Sozialrecht I

• Versicherungswidriges Verhalten durch die Arbeitnehmer:innen ohne wichtigen Grund führt zum Ruhen des Anspruchs für die Dauer einer Sperrzeit. Die Dauer variiert nach dem Auslöser (§ 159 Abs. 1 SGB III). 
• Die Sperrzeit beginnt mit dem Tag nach dem Ereignis, das die Sperrzeit begründet. 
• Mögliche Auslöser könnten sein:
  • Arbeitsaufgabe oder Arbeitsablehnung
  • Unzureichende Eigenbemühungen
  • Ablehnung oder Abbruch einer Eingliederungsmaßnahme oder eines Integrationskurses
  • Meldeversäumnisse oder verspätete Arbeitslosmeldung 

1. Bei Arbeitslosigkeit  - gem. § 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB III

2. Bei beruflicher Weiterbildung - gem. § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB III

Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V

Die Leistungen müssen...

1. ausreichend
2. zweckmäßig
3. wirtschaftlich

sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

Gebraucht werden könnte ein Verweis auf das Wirtschaftslichkeitsgebot im Gutachten unter X. Zeitraum der Krankheit | III. Leistungsanspruch.

Rechtsfolge einer Sperrzeit ist eine Minderung der Anspruchsdauer gemäß § 148 SGB III.

Das heißt: Hat jemand vorher Anspruch auf 540 Tage Arbeitslosengeld, führt eine Sperrzeit von sieben Tagen wegen einer verspäteten Arbeitssuchendmeldung zu einer Minderung des Anspruchs auf 533 Tage (vgl. § 159 Abs. 1 Nr. 9 SGB III i.V.m. § 159 Abs. 6 SGB III).

• Meldung ist Anspruchsvoraussetzung für Arbeitslosengeld (nach § 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB III)
• Meldung muss im Fachportal elektronisch oder persönlich bei der Agentur für Arbeit erfolgen (§ 141 Abs. 1 SGB III)
  • auch dann, wenn die Arbeitslosigkeit noch nicht eingetreten ist, aber innerhalb der nächsten drei Monate zu erwarten ist.
  • eine Meldung erlischt bei Arbeitsaufnahme oder einer mehr als sechswöchigen Unterbrechung der Arbeitslosigkeit (§ 141 Abs. 2 SGB III).
• Meldung muss spätestens drei Monate vor Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses erfolgen (§ 38 Abs. 1 S. 1 SGB III)
  • Drei Tage, wenn zwischen der Beendigung und der Kenntnisnahme weniger als drei Monate liegen (§ 38 Abs. 1 S. 2 SGB III). Dies gilt auch, wenn ein Klageverfahren ansteht oder die Fortsetzung der Beschäftigung in Aussicht gestellt wird (§ 38 Abs. 1 S. 3 SGB III).

Ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der Behandlungsbedürftigkeit und / oder
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Arbeitsunfähig ist, wer die bisher ausgeübte Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes ausüben kann.

Achtung: Es wird auf die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit abgestellt oder auf die Tätigkeitsbereiche, auf
die sich die Vermittlung bei Bezug von Arbeitslosengeld bezieht.

Sachleistungsprinzip § 2 II SGB V

Durch das Sachleistungsprinzip erhalten die GKV-Versicherten medizinische Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, d.h. ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen.

Die Leistungserbringer rechnen nicht mit den Patientinnen und Patienten ab, sondern mit den Krankenkassen beziehungsweise Kassenärztlichen Vereinigungen.

Der Vorteil des Sachleistungsprinzips liegt darin, dass die Arzt-Patient-Beziehung nicht durch Geld- bzw. Zahlungsflüsse beeinflusst wird. 

Zwischen Versicherten und Leistungserbringern ist regelmäßig kein Vertrag vorhanden;

es sind jedoch Sorgfaltspflichten nach den Vorschriften des BGB einzuhalten gem. § 76 Abs. 4 SGB V

Solidarische Finanzierung § 3 SGB V

Beitragsfinanziert (zzgl. Bundeszuschuss) → Gesundheitsfonds § 271 SGB V 

Beitragssatz 14,6% ( § 241 SGB V)

+ Zusatzbeitrag Ø 1,3% in 2024, 2,5% ab 2025 ( § 242 SGB V)

→ getragen je zur Hälfte von Arbeitnehmer:innen und Arbeitgeber:innen gem. § 249 SGB V

→ bei anderen Versicherten gilt eine abweichende Beitragstragung (z.B.: Selbstständige § 250 SGB V)

§§ 5 - 10 SGB V

(z. B. Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte, Familienversicherung).

