Blut - Hämatologie

Am besten nüchtern nehmen (nach Nahrungsaufnahme ist die Eisenaufnahme nur noch 1/3 so gut). Nicht mit Kaffee, Tee oder Milch zusammen einnehmen.

Auffüllen der Eisenresevern benötigt 3-6 Monate. 100-200mg elementares Eisen pro Tag (zum Vergleich: in einer Eisentablette vom Migros hat's 7 mg Eisen). NWs sind dosisabhängig.

• Bei chronischen GAtrointestinalen BEschwerden (schlechte Verträglichkeit)
• bei entzündlichen Erkrankungen (Rheumat. Erkr, Krebs, HI und NI) (erhöhtes Hepcidin vermindert die Resorption des Eisens)
• Malabsorption (inneffektiv)
• Ältere Patienten (Polypharmazie; schlechte Adherence)
• schwere chronische  Blutungen, deren Ursache nicht behoben werden kann (Aufnahmevermögen des Eissens oral reicht nicht aus um Verslust durch Blutung zu ersetzen)
• EPO-Behandlung (funktioneller Eisenmangel)

Korrekte Berechung der Eisenmenge! Sonst Eisenüberladung - das wäre toxisch --> Zuviel Eisen muss mittels Aderlass/Blutung oder Eisenchelation herausgeholt werden.

Nur intravenös applizieren (nicht i.m. oder so).

Patienten über NWs informieren: Sz lokal, Verfärbung lokal, in den ersten 24h Fieber, Arthralgien, Myalgien möglich; Kopfsz und Schwindel, Anaphylaxie (<01%), Hypotonie, Tachykardie, Übelkeit, Bauchsz, Erythema, Schub einer Arthritis bei Pat mit rheumatoider Arthritis, Lokalse Reaktion der Injektionsstelle.

Vorsichtsmassnahmen:

• keien Prämedikation nötig
• Testdosis nicht nötig
• bei Asthmapatienten ev Steroiddosis (keine Antihistaminika)
• Kardiopulmonale Reanimationsmöglichkeit muss vorhanden sein!
• Patienten 30 Min nach Infusion noch überwachen

Eine EisenmangelANÄMIE muss immer behandelt werden. Ebenso der SYMPTOMATISCHE Eisenmangel.

Bei einem einfahcne Eisenmangel --> oral ersetzen

Bei Entzündung oder Resorptionsstörung --> i.v.

Bei therapierefraktären patienten Ursache suchen und behandeln!

(Eisenmangel bei jungen gesunden Frauen mit tiefem Ferritin--> behandeln ohne Ursache zu suchen. Bei postmenopausalen Frauen oder Männern --> immer abnormal --> Ursache suchen und behandeln.)

TPO wird von der Leber gebildet, in ziemlich konstanter Menge.

Thrombozyten haben TPO-Rezeptor und nehmen TPO auf - d.h. wenn viele Tc's im Blut sind, gelangt wenig TPO ins KM, somit werden wenig neue Tc's gemacht.

Wenn die Tc's altern, verlieren sie Sialinsäure an ihrer Oberfläche und als desialinisierte Tc's induzieren sie an den Hepatozyten die Bildung von TPO. (Rezeptor auf den Hepatozyten = AMR = Ashwell Morell Rezeptor = heatic lectin = hepatic asioalo-glycoprotein receptor --> erkennt alte TC's und gibt Signal in Zennkern weiter, damit TPO-Gen abgelsen wird).

Immun-Trhombozytopenie (ITP) (Ausschlussdiagnose) - AKs gegen TC oder gegen von Willebrand Faktor oder gegen andere Proteine (zB Glycoprotein 1b/X) der Blutgerinnung... (Opsonisierte TC werden von makrophagen gefressen und die präsentieren das wiederum den T-Zellen und B-Zellen --> noch mehr Aks gegen TC werden gemacht und T-Zellen gehen auch noch auf die TC's los...  = circulus viciosus... in etwa). Aufterten oft parainfektiös (nach einer Grippe). Blutungen erfragen. NSAR und Aspirin vermeiden.

