ATSG 25.4.16
ATSG
ATSG
Kartei Details
| Karten | 287 |
|---|---|
| Sprache | Deutsch |
| Kategorie | Soziales |
| Stufe | Andere |
| Erstellt / Aktualisiert | 09.03.2016 / 09.03.2024 |
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Allgemeine Begriffe nach ATSG Art.3-13, was wird durch diese bestimmt:
- ob jemand für eine bestimmte Leistung überhaupt versichert ist
- wer einen Rechtsanspruch geltend machen kann
- welcher Leistungsträger im spezifischen Fall leistungspflichtig ist
Wenn das BVG nicht dem ATSG unterstellt ist, wem ist es dann unterstellt?
??Direktaufsicht der KAntone - OAK??
Was ist gem. ATSG der Unterschied zwischen Sach- und Geldleistungen?
Geldleistungen
ist der direkte Empfang von Geld, Bsp. Renten, Taggelder, ELG, Zulagen etc.
Sachleistungen
Ist die BEzahlung von Leistungen wie Bsp. Heilbehandlung, Hilfsmittel, Eingliederungsmassnahmen, Transport etc.
Allgemeine Begriffe nach ATSG, Beispiele und wo zu finden?
- Krankheit / GEburtsgebrechen ATSG 3
- Unfall ATSG 4
- Mutterschaft ATSG 5
- Arbeitsunfähigkeit ATSG 6
- Erwerbsunfähigkeit ATSG 7
- Invalidität ATSG 8
- Hilflosigkeit ATSG 9
- Arbeitnehmer ATSG 10
- Arbeitgeber ATSG 11
- Selbständigerwerbender ATSG 12
- Wohnsitz und Aufenthalt ATSG 13
- Eingetragene Partnerschaft ATSG 13a
Wann kann es gem. ATSG zu Leistungskürzung oder Verweigerung kommen?
Vorsätzlich herbeiführen oder verschlimmern eines Versicherungsfalles:
- Selbstmordversuch
- ACHTUNG die Leistung für Angehörige werden in diesen Fällen nicht gekürzt, wenn sie den Versicherungsfall ncht vorsätzlich herbeigeführt haben.
Mangelnde Mitwirkung
Was verstehst du unter Mangelnder Mitwirkung wenn es um Leistungskürzungen oder Verweigerungen geht?
- wenn man sich einer zumutbaren Eingliederungsmassnahme entzieht oder widersetzt
Wann verjähren Ansprüche aus Sozialversicherungsleistungen gem ATSG?
5 Jahre
Was heisst das genau bzgl. Verjährung von ausstehenden Leistungen ?
Der Anspruch erlicht 5 Jahre nach dem Ende des Monats, für den die Leistung geschuldet war.
WAs heisst das genau für ausstehende Beiträge aus Sozialversicherungsleistungen?
Anspruch erlischt 5 Jahre nach dem Ende des Kalenderjahres, für das der Beitrag geschuldet war.
Wie muss ich Ansprüche aus dem ATSG geltend machen? Was für eine Besonderheit gilt es betreffend Fristen zur Einreichung?
- Beim zuständigen Sozialversicherer mit dem offiziellen Formular
- Bei der Einreichung ist das Datum des Poststempels relevant, sogar wenn das Formular Fehler enthält oder unvollständig ist und es hin und her gesendet werden muss/ oder an die falsche Stelle gesandt worden ist--> Es gilt der Poststempel der Absendung.
Wann muss ein Versicherter gemäss ATSG eine Verfügung erlassen?
- Bei erheblichen Leistungen, Forderungen und Anordnungen
- Wenn die versicherte Person es verlangt
DAs ATSG unterteilt die drei Verfahrensabschnitte in drei Abschnitte:
(im ATSG die grünen Reiter)
- Auskunft, Verwaltungshilfe, Schweigepflicht (ATSG 27-33)
- Sozialversicherungsverfahren (ATSG 34-55)
- Rechtspflegeverfahren (ATSG 56-62)
Was kann ich gem. AZTSG unternehmen wenn ich mit einem Erlass nicht einverstanden bin?
- Verfügung verlangen, falls es noch keine ist
- Einsprache bei der VErsicherung erheben innert 30 Tagen - Gratis
- VErsicherung hat Zeit "innert nützlicher Frist" einen Bescheid zu erlassen
- Wenn ich mit dem Entscheid nicht einverstanden bin, habe ich 30 Tage Zeit, Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht einzureichen - GRATIS
- Wenn ich mit dem Entscheid des VErsicherungsgerichts nicht einverstanden bin, habe ich 30 Tage Zeit, Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern einzureichen - KOSTENPFLICHTIG
- Dies ist die letzte Instanz
Formloses Verfahren, nicht alle Leistungen müssen mittels Verfügung bekannt gegeben werden, was kann im formlosen Verfahren gewährt werden?
Beispiele:
- Geldleistungen der EO
- Mutterschaftsentschädigung
Anstelle einer VErfügung wird hier eine Abrechnung erstellt.
Ist der Einspracheentscheid eine beschwerdefähige Verfügung?
Ja ist es, und bedeutet dass der FAll an die nächste Instanz --> kant. Gericht weitergezogen werden kann. Mittels Beschwerde.
Gegen den Einspracheentscheid kann man Beschwerde einreichen, was gilt es zu beachetn?
- Innert 30 Tagen
- an das zuständige kant. (Sozial)versicherungsgericht
Was muss die Beschwerde enthalten? (3)
- eine Darstellung des Sachverhalts
- Rechtsbegehren
- eine Begründung
Kann der versicherten Person zur Unterstützung einen unentgeltlichen Rechtsbeistand gewährt werden?
JA
Wenn die Beschwerde eingereicht wurde wer entscheidet dann?