Durch Ausübung des Wahlrechts § 175 SGB V

• Die Krankenkasse darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen oder verhindern/erschweren § 175 Abs. 1 S. 2 SGB V
• Hat vorher eine Mitgliedschaft bei einer anderen KK bestanden, informiert die neue KK die vorherige über die neue Wahlentscheidung § 175 Abs. 2 SGB V
  (→ vereinfachtes Kündigungsverfahren)
• Bindungswirkung: im Regelfall 12 Monate § 175 Abs. 4 SGB V
• Es gelten Besonderheiten bei Pflichtversicherten § 175 Abs. 3 SGB V
  • Wahl innerhalb von zwei Wochen der meldepflichtigen Stelle (z.B.: Arbeitgeber, Jobcenter) mitzuteilen
  • Keine Wahl → automatische Zuordnung

Beginn der Mitgliedschaft §§ 186, 188 SGB V

z.B.:

Versicherungspflichtige Beschäftigte:

• Eintritt ins Beschäftigungsverhältnis § 186 Abs. 1 SGB V

Arbeitslosengeldbezieher: 

• Beginn des Leistungsbezugs § 186 Abs. 2a SGB V

Freiwillig Versicherte: 

• Tag des Beitritts § 188 Abs. 1 SGB V 

Fortsetzung der Mitgliedschaft: 

Automatische freiwillige Versicherung nach Pflichtmitgliedschaft, wenn kein Austritt erfolgt § 188 Abs. 4 SGB V

Leistungsarten § 11 SGB V

1. bei Schwangerschaft und Mutterschaft §§ 24c–24i SGB V
2. zur Verhütung von Krankheiten, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch §§ 20–24b SGB V
3. zur Früherkennung von Krankheiten und Erfassung von gesundheitlichen Risiken §§ 25, 26 SGB V
4. zur Behandlung von Krankheiten §§ 27–52 SGB V
5. des Persönlichen Budgets § 29 SGB IX

Krankenbehandlung § 27 SGB V

→Wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern

1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. § 28 Abs. 1 SGB V)
2. Zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 28 Abs. 2 SGB V)
3. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs. 1 Nr. 2a i.V.m. § 28 Abs. 2 SGB V)
4. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 27 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. §§ 31, 32 SGB V)
5. häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe (z.B. § 27 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 38 SGB V (Haushaltshilfe))
6. Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V i.V.m. § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V (ambulant))
7. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen

1. § 44 SGB V Anspruchsvoraussetzungen/ Ausschluss
2. § 46 SGB V Entstehen des Anspruchs
   • Bei Krankenhausbehandlung/ Behandlung in einer Vorsorge-und Reha-Einrichtung oder
   • Von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an
3. § 47 SGB V Höhe des Krankengeldes
   • 70% des Bruttoeinkommens, begrenzt auf 90% des Nettoeinkommens
   • Wer zuletzt Algbezogen hat, erhält das Krankengeld in Höhe des ALG § 47b SGB V
4. § 48 SGB V Dauer des Krankengeldes
   • Längstens für 78 Wochen innerhalb einer Dreijahresfrist
   • Tritt eine weitere Erkrankung hinzu, verlängert dies nicht die Leistungsdauer
5. § 49 SGB V Ruhen des Krankengeldes
   • Soweit und solange Arbeitsentgelt gezahlt wird 
   • sechs Wochen Entgeltfortzahlung § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 3 EntgFG
6. § 50 SGB V Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes
   • Z. B. beim Bezug von Altersrente oder Rente wegen Erwerbsminderung oder Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften
7. Besonderheit: § 45 SGB V Kinderkrankengeld
   • Freistellungsanspruch gegenüber Arbeitgeber:in 