Weiteres: (Aufzählung nicht vollständig)

• KM-Probleme (Verdrängung zB durch Leukämien oder Fibrose)
• Myelodystplastisches Syndrom (ineffektive Megakaryopoiese) - Tc's weniger und unwirksam!
• Medikamentös induziert (zB Heparin, oder als NW von irgendwelchen MEdis)

Als Teil eines Syndroms:

• Verbrauchskoagulopathe (DIC)
• Leberzirrhose
• HELLP Syndrom
• TTP/HUS Syndrom (Thrombotisch thrombozytopenische Purpura und Hämolytisches urämisches Syndrom) = Mikroangiopathische Hämolyse (Fragmentozyten) mechanische Zerstörung --> Notfall!
• Makrophagen-Aktivierungssyndrom

Symptome:

• blaue Flecken
• Blutungen, zB NAsenbluten, Zahngleischbluten
• lokale Symptome zB ZNS Symptome: Kopfsz --> cave: ZNS Blutung! Kann tödlich sein ... ist die häufigste Todesursache bei Thrombopenie

klinische Zeichen:

• Petechien - stecknadelkopfgrösse (kann auch an den Schleimhäuten vorkommen --> in Mund schauen)
• Ekchymosen - münzgross
• Purpura = Ansammlung von Petechien und Ekchymosen
• Suffusionen/Suggillationen - grossflächige diffuse Blutung
• Hämatome = abgrenzbare Blutung
• sekundäre Probleme in betroffenen Organen

Ja!! Je nach Ursache der Thrombopenie ist das sogar sehr gut möglich! --> dann Thromboseprophylaxe geben.

Def: Thrombopenie = Tc < 100 G/l

Wenn das festgestellt wird -->

1. Differenziertes Blutbild machen
2. wenn Befund im Blutbild noch nicht klar --> weiter suchen

Spontane Blutungen bei:

• TC <10-20 G/l (= 10^9/l)
• oder bei Funktionsstörung der Tc's auch schon bei Werten von <50-80 G/l (Aggregationshemmer, Alkohol, MDS)

Nötig für OP mind TC von:

• Zahnarzt nicht invasiv >10
• Dental aber invasiv >30
• kleiner chirurgischer Eingriff/Entbindung >50
• grose OP/epidurale oder spinale Anästhesie >80

Nope. Nur einige Tage. Das heisst auch Tc-Substitution muss alle paar Tage wiederholt werden wenn Produktion fehlt. Tc-Konzentrate können max 5 Tage aufbewahrt werden.

Keine Blutungen

TC > 30 (nicht normale Tc-Werte nötig)

Minimale NWs

(Notfalltherapie nötig, wenn: Tc <10 oder schwere mukokutane oder innere Blutung)

• Steroide und IMmunsuppression (zB Cyclosporin A)
• IVIG (i.v. Immuglobuline)
• früher: Spenektomie (entfernt das Makrophagensystem)
• TPO-Rezeptorantagonisten --> macht vermehrte Tc-Produktion (Eltrombopag oder Romiplostin)
• Rituximab (B-Zellen zerstören)

Throbmozytose = Laborwert: Tc >450 G/l

Thrombozythämie = Bluterkrankung vom Typ myeloproliferative Neoplasie (MPN) (= Erkr im KM, die zu Thrombozytose führt)

Die essentielle Thrombozythämie ist eine seltene Krankheit aus der Gruppe der myeloproliferativen Erkrankungen, die mit einer starken Vermehrung der Thrombozyten im Blut (Thrombozytose) einhergeht. (Doccheck)

• initial meist asymptomatisch
• Erythromyalgie (rot, brennt, schmerzt und ist geschwollen  - Extermitäten betroffen)
• Pruritus
• Mikrozirkulationsstörungen: Sz (Kopf,  Thoraxsz), Schwindel und Synkopen, Parästhesien, Transiente Seh- oder Sprachstörungen
• Thromboembolien/Thrombosen (arterielle und venöse)
• Blutungen (weil sekundärer vWF-Mangel bei hohen Tc-Werten) = Hämorrhagische Diathese (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Verlängerte Blutungszeit nach leichten Verletzungen)
• Splenomegalie
• Aborte
•  

Mutationen in:

• JAK2 (führt dazu dass weniger EPO/TPO gebraucht wird, um Proliferation auszulösen, partially active kinase)
• MPL
• CALR

--> führen alle dazu, dass alle myeloischen Blutzelllinien vermehrt proliferieren (?)

Alle kann man behandeln,indem man einen JAK2-Inhibitor gibt.

1. schauen, ob nicht Laborfehler (Maschine erkennt zB Tc's z.T. nicht richtig) --> Blutbild im Mikroskop beurteilen

2. Dauer und Symptome der Thrombozytose erfragen

3. wenn kurze Dauer, abklären ob: Trauma, OP, akute Blutung oder Status nach Splenektomie vorliegt. Ferritin messen um Eisenmangel abzukläre. Mit weiteren Abklärungen vorerst abwarten.

