Hämatologie Phase 6

Hämatogramm, Mikroskopische Diff und IP aus peripherem Blut reicht für die Diagnose. Vor Therapiebeginn wird jedoch zusätzlich eine KM-Punktion gemacht

• CAR-T-Zell therapie
  • für B ALL Patient <25j
  • für DLBCL

Immunphänotyp: CD20 dim und CD 19 +

Beteiligte Mutation

• ungünstig: IgVH unmutiert; günstig mutierte IgVH
• ungünstig del 17p
• ungünstig mut TP53
• BCL-2 Überexpression

Diagnostische Schritte

• Zellzählung, Mikroskopische Diff und IP

Klinische Zeichen

• Frühstadium: asymptomatisch
• später: Anämiesymptome, Infektionsneigung, Leistungsverminderung evt Lymphadenopathie

Immunphänotyp: CD20 ++ CD19 ++ CD103+ CD25+ CD11c+

Monozytopenie!

Mutation: BRAF V600E-Mutation

Haarzellen: setzt IL frei, aktiviert Fibroblasten --> KM Fibrose

Mutation:

• t(14;18)
• Überexpression von BCL2, Hemmung der Apoptose (gleich wie CLL)

Mutation:

• t(11;14)
• Überexpression von Cyclin D1 (bewirkt vermehrte Zellproliferation)

• aggressives B-zell Lymphom
• LDH stark erhöht, weil extrem hohe Proliferationsrate mit hoher Apoptoserate

Mutation

• MYC Überexpression

• produktion von Zytokinen durch die Myelomzellen und Zellen des KMstromas, sowie zelluläre Interaktionen führen zur Stimulation von Osteoklasten und zur Hemmung Osteoblastenaktivität
• Osteolyse

1. MGUS Monoclonal gammopathy of undetermined significance (Initialisierung)

• Nicht maligne Akkumulation
• Paraprotein <30G/L
• <10 klonale Plasma im KM
• Keine MM bedingsten Endorganschäden

2. Smouldering MM

• Maligne Transformation, IL6 abhängig
• Paraprotein >30g/l
• 10-60% klonale PZ im KM
• Keine MM-bedingte Endorganschaden

3. MM

• Aggressives Wachstum, Szromaunabhängig
• >10% klonlae PZ
• Paraprotein
• > CRAB-Merkmal
• oder SLIM Kriterien
  • Sixty % PZ im KM
  • Lightchain/ Leichteketten Ratio >100
  • MRI fokale Läsion >5mm Osteolysen

4. Plasmazell Leukämie

• wenn klonale PZ im PB zu sehen ist
• Verlust von Adhäsionsmolekule

1. Paraprotein 

• M-Gradient

2. Osteolysen

3. Myelomzellinfiltration

• Klonale Plasmazellen im KM
• Nachweis von Paraprotein im Serum/Urin
• CRAB Kriterien (Endorganschäden)

• Calcium (Hyperkalziämie)
  • durch Osteolyse
  • Myelomzellen bilden Substanzen welche die Osteoklasten anregen
• Renal (Nierenschädigung)
  • Verstopfung der Nierenkanälchen durch die leichten Ketten des Paraprotein
  • Verkalkung durch Hyperkalziämie
• Anämie
  • Verdrängung der Erythropoese
• Bones (Knochenschädigung)
  • Abbau führt zu einer allgemeinen Entkalkung des Knochens

• feinmaschig aufgelockertes Kernchromatin (blastenartig)
• vereinzelt prominente Nukleolen
• Doppel- oder mehrkernige Formen
• aufgehellte Zytoplasmafärbung
• fehlende perinukleäre Aufhellung des Zytoplasmas
• nicht exzentrisch liegende Kerne
• unterschiedliches Reifestadium von Kern und Zytoplasma

• Geldrollenbildung und Proteinfilm im Blutausstrich
• M-Gradient in der Elektrophorese
• Monoklonales Ig in der Immunfixation
• Erhöhung Beta 2-Mikroglobulin

Behandlung nur wenn ein Risiko besteht dass die Krankheit zu Organen und Nierenschäden führt

Abhängig vom Stadium, genetischen Veränderung und körperlichen Verfassung des Pat

• Induktionstherapie
• autologe SZT
• Chemotherapie: zytostatika
  • Behandlungszyklen 3-4 Wochen
• Medikamente
  • Proteasominhibitor
  • Immunmodulatorische Substanuen
  • Monoklonale Ak
  • HDAC Inhibitoren
• Standard: Chemo + SZT
• Strahlungtherapie
• Biophosphonate: Schützt vor Abbau behält Ca im Knochen

• maligne reifes indolentes B-zell lymphom
• Ursprung: Post-Keimzentrum B-Zellen
• Makroglobulinämie: übermssige Sekretion von IgM
• Hyperviskosität
• Meist Befall vom KM teils auch LK und Milz
• Mit KM Befall und Paraprotein IgM (makroglobulinämie)
• Mutation: Mut MYD88
• >70j
• IP zu wenig eindeutig

