Hämatologie Phase 6

• hochpathologische Proliferation von klonalen, abnorm transformierten hämatopoetischen Stammzellen
• >20% Blasten im PB und oder im KM
• leukämische Klon
  • verlässt das KM ohne Ausreifung und ohne Funktionsfähigkeit
  • verdrängt die Hämatopoese (Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie)

1. Aberration an Genen und/oder deren Produkten, welchen an der Signaltransduktion, Zellzykluskontrolle und/oder an der Apoptose Regulation beteiligt sind

2. Differenzierungsstopp, unkontrolierte Proliferation und fehlende/ verminderte Apoptose

3. Unkontrollierte Proliferation unreifer, abnormer leukämischer Zellen

• teils unbekannt
• ionisierende Strahling/ Röntgenstrahlung
• Chemikalien: Benzol, Xylol, Benzidin, Pestizide
• Genetische Faktoren, familiäre Häufung
• Chromosomenveränderungen (Trisomien), MDS
• Viren (HTL-V1, Human-T-Cell-Leukämie-Virus)
• Medikamente: Phenylbutazon, Chemo (Sekundöreleukämie)
• Geschwächte Abwehr

• unspezifisch als Folge der Verdrängung der Hämatopoese
• Leistungsknick
• grippale Symptome
• Petechien

• Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit
• Knochen SZ
• Hypertrophie und Infiltration des Zahnfleisch
• Hautinfiltrate

• Anämie (Hb 64g/l; Hk 0.201l/l; Ec 1.88 T/L, Reti 0.6%, 12G/l)
• Tcpenie 26G/l
• Mässig leukozytose (35.67 G/L)
• Neutropenie 0.71 G/l 
• 96% Blasten; wichtig > 20 % Blasten im PB und/ im KM
  • mittel gross
  • gebuchteter Kern
  • Kern/Zytoplasma: zu Gunsten des Kerns 2/3
  • Feine Chromatinstruktur 1-2 Nukleolen
  • mittlebreiter, mittelbasophiler Zytoplasmasaum
  • Viele mit feiner azurophiler Granulation
  • Myelo: feine Auerstäbchen und aueroide Einschlüsse

• Multimodale/integrative Diagnostik, Stufendiagnostik
• Einteilung dder Subgruppen aktuell nach WHO 2016 bzw 2022 vorher FAB
• Morphologie: Anzahl Blasten, evtl. Linie
• Immunphänotypisierung: Chrakterisierung der Blasten - Linie, aberranter Phänotyp
• Molekuöar Diagnostik: Typbestimmung nach WHO, Prognose und Therapieentscheid
• Zytogenetik: Typbestimmung nach WHO, Prognose und Therapieentscheid

1. AML mit wiederkehrenden genetischen Aberrationen

2. mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen

3. Therapiebedingte myeloische Neoplasie

4. AML nicht durch die Gruppe 1-3 definiert (morphologisch ähnlich FAB)

Durch aplasierende Polychemotherapie eine Langzeitremission zu erreichen

• vollständige Vernichtung der leukämischen Zellen
• wiederaufbau der normalern Hämatopoese 

Rückbildung der leukämischen Zellen und Normalisierung der KM funktion

• im PB: Lc >1.5G/L Tc >100 G/L
• Km: <5% Blasten
• Kein extramedulläre Leukämiebefall

1. Vorphase

• patient muss stabilisiert werden: hohes Risiko aufgrund sehr intensiver Therapie
• Leukapharese, Kortison
• Kontrolle Harnsäure

2. Induktionstherapie

• Aplasie (massive Anämie, Lcpenie, Tcpenie, leeres KM)

3. Konsolidierungstherapie

4. Erhaltungsphase

• niedrig dosierte Medikament

Chemotherapeutika: myelotoxisch und nur begrenzt selektiv

• Haarausfall
• Durchfall, Schleimhautulzerationen, KopfSZ
• Übelkeit, Erbrechen
• Allergische Reaktionen, Schock 
• KMdepression, KMversagen
• Blutungsneigung
• Infektanfälligkeit, Sepsis
• Cushing-Syndrom

• Flüssigkeitsbilanzierung
• Substitution mit Ec und Tc Konzentraten
• Haut-, Schleimhautpflege, Mundspülungen
• Antibiotika, Antimykotika, antivirale Therapie
• G-CSF
• Psychologische Betreuung

Monoklonale Antibodies (MABS)

• immunkonjugat aus monoklonalen Ak und Toxin
• Bindet gezielt an Zelle mit entsprechendem Ag

• Rituximab: Anti CD20, Adjuvant bei B-ALL
• Gemtuzumab: Anti CD33, Adjuvant bei AML 

• All-trans Retinsäure (ATRA)
• Zielgerichtet für APL
• Zusätzlich zur Chemo
• 95% Ansprechen auf ATRA
• Überbrückt den Differenzierungsstopp
• Rückgang der typischen Gerinnungsstörungen

• wiederauftreten der AL nach einer kompletten Remission mit 5% NKZ im Blut oder KM
• neu aufgetretene extramedulläre Manifestation der bekannten AL

• Nachweis während oder nach einer Therapie korreliert mit einer hohen Rezidiv Wahrscheinlichkeit
• Früherkennung eines Rezidiv
• Molek: Nachweis einer Leukämiezelle in 10 000 - 100 000 gesunden Zellen
• MRD mittels IP relevant bei fehlenden genetischen Veränderungen

Metastasierung der leukämischen Zellen in die Meningnen, bzw. ind ZNS

• Identifikation der Differenzierungslinie
• Identifikation ohres Reifungsgrades (anhand Ausreifungsmuster)
• Charakterisierung des abnormen Immunphänotyp
  • asynchrone: in falschen Zeitpunkt exprimiert
  • abberante: Marker in andere Zelllinie normalerweise vorkommen
  • fehlende Exoression
  • Überexoression
• Nachweis der Klonalität, Leichtkettenrestriktion
• Beschreibung typische Expressionsmuster
• Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen dem Immmunphänotyp und den zytogenetischen Veränderungen

Panleukozytenmarker

Hämatopoestische Stammzelle

cyMPO, CD33, CD13, CD15, CD65

CD14, CD11b, CD64

T-LYmph

B-Lymph

• genetische Aberration bestimmt allein die Diagnose
  • Blastenzahl kann <20% sein
• eher junge Pat
• ca 1/5 extramedullärem befall (ZNS)
• günstige Prognose
• WHO 2022: AML mit RUNX1::RUNX1T1-Fusion

Morphologie

• feine, lange Auerstäbchen, meist singuläre
• häufig zahlreiche azurophile Granulation zonal beginnend in Golgi-Zone, granulationsfreie Randzone 

IP

• Blastär: CD45dim CD34+ CD117+ 
• Myeloisch: cyMPO+, CD33+, CD13+
• Aberrant: CD19+, CD56+

Zytogenetik

• Entscheidet die Diagnose Karyogramm!!
• Translokation t(8;21)
• Fusionstranskript RUNX1-RUNX1T1

• genetische Abb bestimmt allein die Diagnose
  • Blastenzahl kann <20% sein
• Pat meist <60j
• günstige Prognose
• nicht sehr häufig 3-5% der ML
• mit Eosinophilie

Morphologie

• PB myelomonozytär
• Im KM Eos >5%
  • atypisch
  • unreif, grobe baso bis dunkelviolette Granulation
  • Zonal fehlende Granulation
  • unsegmentierter Kern

IP 

• hat blastäre, myeloisch, und monozytäre Marker
• Abberant: CD2+ T-Lymph

Zytogenetik

• entscheidet die Diagnostik!
• Inv 16 Nachweis zytogenetisch oder PCR

• Genetische Abberation bestimmt allein die Diagnose
  • kann <20% Blasten
• abnorme Promyelozyten
• häufig Panzytopenie
• günstige Prognose
• erhöhte Frühletalität
  • Gefahr DIC, durch freigesetzte prokoagulatorisch wirkende Granulation
• Gerinnungsanalyse!
• gutes Therapieansprechen: ATRA in Kombi mit Polychemo