Wenn lange oder ungewise Dauer mit oder ohne Symptome (Thrombose/Blutungen...) --> genetische Abklärung (JAK", CALR, MPL).

Je nach Resultat Genanalyse weiter: KM-UNtersuchung, Entzündungsmarker, Tumorsuche

Risiko abschätzen:

• tiefes Risiko: Alter <60j., keine Vorgeschichte mit Thromboembolien, keine KHK-RFs, Tc <1500, keine anderen ThrombophilieRFs
• intermediäres Risiko: Alter <60j., keine Vorgeschichte mit Thromboembolien, hat KHK-RFs, Tc >1500, hat weitere ThrombophilieRFs
• hohes Risiko: Alter >60j oder Thromboembolien in der Vorgeschichte

Symptomatische Patienten immer behandeln. Tc-Zahl alleine ist kein zuverlässiges Kriterium für BEhandlungstart.

Spezielle SituatioNn: Junge patienten <40 (lebenslange Therapie...), Schwangerschaft oder Frau mit Kinderwunsch.

• Thrombozytenaggregation hemmen (ASS oder Clopidogrel - halte solange wie Tc's 5-7 Tage)
• Thrombapherese (nur als Notfalltherapie - keine Dauerlösung)
• Zytoreduktive Therapien: 3 medi zur Auswahl:

1. Hydroxyurea =HU (1. Wahl, ist Zytostatika, nicht bei Kinderwunsch/Schwangerschaft, cave bei Jungen Patienten)
2. Anagrelid (wirkt auf die Ausreifung von Megakariozyten, 1. Wahl bei NW auf HU, <50j, nicht bei Herzkranken weil als NW kardiale Probleme macht, nicht bei Schwangerschaft/Kinderwunsch)
3. Interfero-Alfa (Immunmodulator, bei Schwangerschaft/Kinderwunsch, Junge Patienten <40j., NW: Grippale Symptome, Depressionen, cave: teuer und nicht kassenpflichtig)
4.  

1. vaskuläre Komponente (Vasokonstriktion, Enothel und Gewebe setzen tissue factor frei: Thromboplastin)
2. Throbozyten (Plättchen dichten kleine Blutungen direkt ab, verwandeln Fibrinogen  in Fibrin wenn aktiviert)
3. Plasma (Gerinnungsfaktoren, ..)

Hämophilie A: Faktor VIII (8) - 1:5000 Männern (div. Mutationen in Faktor 8 gen, Schweregrad der Erkr variiert je anch dem, welche Mutation der Patient hat).

Hämophilie B: Faktor IX (9) - 1:30'000 Männern

Faktor XI-Mangel (Hämophilie C) (11) 1:1'000'000 Geburten

Von  Willebrand Syndrom = Mangel an Von Willebrand Faktor (vWF) 1:200-300 Geburten

Vaskulär --> Hämatome, hautblutungen, Gastrointestinal

Thrombozyten: PEtechien, Zahnfleisch- und Nasenbluten, GIT, ZNS Blutungen

Plasmatisch: Hämatome in Muskellogen, Haut und Gelenke; verzögerter Blutungsstopp nach Trauma

Ursachen für Hämorhhagische Diathese:

• Thrombopenien/Thrombopathien
• Vaskulitiden
• Septischer Streuherd

Gelenksbeutel ist arm an Gewebefaktoren --> dauert daher länger, bis Blutung stillsteht, wenn dort Gefäss verletzt wurde.

Mit der Zeit wird daraus eine Arthropathie, wenn immer wieder Blutung darin. Führte früher zu permanenten Deformationen. Heute wegen Behandlung nicht mehr Deformitäten, aber ev. Arthrose mit jungen Jahren zB 30.

primären (=initialen) Hämostase:

• Vasokonstriktion
• Thrombozytenadhäsion *kleb*
• Thrombozytenaktivierung
• Thrombozytenaggregation

sekundären Hämostase:

• Gerinnungsaktivierung
• Thrombingenerierung
• Fibrinbildung

--> Plättchen-Fibrin-Thrombus

(Später folgt: Plasmatische Fibrinolyse (durch Fibrinolysefaktoren))

intrinsisch: (apTT)

1. XII (12)
2. XI (11)
3. IX (9)
4. VIII (8)

extrinsisch: (INR/Quick)

1. vWF und Fibrinogen --> vermitteln Plättchen-Plättchen-Interaktion (sonst klebt nix)
2. VII (7)
3. (Tc und tissue factor)

gemeinsamer Endweg: (TZ = Thrombinzeit, für Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin?)