Bei einer Neudiagnose eines Lymphoms wird geschaut ,wie viele regionale Lymphknoten und ob KM befallen ist. Deswegen KM Punktion gehört zur Neudiagnose Lymphom dazu

CD38++ CD138++ Leichtkettenrestriktion cylamda +

güntige Prognose: CD117 + und CD28 neg

schlecht: CD117- und CD28+

• Lc oft >100G/L
• Reifer postthymische T-zell-Phänotyp
• Morphologie
  • klein bis mittelgross
  • Kern rund oval oder irreg mit prominentem Nukleolus
  • schmaler mittelbaso Zytoplasmasaum, häufig mit Pseudopodien
• Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, KM-Befall
• Hautbefall möglich

• mind 6 Monate >2G/L LGL im PB
• Normwert LGL <10% der Lc
• absolute Neutropenie
• Morphologie
  • gross, rundkernig mit kond. Chromatin
  • breiter, hellbasophiler Zytoplasmasaum mit ungl. azurophile Granulation
• indolenter Verlauf
• starke Assoziation zu Autoimminerkrankung

• typische Morphologie (dunkelbaso mittelgrosse Zellen mit lockerer Chromatinstruktur und multiplen kleinen Zytoplasma und Kernvakuolen)
• hohe Fluoreszenz im WDF-Scatter
• Klinik akuten beschwerden, abdominale Raumforderung 

• hochpathologische Proliferation von klonalen, abnorm transformierten hämatopoetischen Stammzellen
• >20% Blasten im PB und oder im KM
• leukämische Klon
  • verlässt das KM ohne Ausreifung und ohne Funktionsfähigkeit
  • verdrängt die Hämatopoese (Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie)

1. Aberration an Genen und/oder deren Produkten, welchen an der Signaltransduktion, Zellzykluskontrolle und/oder an der Apoptose Regulation beteiligt sind

2. Differenzierungsstopp, unkontrolierte Proliferation und fehlende/ verminderte Apoptose

3. Unkontrollierte Proliferation unreifer, abnormer leukämischer Zellen

• teils unbekannt
• ionisierende Strahling/ Röntgenstrahlung
• Chemikalien: Benzol, Xylol, Benzidin, Pestizide
• Genetische Faktoren, familiäre Häufung
• Chromosomenveränderungen (Trisomien), MDS
• Viren (HTL-V1, Human-T-Cell-Leukämie-Virus)
• Medikamente: Phenylbutazon, Chemo (Sekundöreleukämie)
• Geschwächte Abwehr

• unspezifisch als Folge der Verdrängung der Hämatopoese
• Leistungsknick
• grippale Symptome
• Petechien

• Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit
• Knochen SZ
• Hypertrophie und Infiltration des Zahnfleisch
• Hautinfiltrate

• Anämie (Hb 64g/l; Hk 0.201l/l; Ec 1.88 T/L, Reti 0.6%, 12G/l)
• Tcpenie 26G/l
• Mässig leukozytose (35.67 G/L)
• Neutropenie 0.71 G/l 
• 96% Blasten; wichtig > 20 % Blasten im PB und/ im KM
  • mittel gross
  • gebuchteter Kern
  • Kern/Zytoplasma: zu Gunsten des Kerns 2/3
  • Feine Chromatinstruktur 1-2 Nukleolen
  • mittlebreiter, mittelbasophiler Zytoplasmasaum
  • Viele mit feiner azurophiler Granulation
  • Myelo: feine Auerstäbchen und aueroide Einschlüsse

• Multimodale/integrative Diagnostik, Stufendiagnostik
• Einteilung dder Subgruppen aktuell nach WHO 2016 bzw 2022 vorher FAB
• Morphologie: Anzahl Blasten, evtl. Linie
• Immunphänotypisierung: Chrakterisierung der Blasten - Linie, aberranter Phänotyp
• Molekuöar Diagnostik: Typbestimmung nach WHO, Prognose und Therapieentscheid
• Zytogenetik: Typbestimmung nach WHO, Prognose und Therapieentscheid

1. AML mit wiederkehrenden genetischen Aberrationen

2. mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen

3. Therapiebedingte myeloische Neoplasie

4. AML nicht durch die Gruppe 1-3 definiert (morphologisch ähnlich FAB)

Durch aplasierende Polychemotherapie eine Langzeitremission zu erreichen

• vollständige Vernichtung der leukämischen Zellen
• wiederaufbau der normalern Hämatopoese 

Rückbildung der leukämischen Zellen und Normalisierung der KM funktion

• im PB: Lc >1.5G/L Tc >100 G/L
• Km: <5% Blasten
• Kein extramedulläre Leukämiebefall

1. Vorphase

• patient muss stabilisiert werden: hohes Risiko aufgrund sehr intensiver Therapie
• Leukapharese, Kortison
• Kontrolle Harnsäure

2. Induktionstherapie

• Aplasie (massive Anämie, Lcpenie, Tcpenie, leeres KM)

3. Konsolidierungstherapie

4. Erhaltungsphase

• niedrig dosierte Medikament