe>
|
Bewertungsrelation
(Relativ-/Kostengewicht, Cost Weigt/CW)
Dieser CW drückt die ermittelte durchschnittliche Kostenintensität der DRG im Verhältnis zu einem "Basispatienten" aus.
Die Kosten eines "Basispatienten" ermittelt das IneK.
Der Preis für eine DRG wird zweistufig gebildet:
1. Der DRG wird eine bundeseinheitliche Bewertungsrelation zugeordnet
2. Jedem Basisfall wird eine monetäre Bewertung zugeordnet, der Basisfallwert.
Case Mix (CM)
Ergibt sich aus der Summe aller Relativgewichte aller in einem bestimmten Zeitraum erbrachten DRGs eines Krankenhauses. (also alle 0,8s und 1,6s usw.)
Case Mix Index (CMI)
erhält man, indem man den CM durch die Fallzahl im definierten Zeitraum dividiert.
Er spiegelt dann die durchschnittliche Fallschwere (Bewertungsrelation) des Krankenhauses wider.
Welche Entgelte gibt es im Krankenhaus?
- DRG-Fallpauschalen
- Wahlleistungsentgelte
- Ergänzende Entgelte
- Entgelte für teilstationäre Behandlung
- Entgelte für besondere Einrichtungen
- Systemzuschlag
Kosten im Krankenhaus:
- Personalkosten
- Sachkosten
- Ausbildungskosten
Personalkosten sind:
- Ärztlicher Dienst
- Pflegedienst
- Medizinisch-technischer Dienst
- Funktionsdienst
- Klinisches Hauspersonal
- Wirtschafts-/Versorgungsdienst
- Technischer Dienst
- Verwaltungsdienst
- Sonderdienste
- Sonstiges Personal
Sachkosten sind:
- Lebensmittel
- Medizinischer Bedarf
- Wasser, Energie, Brennstoff
- WIrtschaftsbedarf
- Verwaltungsbedarf
- Bedarf zentraler Dienste
- Versicherungen
- Pflegesatzfähige Instandhaltung
- Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter
- Sonstige Sachkosten
Ausbildungskosten sind.
- Kosten für Ausbildungsstätten
- Aufwendungen für den Ausbildungsfonds
Strukturmerkmale der ambulanten Versorgung
- Niederlassungsfreiheit der Ärzte
- Freie Arztwahl der Patienten
Übertragung zentraler Aufgaben an die KV
Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen
Gliederung in haus- und fachärztliche Versorgung
Gemeinsame Selbstverwaltung durch KV und Krankenkassen
Ambulante Versorgung:
Hausärztliche Versorgung
- Allgemeinmedizinier
- Internist
- Praktischer Arzt
- Kinderarzt
Ambulante Versorgung:
Fachärztliche Versorgung
- wird durch die übrigen (nicht hausärztlich tätigen) ambulanten Fachärzte geleistet
- Kinderärzte mit Schwerpunktmedizin können zusätzlich an dieser Versorgung teilnehmen
Vertragsarzt
niedergelassener Arzt, der berechtigt ist, (ambulante) Leistungen an GKV-Versicherten zu erbringen/zu veranlassen.