1. Ca2+
2. Va (5a) (a=aktiviert)
3. Xa (10a)
4. II (2=Prothrombin) wird von Va und Xa zu IIa verändert
5. Fibrinogen wird von IIa zu Fibrin
6. Faktor XIII (13) - ist ein Stabilisierungsfaktor

= Thrombozytopathien

zB:

• Angeborene (selten) wie Scott-Syndrom oder Bernard-Soulier (vWF-Rezeptor gestört)
• erworbene sind häufiger, zB:
• --> Leukömien, MDS
• --> Urämie und Leberzirrhose (schränken Tc's in ihrer Fkt ein, nicht Anzahl ist das Problem)
• medikamentös induziert (Tc-Hemmer (ASS, Clopidogrel), Antibiotika)

Störungen der plasmatischen Gerinnug unf Fibrinolyse:

Angeboren:

• Hämophilien
• von-Willebrans Syndrom
• Dysfibrinogenämie
• Afribrinogenämie
• div. Faktoren - Mangel davon

erworben:

• Lebersynthesestörung
• Erworbene Hemmkörpper gegen Gerinnungsfaktoren
• Verbrauchskoagulopathie
• Medikamentös iatrogen: Antikoagulatio und Fibrinolyse

100% ist bezgen auf die Gerinnungszeit eines Normalspenders (Pool von 40 Spendern).

50% bedeutet das Blut braucht doppelt so lange wie normales Blut, bis es gerinnt.

Auch möglich: Angabe in Sekunden (Prothrombin-Zeit)

Prophylaxe: (nötig um Arthropathien zu vermeiden/minimieren)

• Zierl = Umwandlung in eine milde Hämophilie (nicht ganz normale Faktorenmenge nötig)
• Indikation: bei Kindern mit schwerer Hämophilie, bei Erw. in Phasen mit erhöhtem Blutungsrisiko
• Hämophilie A: Faktor 8 3x/Woche spritzen
• Hämophilie B: Faktor 9 2x/WO

Bei Blutung:

• Ziel = Normale Faktorenkonzentration
• Indikation: Frühbehanldung bei Vd auf Blutung, bei OPs/Biopsien (prä, peri und postoperativ - bis Wochen danach)
• Höhere Dosierung der faktoren als für Prophylaxe (50/kg intern. Einheiten statt 20-30/kg)

• Zentrale Analgetika (Tramadol, Opioide)
• Paracetamol
• COX-2-Blocker

Verboten sind: Aspirin und NSARs ...

Sofort Faktoren substituieren, dann hält die Gelenkssymptomatik weniger lange an. (ev. nur 24h)

leer. Fehlende oder reduzierte Blutprogenitorzellen im KM, = aplastisches Knochenmark.

selten: Angeboren (Manifestation meist im Kindesalter oder als Jugendliche) --> FA imp.

häufiger: Erworben:

• Medikamentös/iatrogen: Zytostatika, BEstrahlung, Toxine (zB Benzen, PEstizide), menche MEdis (Antiepileptika, Antibiotika, NSARs, Metamizol, Schilddrüsenmedis, Gold, Arsen)
• Infektionen (v.a. virale: Parvov. B19, EBV, Hepatitis, HIV, Herpesviren
• Rheumatologisch/Immunologisch (SLE, GvHdisease, Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH), Eosinophile Fazciitis)
• Idiopathisch
• Thymome
• Schwangerschaft
• Anorexie
• Stammzellerkrankungen (Aplastische Anämie, Hypoplastisches Myeloplastisches Syndrom)

1:300 ist Träger, häufigste URsache eines kongenitales KM-Versagens

• Fanconi-Proteine tragen zur chromosomalen Stabilität bei, wenn defekt, weniger DNA-Reparatur und mehr Apaptose nach oxydativem Stress
• diagnostisch: Hypersensitivität zu interkalierenden Substanzen (zB Cisplatin)
• stark erhöhtes Risiko für MDS/AML (Prä-Leukämie)
• star erhöhtes Karzinomrisiko (v-a- PlattenepithelCas)
• oft auch: Skelettabnormalitäten, Minderwauchs
• Weitere Abnormalitäten: kardial, renal, ZNS, Haut: Hypopigment., café au lait
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