§ 52 SGB V Leistungsbeschränkungen

Die Krankenkasse kann die Versicherten an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen

oder 

das Krankengeld ganz oder teilweise zurückfordern, wenn:

1. sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich zugezogen haben
2. sich Versicherte die Krankheit bei einem von ihnen begangenen Verbrechen/ vorsätzlichen Vergehen zugezogen haben
3. sich Versicherte eine Krankheit durch
   • eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation,
   • eine Tätowierung oder
   • ein Piercing zugezogen haben

A. Zeitraum vom (Datum) bis zum (Datum)

I. Versicherter Personenkreis (Prüfung nach §§ 24, 25 ff. SGB III; Entgeltgeringfügigkeitsgrenze nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV)

II. Berechtigter Personenkreis (von Arbeitslosigkeit bedrohte AN nach § 17 SGB III)

III. Leistungsanspruch (§ 38 Abs. 1 S. 2 SGB III)
Der Anspruch auf Beratungs- und Vermittlungsleistungen beginnt ab dem Zeitpunkt der ersten Meldung bei der Agentur für Arbeit. Diese Leistungen gehören zu den Kernaufgaben der Arbeitsförderung nach § 3 Abs. 1 SGB III. Teilweise sind die Leistungen gemäß 3. Kapitel SGB III Ermessensleistungen.

'Zeitpunkt der ersten Meldung' bei Leistungen vor Beginn der AL meint den Zeitpunkt, zu dem die AfA das erste Mal von der drohenden AL erfährt. Dies kann die offizielle, persönliche Meldung sein, bspw. aber auch ein Telefonanruf vorab. 

B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tages der Arbeitslosigkeit)

I. Berechtigter Personenkreis (§ 16 SGB III)

II. Leistungsanspruch (Anspruch auf Arbeitslosengeld nach § 136 Abs. 1 SGB III; Voraussetzungen § 137 Abs. 1 SGB III)

1. Arbeitslosigkeit (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB III i.V.m. § 138 Abs. 1 SGB III)
a. Beschäftigungslosigkeit (§ 138 Abs. 1 Nr. 1 SGB III)
b. Eigenbemühungen (§ 138 Abs. 1 Nr. 2 SGB III i.V.m. § 138 Abs. 4 SGB III
c. Verfügbarkeit (§ 138 Abs. 1 Nr. 3 SGB III, § 138 Abs. 5 SGB III)

2. Meldung bei der Agentur für Arbeit (§ 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB III i.V.m. § 141 SGB III)

3. Anwartschaftszeit (§ 137 Abs. 1 Nr. 3 SGB III i.V.m. § 142 Abs. 1 SGB III; Rahmenfrist nach § 143 Abs. 1 SGB III, Geringfügigkeitsgrenze § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV)

III. Dauer & Höhe des Anspruchs

1. Dauer des Anspruchs (§ 147 Abs. 1, 2 SGB III, § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV, § 154 SGB III)
2. Höhe des Anspruchs (§ 149 S. 1 SGB III i.V.m. §§ 151, 153 SGB III)

IV. Sperrzeiten, Minderung & Leistungsbeginn (§ 159 SGB III, § 38 Abs. 1 SGB III, § 148 Abs. 1 SGB III)

• Nach § 16 Abs. 1 SGB III ist arbeitslos, wer 
  • vorübergehend nicht in einem Beschäftigungsverhältnis steht (Nr. 1)
  • eine versicherungspflichtige Beschäftigung sucht und den Vermittlungsbemühungen zur Verfügung steht (Nr. 2)
  • sowie sich bei der Arbeitsagentur arbeitslos gemeldet hat (Nr. 3)
• Im Prüfschema wird § 16 Abs. 1 SGB III unter B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tages der Arbeitslosigkeit) | I. Berechtigter Personenkreis angesprochen, dort zunächst vorausgesetzt und später inzident geprüft. 
• Unter B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tages der Arbeitslosigkeit) | II. Leistungsanspruch | 2. Meldung bei der Agentur für Arbeit gelten die Voraussetzungen dann als erfüllt, insofern sie bejaht wurden. 