Praktischer Arzt
niedergelassener Arzt ohne Facharztweiterbildung
Facharzt
Arzt, der mehrjährige Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen hat
Privatarzt
Arzt, der ausschließlich privat abrechnet und im Normalfall keine Leistungen an GKV-Versicherten erbringen darf
Gebietsarzt
Facharzt, der sich auf ein medizinisches Gebiet bezieht
Partnerarzt
niedergelassener Arzt, der in einer Gemeinschaftspraxis Partner wird (Möglichkeit, auch im Fall von Zulassungssperre an vertragsärztlicher Versorgung teilzunehmen, wenn beide Partner sich verpflichten, gemeinsam nicht mehr Leistungen zu erbringen)
Ermächtigter Arzt
Arzt des stationären Sektors, der ermächtigt wurde (Zulassungsbehörde), ambulante Leistungen an GKV-Versicherten zu erbringen
Umfang der vertragsärztlichen Versorgung
- Behandlung und Betreuung
- Verordnungen
- Veranlassung von Leistungen
Vertragsärztliche Versorgung:
Behandlung und Betreuung
- Vorsorge gegen Krankheiten
- Früherkennung von Krankheiten
- Kurative Behandlung von Krankheiten
- Rehabilitation
- sonstige Hilfe
Vertragsärztliche Versorgung:
Verordnungen
- Arzneimittel
- Verbandmittel
- Heilmittel
- Hilfsmittel
- Krankenhausbehandlung
- Krankentransport
- Häusliche Pflege
Vertragsärztliche Versorgung:
Veranlassung von Leistungen
- AU-Bescheinigung
- Bescheinigung für MDK
- Überweisung
- Bescheinigung über Pflegebedürftigkeit
- Bescheinigung über mutmaßlichen Tag der Entbindung
3 Organisationsformen von Vertragsärzten
- Einzelpraxis
- Praxismgemeinschaft
- Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis)
Einzelpraxis
Nur ein Vertragsarzt, der gegenüber der KV abrechnet
Anstellung weiterer Ärzte möglich
Praxisgemeinschaft
Kooperation rechtlich selbständiger Vertragsärzte (rechnen einzeln gegenüber der KV ab)
Gemeinsame Nutzung von Praxisräumen/-personal ("Kostengemeinschaft"/-vorteil)
Berufsausübungsgemeinschaft - Gemeinschaftspraxis
Wirtschaftlicher und organisatorischer Zusammenschluss (auch fachübergreifend)
Gemeinsame Behandlung und Abrechnung
Rechtliche Grundlage der Bedarfsplanung der vertragsärztlichen Versorgung
- SGB V §92 ff.
- Zulassungsverordnung
- Richtlinien des G-BA
Ziele der Bedarfsplanung der vertragsärztlichen Versorgung
- Steuerung der ANzahl und Struktur der Vertragsärzte zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung
- Vermeidung/Abbau von Überversorgung (Verringerung der Gefahr angebotsinduzierter Nachfrage)
- Vermeidung/Abbau von Unterversorgung (Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung im Bundesgebiet)
Wichtiges Instrument bei der Bedarfsplanung in der vertragsärztlichen Versorgung
- Anordnung von allgemeinen oder arztgruppenbezogenen Zulassungsbeschränkungen in einzelnen Zulassungsbezirken
Vorgehensweise der Bedarfsplanung
aktuelle Einwohnerzahl/aktuelle Anzahl der Vertragsärzte einer Arztgruppe = allgemeine Verhältniszahl
Versorgungsgrad (Formel)
Allgemeine Verhältniszahl
-------------------------------------- *100 (%)
Aktuelle Einwohner-Arzt-Relation
Überversorgung
- bei einem Versorgungsgrad größer 110%
- Zulassungsbeschränkungen sind anzuordnen
- Planungsbereich wird für betreffende Arztgruppe gesperrt
Unterversorgung
- Versorgungsgrad im hausärztlichen Bereich kleiner als 75%
oder Versorgungsgrad im fachärztlichen Bereich kleiner als 50%
- KV hat Maßnahmen zur Beseitigung zu ergreifen (Anreize setzen)
- evtl. Zulassungsbeschränkungen in anderen Zulassungsbezirken
Möglichkeiten der Vergütung im ambulanten Bereich
- Vergütung der gesetzlichen Krankenkassen
- Weitere Sozialversicherungsträger (UV, Sozialhilfe, Bundeswehr)
- Privatpatienten, Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Vergütungsformen in der vertragsärztlichen Versorgung
- reine Einzelleistungsvergütung, ohne Pauschalisierung
- modifizierte Einzelleistungsvergütung mit Pauschalisierung
RLV
Regelleistungsvolumina
Verschreibungspflicht
Abgabe in Apotheken nur aufgrund einer Verschreibung eines Arztes
Apothekenpflicht
Nicht zwingend Verschreibungspflicht, aber Abgabe nur durch Apotheken gestattet
Zulassung
BfAM (Bundesamt für Arzneimittel) prüft Arzneimittel auf 3 Kriterien: Wirksamkeit, pharmazeutische Qualität und Unbedenklichkeit