Das versicherungsgericht, es stellt die erheblichen Tatsachen festund erhebt die notwendigen Beweise. Es ist aber nicht an die Begehren der Personen / Parteien gebunden, d.h. die angefochtene Verfügung oder der Einspracheentscheid kann auch zugunsten der BEschwerde führenden Person ausgelegt werden und ihr mehr zugesprochen werden, als sie verlangt hat.
Wie wird der Entscheid eröffnet?
schriftlich, beiden Parteien und versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung.
Koordinationsregeln ( wenn mehrere Versicherungen in Frage kommen) ATSG 63-75
Das ATSG unterteilt die Koordinationsregeln in zwei Abschnitte:
- Leistungskoordination ATSG 63-71
- Rückgriff ATSG 72-75
Was will man durch die Koordination: (3)
- Zuständigkeiten der Sozialversicherungen klären
- Überversicherung vermeiden
- Berührungspunkte mit anderen Schadenausgleichsystemen regeln. (Privatversicherungen und Haftpflichtrecht)
Was ist das Ziel der Koordination?
ein reibungsloses Ineinadergreifen und eine gezielte Abstimmung der Sozialversicherungen und anderer beteiligten Systemen untereinander.
Welche 3 Koordinationsarten kennst du?
- Intrasystemische Koordination
- Intersystemische Koordination
- Extrasystemische Koordination
Was verstehst du unter der Intersystemischen Koordination?
Koordination innerhalb eines Leistungsversicherungs Zweigs, Bsp. AHV / IV
-->wird im Einzelgesetz geregelt.
Was verstehst du unter der intersystemischen Koordination?
Koordination zwischen verschiedenen Sozialversicherungen.
--> Wird im ATSG geregelt.
Was verstehst du unter der Extrasystemischen Koordination?
Koordination zwischen Sozialversicherungen und anderen Schadenausgleichsystemen(zbsp. HAftpflicht)
--> Wird zum Teil im ATSG geregelt.
Was ist der Kongruenzgrundsatz des ATSG (3)
- Nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung können koordiniert werden.
- Nur Leistungen, die sich auf das gleiche Ereignis beziehen können koordiniert werden.
- Nur Leistungen, die sich auf die gleiche Person beziehen können koordiniert werden.
Wieviele Sozialversicherungen können für eine Leistung zuständig sein?
- Bei einer HEilbehandlung immer nur eine einzige
- Bei Sachleistungen immer nur eine einzige
- Bei Hilflosenentschädigungen immer nur eine einzige
- Bei Renten können mehrere kumulativ zuständig sein --> kann aber bei Überentschädigung gekürzt werden.
Welche Versicherung ist in welcher Reihenfolge zuständig, wenn es um Sachleistungen und Heilbehandlungen geht, falls mehrere Träger in Frage kommen?
- MV
- UV
- IV
- KV
Wie schaut es aus wenn es um andere Sachleistungen wie Hilfsmittel- oder Eingliederungsmassnahmen (sprich kurzfristige Leistungen) geht? Rangordnung ?
sofern die Leistungsvorausetzungen im Einzelgesetz erfüllt sind, zulasten von:
- MV oder UV
- IV oder der AHV
- KV (BVG ist nicht erwähnt weil nicht ATSG unterstellt)
Die Hausfrau Nancy Piller muss nach einem Unfall ins Spital. Da bei keinem der anderen Leistungserbringer die Voraussetzungen erfüllt sind kommt wer für die Heilbehandlung auf?
Die Krankenkasse
Nancy Piller beginnt wieder zu arbeiten und verunfallt bei der Arbeit, da sie nun obligatorisch versichert istbei der Unfallversicherung des AG bezahlt nun wer?
Die Unfallversicherung des AG.
Der Schüler Yannick Nagel bricht sich das Bein und muss während 8 Wochen an Krücken gehen, wer bezahlt ?
Da er nicht arbeitet und nicht im Militär oder sonstwas ist gehen die Mietkosten der Krüken zu Lssten der Krankenkasse.
Während der RS bricht sich Yannick das Bein und braucht erneut Krücken wer bezahlt jetzt?
Die Militärversicherung.
Wann ist eine Überentschädigung gegeben?
eine Überentschädigung ist gegeben:
wenn die Leistungen den mutmasslichen Verdienst zuzüglich die durch den Versicherungsfall entstandenen Mehrkosten, ebenfalls allfällige Einkommensbussen von Angehörigen übersteigen
Welche Leistungen werden bei einer Überentschädigung nie gekürzt?
- Renten der AHV und der IV
- alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen
Was verstehst du unter Rückgriff/Regress?
sobald eine oder mehrere für den Eintritt eines VErsicherungsfalls verantwortlich gemacht werden können, wird gegen diese haftenden Drittpersonen Regress erhoben, sind mehre Haftpflichtige vorhanden, haften diese solidarisch; d.h. jeder kann für den vollen Schaden zur Rechenschaft gezogen werden.
Einschränkungen des Regress/Rückgriff:
Falls sie den Schadenfall weder absichtlich noch grobfahrlässig herbeigeführt haben, wird die Sozialversicherungen auf welche Personen kein Regress machen:
Kein Regress auf:
- Ehegatte der vers.Person
- die Verwandten
- Personen die im gleichen Haushalt mit der versicherten Person leben.
Handelt es sich um einen BErufsunfall, wie schaut es da mit dem Rückgrisffsrecht/Regress aus?
Auch bei einem Berufsunfall der weder absichtlich noch grobfahrlässig herbeigeführt worden ist,
gilt kein Regress auf:
- den Arbeitgeber des Versicherten
- die Familienangehörigen und Arbeitnehmenden des Arbeitgebers