• Nach § 17 SGB III ist von Arbeitslosigkeit bedroht, wer
  • versicherungspflichtig beschäftigt ist (Nr. 1)
  • alsbald mit der Beendingung der Beschäftigung rechnen muss (Nr. 2)
  • und voraussichtlich nach deren Beendingung arbeitslos wird (Nr. 3)
• Unter A. Zeitraum vor Eintritt der Arbeitslosigkeit | II. Berechtigter Personenkreis wird § 17 SGB III durchgeprüft.

• Im Gutachten findet sich die Rahmenfrist unter B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tages der Arbeitslosigkeit) | II. Leistungsanspruch | 3. Anwartschaftszeit 
  sowie erweitert unter B. Zeitraum ab (Datum des ersten Tages der Arbeitslosigkeit) | III. Dauer und Höhe des Anspruchs | 1. Dauer des Anspruchs 
• Nach § 137 Abs. 1 Nr. 3 SGB III ist die Erfüllung der Anwartschaftszeit eine Anspruchsvoraussetzung für den Bezug von Arbeitslosengeld.
• Gemäß §§ 142 Abs. 1, 143 Abs. 1 SGB III beträgt die Rahmenfrist 30 Monate und beginnt mit dem Tag vor der Erfüllung aller sonstigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Arbeitslosengeld. Die Anwartschaftszeit erfüllt, wer innerhalb der Rahmenfrist mindestens zwölf Monate in einem Versicherungspflichtverhältnis gestanden hat. 
  • Beispiel: Bei Arbeitslosigkeit ab dem 01.07.2024 reicht die Rahmenfrist vom 01.01.2022 bis zum 30.06.2024.

• Bei der Ermittlung der Anspruchsdauer wird die Rahmenfrist gemäß § 147 Abs. 1,2 SGB III um 30 Monate auf insgesamt fünf Jahre verlängert. 
  • Beispiel: Verlängerte Rahmenfrist 01.07.2019 bis 30.06.2024.
• Durch die Tabelle aus § 147 Abs. 2 SGB III lässt sich die Anspruchsdauer in Monaten ermitteln. Bei vollen Kalendermonaten sind für diese gemäß § 154 SGB III 30 Tage anzusetzen. 

Achtung: der Bezug vorrangiger Leistungen, wie Krankengeld nach dem SGB V, verschiebt die Rahmenfrist. Wenn eine Person bis inkl. 07.07.2024 Krankengeld erhält, ergibt sich daraus: 08.01.2022-07.07.2024 / 08.07.2019-07.07.2024.

Gemäß § 149 S. 1 SGB III i.V.m. §§ 151, 153 SGB III beträgt die Höhe des Anspruchs jeweils...

• 60 % als allgemeiner Leistungssatz (§ 149 S. 1 Nr. 2 SGB III)
• oder 67 % als erhöhter Leistungssatz für Arbeitslose mit mindestens einem Kind (§ 149 S. 1 Nr. 1 SGB III)

des Leistungsentgelts, das sich aus dem Bemessungsentgelt ergibt.

Wichtige Gründe können zum Beispiel sein...

• Verstöße der verlangten Arbeit gegen gesetzliche Bestimmungen, tarifrechtliche Regelungen oder die guten Sitten
• sittenwidrige Entlohnung der Beschäftigung 
• Insolvenz des Arbeitgebers
• erheblicher psychischer Druck, Mobbing oder sexuelle Belästigung am Arbeitsplatz
• die Arbeit ist dem Arbeitslosen nach seinem Leistungsvermögen nicht zumutbar
• eine doppelte Haushaltsführung wird erforderlich
• eine Ausbildung oder berufsvorbereitende Maßnahme wird wegen fehlender Eignung aufgegeben 
• ein Grundrecht wird wesentlich beeinträchtigt
• ...

X. Zeitraum vom (Datum) bis zum (Datum)

I. Eröffnungsprüfung 
Feststellung der Zugehörigkeit zum versicherten und zum berechtigten Personenkreis, falls vorher geprüft; ggf. Vorrangigkeit der Leistungen nach SGB V.

