Physiologie und Pharmakologie

Negative Effekte einer Psychotherapie auf eine gleichzeitig durchgeführte Pharmakotherapie müssen dann angenommen werden, wenn Patient und Therapeut der Meinung sind, dass lediglich Psychotherapie helfe und Pharmakotherapie schade“. Zurowski und Hohagen, 2009

Cave: Verhängnisvoll z.B. bei Schizophrenie, bipolarer Störung, wahnhafter Depression!

Kombination von PT u. Pharmakotherapie ist mehr als die simultane Anwendung zweier Behandlungsstrategien

mögliche Interaktionen sowie spezielle Formen der Kooperation zwischen Psychotherapeut und Pharmakotherapeut müssen berücksichtigt werden

prinzipiell sind 2 Konstellationen möglich:

− bei ärztlichen Psychotherapeuten, die in Psychopharmakotherapie ausgebildet und erfahren sind, kann VT u. Pharmakotherapie in einer Hand liegen

− VT und Psychopharmakotherapie werden getrennt durchgeführt bei psychologischen Psychotherapeuten oder ärztlichen Psychotherapeuten mit zu wenig Erfahrung in Pharmakotherapie

Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie mit verschiedenen Behandlern häufiges klinisches Phänomen

nach einer Studie von Chiles et al. (2003) wurden 79% der Patienten psychologischer Psychotherapeuten zusätzlich mit Psychopharmaka behandelt 

Engmaschige Zusammenarbeit zwischen Pharmako- und Psychotherapeuten wichtig

Regelmäßige Rückmeldung über den Therapieerfolg, damit Pharmakotherapie angepasst werden kann

Kenntnis des Psychotherapeuten von verwendeten Psychopharmaka, da mögliche Effekte auf den Psychotherapieeffekt (z.B. bei Benzodiazepinen)

Kein Absetzen eines Teils der Therapie ohne Absprache mit Ko-Therapeuten 

Interaktionsmöglichkeiten zwischen Medikation und PT können besser erkannt werden

NW können besser von Krankheitssymptomen abgegrenzt werden

Vorbehalte gegenüber PT oder Pharmakotherapie können besser aufgegriffen und geklärt werden

klarere Verantwortungszuschreibung z.B. bei Suizidalität

Zeitersparnis für den Patienten, ökonomische Gesichtspunkte

fehlende Spezialisierung kann auch Nachteile mit sich bringen

verschiedenen Sichtweisen unterschiedlicher Behandler können sich auch positiv ergänzen

Besprechung der Medikation „stört“ psychotherapeutischen Prozess 

Wirksamkeit von PT und Pharmakotherapie als Einzelverfahren in einer Vielzahl kontrollierter Studien gut dokumentiert

für viele Störungen konnte eine vergleichbar gute Wirkung in der Akutbehandlung dokumentiert werden, häufig keine signifikante Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens

als Vorteil der Psychopharmakotherapie in einigen Studien raschere Symptomreduktion im Vergleich zur PT

Vorteil der PT gegenüber der Psychopharmakotherapie ist möglicherweise die Langzeitwirkung

d.h. nach Absetzen der Medikation kommt es bei vielen Erkrankungen zu einem Wiederauftreten der Symptome, verhaltenstherapeutisch behandelten Patienten haben ggf. schon trainierte Lösungsstrategien im Erkennen und Umgang mit Symptomen

die Kombinationsbehandlung der alleinigen Pharmakotherapie oder Psychotherapie überlegen wäre

therapierefraktäre Patienten auf Psychotherapie oder Pharmakotherapie mit einer Kombinationsbehandlung besser behandelt werden könnten

differentialindikatorische Faktoren aus empirischen Studien vorlägen, welche Untergruppe der jeweiligen psychischen Störung von einer Kombinationsbehandlung besser profitiert als vom jeweils alleinigen Behandlungsverfahren

Zu diesen Fragestellungen liegen kaum empirische Studien vor, so dass gängige klinische Praxis, beide Verfahren zu kombinieren, häufig aus klinischen Erfahrungen, Einzelfallbeobachtungen oder aus einem Pragmatismus heraus resultiert.

Wenige vorliegende empirische Studien mit vielfältigen methodischen Mängeln weisen auf einen erheblichen Forschungsbedarf in diesem Bereich hin. 

Generalisierte Angststörung: sowohl pharmakologisch als auch mit VT eher schwer zu behandeln, Daten zu Kombination fehlen fast völlig, sodass keine Aussagen zum Sinn der Kombination getroffen werden können soziale Phobie: insgesamt Datenlage für Überlegenheit der jeweiligen Behandlungsformen oder Kombinationstherapie ungenügend, sodass keine eindeutigen Therapieempfehlungen für oder gegen die Kombinationsbehandlung gegeben werden können spezifische Phobie: bei isolierten Phobien erscheint aufgrund bisheriger Studien die alleinige VT als ausreichend, Psychopharmaka allenfalls bei schweren Fällen Panikstörung u. Agoraphobie: die bisherige Evidenz spricht für Kombinationstherapie (Entscheidungsfaktoren: Schwere sowie Funktionsbeeinträchtigung) deutlichere Hinweise zumindest für die Überlegenheit der Kombination in der Akutphase, langfristige Überlegenheit eher fraglich klinische Erfahrung spricht auch für die Kombinationsbehandlung bei Panikstörung u. begleitender Depression, keine empirischen Befunde

eine Reihe von Untersuchungen verglich KVT mit Antidepressiva, in diesen Studien konnten meist keine signifikanten Unterschiede gefunden werden Antidepressiva zeigen häufig frühere Effekte auf vegetative Symptome wie Schlaf u. Appetitstörungen, die jedoch auch bei der VT, wenn auch verzögert eintraten bei Patienten mit schwerer depressiver Episode besteht eine klare Indikation für eine Pharmakotherapie, Metaanalysen belegen, dass die Kombination von VT u. Psychotherapie der alleinigen Psychotherapie überlegen ist (zuletzt Cuijpers et al., 2020). auch bei chronisch depressiven Patienten konnte nachgewiesen werden, dass eine Kombinationstherapie den Einzelbedingungen signifikant überlegen ist (Keller et al. 2000) in der Langzeittherapie kann angenommen werden, dass die Kombinations-therapie Rückfallquoten signifikant senkt in der Kombinationsbehandlung von Antidepressiva mit verschiedenen psycho-therapeutischen Verfahren ist die Compliance der Patienten signifikant höher, verbunden mit zuverlässigeren Medikationseinnahmen (Schramm et al. 2007) 

Empfehlung altersabhängig <6J PT sowie nach Schweregrad Pharmakotherapie effektiv bei Hauptsymptomen Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität PT effektiv bei Störung des Sozialverhaltens sowie weiteren Störungen der sozialen Interaktion In mittel/schweren Fällen oft beides

PT immer empfohlen, Medikation bei schwerer Ausprägung oder nonresponse 

Psychotherapie ist klar vorzuziehen ab 8.LJ

Vor dem 8 LJ nur Psychotherapie

Medikation v.a. bei schwerer Ausprägung oder non-response 

Primär Pharmakotherapie

Psychotherapie gewinnt an Stellenwert zu in späteren Phasen der Erkrankung

In Akutphase Pharmakotherapie PT als add-on Anwendung: Schwerpunkte sind Psychoedukation, Symptomreduktion, Arbeit mit Angehörigen, Soziale Fähigkeiten

Sog. Psychodelische Renaissance Psylocybin (natürliches Psychodelikum, magic mushrooms) LSD (Lysergsäurediethylamid, Halluzinogen „Acid“) MDMA (3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin) Ketamin (NMDA Rezeptor Antagonist) Wirkfaktoren: − Wirkung auf intrapsychische Vorgänge beim Pat. − Wechselwirkung zwischen Pat. und Therapeut − Erfolgreiche psychotherapeutische Integration der Erfahrung − Qualität, Intensität und Dauer der akuten psychodelischen Wirkung

Releaser-Substanz: Ausschüttung von Serotonin, Noradrenalin sowie weniger Dopamin − Verbesserung der Stimmungslage, der sozialen Bindung, Energie Verstärkte Furchtextinktion beschrieben Eingesetzt in der PTBS Psychotherapie, Gabe von kleinen Dosen: − leichtere Modifikation von traumatischen Erinnerungen aufgrund reduzierter affektiver Erregung vermutet − Interferenz mit Rekonsolidierung von Furchtgedächtnis während der Therapie − Angstlösende Effekte erleichtern die Adhärenz zur Therapie

Akute psychotische/manische Symptomatik, Erregungszuständen, Deliren, schwerer Depression mit akuter Suizidalität bedürfen Pharmakotherapeutischer Intervention PT in diesen Phasen adjuvant, je nach Zustand des Pat. Schweregrad, Funktionsbeeinträchtigung, Komorbiditäten aber auch die Präferenz des Pat. sind für das Vorgehen wichtig Im KJP Bereich bei Kindern unter 8 Jahren Psychotherapie Angsterkrankungen, Zwangserkrankungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen können primär mit PT behandelt werden, bei nichtAnsprechen wird ggf. Wechsel oder zusätzlich Pharmakotherapie empfohlen Wenn Pharmako- und Psychotherapie bei unterschiedlichen Behandlern, ist engmaschige Abstimmung empfohlen, um das beste Vorgehen für den Pat. zu erarbeiten.