Morphologie:

• atypische Promyelozyten
• Hypergranuliert
• Multiple Auerstäbchen: Faggotzellen
• Peroxidase stark positiv

IP

• CD45dim, SSC++, CD34-, HLADR-
• Aberrant CD56+ ungünstig, CD2 T-Lymph

Zytogenetik

• Diagnostisch entscheident
• t(15;17)
• Fusionstranskript PML-RARa
  • notfall
  • FISH/PCR
  • Im Verlaud auch PCR

• häufig leukozytose mit raschem Blastenanstieg
• Kerne vorwiegend bilobuliert, sattelförmig
• mikrogranulär: feine zytoplasmatische Granulation

• pat vorwiegend älter
• Frauen eher betroffen
• häufige AML From 50%

Zytogenetik: Karyogramm unauffällig!!

RT-PCR: Nachweis von NPM1-Mutation 

• günstige Prognose
• Myelomonozytärer Immunphänotyp

Morphologie

• mut NPM1 und zusätzliche FLT3-Mutation: Cup-like Blasten!!!

• WHO 2022: AML, morphologisch definiert
• 30% der AML 2. häufigste (NPM ist die 1.)
• Im KM >= 20& Blasten
• 80% der blastären pop zur monozytären Linie
  • Nachweis Zytochemisch/Immunphänotyp
• Extramedullärer Befall häufig
  • gingivahyperplase (Zahnfleischwucherung)
  • Kutane Infiltration
• vermehrt Gerinnungskomplikation

Morphologie:

• monoblasten
  • grossm runder Kern mit feinem Chromatin, deutliche Nukleolen, mittel bis dunkelbaso Zytoplasmasaum
• Promonozyt
  • reifer
  • gross, Kern gebuchtet bis leicht polymorph
  • feine Chromatinstruktur, grosse prominente Nukleolen
  • verbreiterter Zytoplasmasaum vereinzelt feine zytoplasmatische granulation, verstreut liegend, Vakuolisierung möglich
• Esterase positiv (ANE)
• Promonozyten --> Blasten

IP

• Blastär: CD45 dim 34(+), 117(+)
• Myelo MPO-, 13,33,15+
• Monozytär 14 und 64+

• t(9;22) (gleich wie BCR-ABL1 bei CML)
• Befall von Lymphknoten oder extranodal ohne KMbeteiligung --> Blymphoblastisches Lymphom

IP:

• Blastär 45dim, 34+, 38+
• Lymph vorläufer TdT+
• B-Lymph 19, 70a +; 22 und 20(+)

• CD20 entscheiden für Therapie Rituximab
•  

• massive Leukozytose
• pathologische LV bis zum Myeloblasten
• Basophilie
• Mikromegakaryozyten

• BCR-ABL pos

Morphologie

• PB
  • Leukoerythroblastäres BB mit Auschwemming von myeloischen Vorstufen und 0.5 Ecblast /100 Lc
  • Basophilie
• KM
  • Hyperzelluläres KM mit massib gesteigeter, durchreifender Myelopoese
  • Megakaryozyten vermehrt mit Mikromegakaryozyten

• erythrozytose
• Hb >160 g/l
• Hyperzellularität trilineär
• pleomorphe Megakaryozyten
• JAK2-Mutationsnachweis

Morphologie

• PB
  • morphologisch unauffällige Eczytose und Tczytose
  • Keine Ausschwemmung von myeloischen Vorstufen
• KM
  • Hyperzellulär
  • trilineär gesteigert
  • Ec und Myelopoese durchreifend, keine Dysplasien
  • Megakaryozyten gesteigert, pleomorph
  • fokal Eos vermehrt