II. Versicherter Personenkreis (§ 5 ff. SGB V, Abgrenzung des § 8 Abs. 1 SGB IV)
Person X könnte Leistungen nach SGB V gemäß § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V in Anspruch nehmen, sofern sie zum versicherten Personenkreis gehört. 

III. Leistungsanspruch (Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V)
1. Behandlung einer Krankheit (§ 11. Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 27 SGB V)
2. Krankengeld (§§ 44 ff. SGB V)

• Sechs Wochen Entgeltfortzahlung (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 3 EntgFG) und anschließend Krankengeld (§ 44 ff. SGB V). 
• Nach dem Ende der Beschäftigung / 01.07.2024 kein Arbeitslosengeld, da sie dem Arbeitsmarkt nicht 15 Stunden pro Woche zur Verfügung steht (§ 138 Abs. 5 SGB III). 
• Da sie nicht mehr beschäftigt ist, endet ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse mit Ablauf des 30.06.2024. gemäß § 190 Abs. 2 SGB V.
• Die Mitgliedschaft versicherungspflichter Personen besteht für die Dauer des Krankengeldanspruchs fort - nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
• Aufgrund des Krankengeldbezugs zählt Frau Sonne gemäß § 26 Abs. 2 SGB III zum versicherten Personenkreis. 
• Die Rahmenfrist verschiebt sich um die Dauer des Krankengeldbezugs. 

1. Prävention vor Rehabilitation gem. § 1 Nr. 1 SGB VII

Ziel: Gesundheitsschäden zu verhindern (mit allen geeigneten Mitteln).
Gesundheitsschäden = Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten, arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren

2. Rehabilitation vor Entschädigung gem. § 1 Nr. 2 SGB VII

Ziel: wenn Gesundheitsschäden eingetreten sind, soll mit allen geeigneten Mitteln dafür gesorgt werden, dass die Leistungsfähigkeit wiederhergestellt wird.
Wenn das nicht möglich ist, sind die Geschädigten oder die Hinterbliebenen mit Geldleistungen zu entschädigen.

Versicherter Personenkreis GUV gem. §§ 2 - 6 SGB VII:

• sog. echte Unfallversicherung
  • Beschäftigte § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII
• sog. unechte Unfallversicherung
  •  § 2 Abs. 1 Nr. 2 bis 17 SGB VII
     z. B.: Ersthelfer:innen an einem Unfallort, Kinder während des Besuchs einer Kindertagesstätte
• "Wie"-Beschäftigte § 2 Abs. 2 SGB VII

§ 8 Abs. 1 S. 1 SGB VII - Arbeitsunfälle = Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit)

§ 8 Abs. 1 S. 2 SGB VII - Unfall = Ein von außen auf den Körper einwirkendes, zeitlich begrenztes Ereignis, das zu Gesundheitsschäden oder Tod führt. 

Ja, gem. § 8 Abs. 1 S. 3 SGB VII.

Wird die versicherte Tätigkeit im Haushalt der Versicherten oder an einem anderen Ort ausgeübt, besteht Versicherungsschutz in gleichem Umfang wie bei Ausübung der Tätgkeit auf der Unternehmensstätte

Verschulden (z. B. Leichtsinn, Unachtsamkeit, verbotswidriges Handeln) steht der Anerkennung eines Arbeitsunfalls  nicht  entgegen.

 Bei einer vorsätzlichen Selbstschädigung liegt jedoch kein Arbeitsunfall vor.

1. Heilbehandlung §§ 27 – 34 SGB VII (Prüfung wie im SGB V)
2. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben § 35 SGB VII (mit Verweis auf § SGB IX) → z. B. Umschulung
3. Leistungen zur Sozialen Teilhabe und ergänzende Leistungen §§ 39 – 43 SGB VII → z. B. Kfz.-Hilfe, Wohnungshilfe
4. Pflege § 44 SGB VII
5. Verletztengeld §§ 45 – 52 SGB VII (Höhe 80%/90% - also höher als Krankengeld)
6. Renten §§ 56 – 62 SGB VII → z. B. Verletztenrente ab einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20%
7. Leistungen an Hinterbliebene §§ 63 - 71 SGB VII → Sterbegeld, Witwen- und Waisenrente

§ 7 Abs. 1 SGB VII - Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten