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Prozessmodul - Schaden & Leistungsmanagement

Karteikarten für die mündl. Prüfung

Karteikarten für die mündl. Prüfung

46
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Kartei Details

Karten 46
Sprache Deutsch
Kategorie Berufskunde
Stufe Andere
Erstellt / Aktualisiert 13.08.2025 / 13.08.2025
Weblink
https://card2brain.ch/cards/20250813_prozessmodul_schaden_leistungsmanagement
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gründe warum die private Kranken- oder Unfallversicherer berechtigt ist die Leistung zu verweigern

  • in zeitlicher Hinsicht keine Leistungspflicht
  • Prämienverzug
  • Anzeigepflichtverletzung
  • durchgeführte Therapie ist nicht wissenschaftlich durchgeführt
  • Ereignis absichtlich herbeigeführt
  • In der Unfallversicherung fehlt der adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und der gesundheitlichen Einschränkung

Was muss eine Einzellebenversicherer besonder gründlich prüfen bevor er eine Leistung bezahlt

Wer der Anspruchsberechtige Person bzw. wer die begünstigite Person ist.

OR 41 - Definition?

Wer einem andern widerrechtlich Schaden zufügt, sei es mit Absicht,
sei es aus Fahrlässigkeit, wird ihm zum Ersatze verpflichtet.

Definition Unfall?

Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Den Unfällen gleichgestellt sind bestimmte Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalls ähnlich sind.
 

Wie wirde die Abgrenzung von Krankheit und Unfall in der Schweiz vorgenommen?

Die Abgrenzung erfolgt grundsätzlich dadurch, dass der Unfall positiv umschrieben wird und als Krankheit jede gesundheitliche Beeinträchtigung gilt, die nicht unter den Begriff des Unfalls fällt.

 

Wie unterscheidet sich eine Sozial- und Privatversicherung bezüglich der Einzelpersonenvesicherung

  • verschiedene Rechtsformen (ATSG - VVG)
  • den versicherten Leistungen
  • Pflichten des Versicherten
  • Kürzung bzw. Verweigerung der Leistung
  • Koordination der Leistungen/Regress

gebunde und freiwillige Vorsorge - kurze erklärung

  • 3a - gebunde Vorsorge - Sie steht nur Erwerbstätigen offen und bietet dem Versicherten unter bestimmten gesetzlichen Auflagen steuerliche Vorteile/Vergünstigungen
  • 3b - freiwillige Vorsorge - Sie steht jedermann offen und ihr Inhalt und Umfang können grundsätzlich frei vereinbart werden

Welche Unfallversicherungen gibt es und nach welchem gesetz

  • Die obligatorische bzw. freiwillige Unfallversicherung nach UVG
  • die obligatorische Unfallversicherung nach KVG
  • die frewillige Unfallversicherung nach VVG

Was für verschiedene Krankenversicherung gibt es und nach welchem gesetz

  • Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG
  • Die frewillige Krankenversicherung nach VVG
  • die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach KVG
  • die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach VVG

Anspruchserhebungsprinzip - Bedeutung H3

Nach dem Anspruchserhebungsprinzip sind der Vertragsdauer gegen den Versicherungsnehmer bzw. Versicherten erhobene Schadenersatzansprüche versichert.

Bedeutung von Schadeneintrittsprinzip H3

Nach dem Schadeneintrittsprinzip besteht die Deckung, wenn das schädigende Ereignis selbst in die vertragsdauer fällt

Was bedeutet das Verursacherprinzip (H3)?

Zeitlicher Geltungsbereich - Nach dem Verursacherprinzip sind schäden versichert, die während der vertragsdauer verursacht worden sind.

Was sind/können Sofortmassnahmen im H3-bereich sein

  • Produkterückruf im Produkteh3
  • vorsogrliche Wahrung allfälliger Rüge-, Verjährungsfristen
  • sicherung von Beweisen

Warum haben Sofortmassnahmen im H3-bereich eine geringere Bedeutung

Da wahrscheinilich immer ein Sach oder Personenversicherer zuerst leistung erbringt und diese Sofortmassnahmen ergreifen.

Gibt es obligatorische haftpflichtversicherungnen?

Grundsätzlich Freiwillige - Gesetzgebung (Kantonal) kann auch ein Obligatorium vorschreiben.

  • MFH
  • Jagd
  • Rohrleistung
  • Anwalt

Wo ist die Gebäudefeuerdeckung obligatorisch aber nicht monopolisiert

UR, SZ, OW

Wo ist die Gebäudefeuer Deckung monopolisiert

überall ausser in den Gustavo

Wo besteht ein Obligatorium für das Risiko Feuer in der Hausrat / Wo ein Monopol

NW, VD, JU

Monopol NW + VD

Nenne 2 bekannte Controllingmöglichkeiten und beschreibe Sie kurz

Open File Review

  • Kontrolle von (offene) Fällen im Zufallsprinzip
  • Kontrolle von speziellen Schadenfälle (MA-Schäden, Hohe Zahlungen)
  • Automatische Sperren bzw. Vorzeigepflicht bei gewissen schadensummen

Closed File Review

  • abgeschlossene Fälle werden nochmals Kontrolliert
  • wurden alle Arbeitsschritte gemacht?
  • welche Ursachen ergaben die fehlerhaften Arbeitsschritte?

Welche Personen (Experten) werden häufig zur Schadenbearbeitung beigezogen?

  • Ärzte
  • Architekten, Geologen, Bauingenieure
  • Fahrzeugexperten
  • Wirtschaftsprüfer

Erklären Sie den entscheidenen Unterschied zwischen Schaden und Summenversicherungen bez. Regress

Summenversicherung gilt das Kumulationsprinzip dh kann der Versicherer nicht regressier weshalb sich die Regressfrage nicht stellt

Regressmanagement

Beschreiben Sie das Innenverhältnis

Als Innenverhältnis bezeichnen wird das Verhältnis der Ersatzpflichtigen untereinander. In Ihm stellt sich die Frage, welche Ersatzpflichtigen den Schaden zu welchen Teilen endgültig tragen müssen.

Regressmanagement

Beschreiben Sie das Aussenverhältnis

Als Aussenverhältnis bezeichnen wir das Verhältnis des Geschädigten zu den Ersatzpflichtigen. In Ihm stellt sich die Frage von Welchen Ersatzpflichtigen der Geschädigte in welchem Umfang Schadenersatz beanspruchen kann

Prüfung der Leistungspflicht
Wichtige Punkte/Was beinhalter dieser Schritt?

Die Prüfung der Leistungspflicht umfasst je nach Versicherungsbranche

  • Deckungsprüfung allein oder zusätzlich
  • die Haftungsprüfung

Weitere wichtiger Punkt ist der Versicherungsmissbrauch und das Case Management

Was versteht man unter dem Punkt "Sachverhaltsabklärung"?

Einholen von UL (UP, PR, SI an Ort schicken, Beizug von Experten) Wichtig ist die Sachverhaltsabklärung so früh als möglich vorzunehmen.

Was sind die Vorteile bei Sofortmassnahmen in einem Schaden & Leistungsfall?

  • Versicherer kann Einfluss über die Schadenbehebung sowie Schadenhöhe nehmen
  • Versicherer kann sich als umfassender Problemlöser profilieren

Schadenentgegenahme
Was tun? Was wichtig?

Schadenfall wird gemeldet - verschiedene möglichkeiten - tel. / Mail / SA /
Schadenfall muss sofort angelegt werden um doppelspurigkeiten zu vermeiden.

Prozesselemente des Schaden & Leistungsmanagement - Reihenfolge

  1. Schadenentgegennahme und Sofortmassnahme
  2. Triage und Segmentierung
  3. Sachverhaltsabkärung
  4. Prüfung der Leistungspflicht
  5. Leistungserbringung
  6. Regressmanagement
  7. Reservierung
  8. Prozessabschluss
  9. Informationsmanagement

Was bedeutet Triage im Schaden & Leistungsmanagement?

Triage =  Zuweisung der Schaden- & Leistungsfälle an die für die Segmente zuständigen Bearbeiter

Nenne die drei wichtigsten Kanäle wie eine Schadenfall gemeldet werden kann

  • Telefonisch
  • Mail
  • Schriftlich per SA

Welche verschiedene Segmentierungsmöglichkeiten gibt es im Schaden & Leistungsmanagement

  • Branchen (NL & Leben)
  • Schaden und Leistungsart (Sachschäden, Vermögensschäden, Personenschäden)
  • Koplexität der Fallbearbeitung (Massenschäden, Normalschäden, Komplexflälle)
  • Kundensegmete (Privatkunden, Unternehmenskunden, Broker)

Nennen Sie Faktoren, welche für die Kundenzufriedenheit wichtig sind und vom Schaden und Leistungsmanagement direkt messbar sind

  • durchschnittliche Wartezeit bei Anrufen
  • durchschnittliche Bearbeitungszeit
  • Anteil der Fälle, die innerhalb einer normaldauer erldigt werden können
  • Reklamationen

Ziele des Schaden & Leistungsmanagement (3 stück im sinne des Dreiecks)

  • Schadensatz optimieren
  • Schadenbearbeitungsaufwand minimieren
  • Kundenzufriedenheit fördern zur Festigung der Kundenbeziehung und gewinnung neuer Kunden

Zu diesen 3 Zielen bestehen Konflikte; sie bilden deshalb ein sogenanntes magisches Dreieck

Magische Dreieck des Schaden und Leistungsmanagement

Kundenzufriedenheit

Schadensatz senken      Schadenbearbeitungsaufwand senken

Kundenerwartungen

  1. Vor Vertragsabschluss
  2. Nach Vertragsabschluss
  3. Beim Schadenfall

  1. Gute Information, Beratung - Bedürfnissgerechter Vers.schutz
  2. Transparente Rechnungen & Vertragsdokumentationen, korrekte Rechnungsstellung, flexible anpassung der Bedüfnissen
  3. Vollständige Schadloshaltung, Aktive Unterstützung im Schadenfall von Versicherer

Deregulierung Versicherungsmarkt - Kurz zusammengefasst

Versicherer konnten Produkte & Prämie nach deregulierung selsbt gestallten - Vorher war diese Vorgegeben - Im Schadenbereich beschränkte man sich auf Geldleistungen

Welche Faktoren ab seit ca. 1990 haben einen Umbruch im Versicherungssektor ausgelöst (4 Stück)

  • Neuausrichtung der Versicherungsaufsicht
  • neue Kundenbedürfnisse
  • technologischer Wandel
  • Umbruch auf Finanzmärkten

5 Faktoren welche den Schadensatz einer Nichtlebenversicherung beeinflussen

  1. Prämienniveau
  2. Versicherungsbranche
  3. Zusammensetzung des Versicherungsbestandes
  4. Allfällige Schadenkumuls
  5. Gesetzliche Regelungen und Rechtssprechungen
  6. Wirtschaftliches Umfeld

Berechnungsformel Combined Ratio (Nichtleben)

CR = (Schadenaufwand + Geschäftsaufwand) * 100 / verdiente Prämie

Welche 2 typischen Elemente hat die Erfolgsrechnung eines Versicherungsunternehmens (Nichtleben)

  1. Versicherungstechnische Erfolgsrechnung
  2. Nichtversicherungstechnische Erfolgsrechnung