klinische lebenssspanne Bärn

10-14: 1990 und 2013: Eisenmangel + unsicheres Wasser; alk kommt erst auf Platz 7 bei beiden

15-19: 1990: Alk(Männer 1 Frauen 4) + Eisenmangel 2013: Alk(Männer 1 Frauen 4) + unsafe sex

20-25: 1990: Alkohol(männer 1 Frauen4) + Eisenmangel 2013: Alk(Männer 1 Frauen 4) + Drogen

Jeweils Hauptproblem(n Opioidabhängiger hat oft auch hintergründig n problem mit alk)

Alk: 41,3%

Opioid: 29,1%

Cannabis: 14,9%

Hauptproblem Kokain: 7,8%

17,2%

28,1%

2,4%

3,8%

6,3%

4,0%

Genetische Vulnerabilität
• Modellernen
• Verfügbarkeit & Akzeptanz
• Effekte der Folgen des elterlichen Konsums:
• Instabile Bindungserfahrungen
• Evtl. Vernachlässigung & Missbrauch

71% unversorgt

Gründe:

Lücken im Behandlungssystem
• Schwankende Motivation
• Fehlende Passung --> wenn Patienten z.B. keine Vollabstinenz machen wollen
• Stigmatisierung
• Zu wenig spezialisierte
Einrichtungen, besonders auch im
Kinder‐ und Jugendbereich

neben Selbstauskunft --> Einsicht» und Motivation können schwanken. Bagatellisierungstendenz teilweise Bestandteil der Störung

auch Fremdanamnese wertvoll
‐ ergänzend Verhaltensbeobachtungen
‐ Somatische Ebene: körperliche Symptome; Laborparameter--> eingeschränkter diagnostischer Nutzen:
 Mangelnde Spezifität
(Parameter können auch aus anderen Gründen ansteigen)
 Mangelnde Sensitivität
(Bsp: Nur 10‐30% aller Alkoholabhängigen lassen sich mittels
Laborparameter identifizieren)

Nutzen von Labordaten v.a. um die Abstinenz zu überprüfen

Screening:
 DUDIT (Drug Use Disorder Identification Scale); AUDIT (Alcohol Use disorder identification scale)
Diagnostische Interviews (substanzunspezifisch):
 Fokus Abhängigkeitserkrankungen:
– ASI: Addiction Severity Index 161 Items, 7 mögliche Problembereiche, Suchtproblematik, 40‐60
Minuten
– MATE: measurements in the addictions for triage and evaluation. Europäische Weiterentwicklung des
ASI
 Psychische Störungen allgemein:
– DIA‐X/M‐CIDI: Diagnostisches Expertensystem für psychische Störungen/Munich‐Composite
International Diagnostic Interview, ursprünglich für ICD‐10 und DSM‐IV,
→inzwischen als DIA‐X‐5 auch für DSM‐5

a) diathese Stress Modell

b) bio‐psycho‐soziale Faktorenbündel oder: Person – Umwelt – Droge

3 Komponenten für Störung verantworrlich: Person, Droge und Umfeld

Person: Operante und klassische Konditionierung
• Irrationale Kontrollüberzeugungen („ich könnte jederzeit aufhören“ + kognitives Modell

Droge: Genetisch mitbedingte
Vulnerabilität
• Neuroadaptation führt zu Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen
• Cue‐Reactivity: suchtbezogene Reize aktivieren Motivationssystem
• Anreiz‐Sensitivierung: „Wanting“ (=Anreizwirkung) überpropotional stark

Umfeld:

Familie und Peergroup als Schutz‐ & Risikofaktor
• Gesellschaft: beeinflusst Verfügbarkeit (Gesetze, Preise), etabliert Präventions- und Behandlungssysteme
• Soziale Regeln definieren Feedback
• Soziale Folgen des Konsums begünstigen Aufrechterhaltung

Konsumbeginn: robuster Prädiktor für spätere Störung:

start 13 oder 14--> hohe Wahrscheinlichkeit

ab 21 im vergleich zu 13 oder 14 sehr niedrige p

Zusammenhang wahrscheinlich multifaktoriell bedingt:
‐ Soziale Lernumgebung
‐ Coping Strategien
‐ Kritische Lebensereignisse                                                                                                                                                                              ‐ Hirnentwicklung

Relative späte Reifung: Präfrontalkortex (inkl. Faserverbindungen) --> Friedi

Alkohol ist neurotoxisch → Präfrontalkortex besonders anfällig

Alkohol ist neuroaktiv → beeinflusst Signalübertragung → u.a. Präfrontalkortex und seine Verbindungen

Befunde bei Jugendlichen mit starkem Alkoholkonsum:
→ veränderte graue Substanz (v.a. Präfrontalkortex) und beeinträchtigte Faserverbindungen --> wichtig für Verhaltenssteuerung e.g. risikoreiches Verhalten bzw. Emotionsregulation
→ dosisabhängiger Effekt
→ Hinweise auf Kausalität

IRISA‐Modell

3‐stages‐Modell

ETOH‐Modell

kann man sich gut mit bierflasche nach vl erklären die sehr kühl dransteht (salient); exekutiv merkt man allerdings dass das ned klug wäre und der ruf eines kompetenten studis druf geht, süchtige haben allerdings habituelle konsum, erinnerungseffkte kommen stärker (war in der vergangenheit so schön bierle zu trinken) craiving entwickelt sich und ognitive kontrolle wird überstimmt und man trinkt

apetitive Prozesse (Motivation/Drive, Gedächtnis/Gewohnheit, Salienz/Belohnung) überwiegen der Exekutiven Kontrolle

Exekutive Kontrolle: Konflikterkennung Situationsangemessene Handlungssteuerung Aktive Hemmung via--> anteriores Cingulum, dorsolateraler PFC, inferiorer Frontalkortex

Motivation/Drive: Wo will ich hin bzw. wovon will ich weg --> Medial OFC, Subcallosal Cortex, Dorsal Striatum, Motor Cortex

Gedächtnis/Gewohnheit: Erinnerungen (implizit/explizit), Habituelle Handlungssteuerung --> Hippocampous, Amygdala, Striatum

Salienz/Belohnung: was ist relevant?/Was lockt Belohnung--> ncl. accumbens, VTA, Amygdala

generelles Fazit der neuroansaätze: Postulierte Prozesse laufen unabhängig von Abstinenzmotivation und subjektiver Wahrnehmung(implizierter Modus) ab.  Kognitive Kontrolle(expliziter Modus) ist in Risikosituation zusätzlich beeinträchtigt.

Anforderungen an die RückfallprävenƟon
• Neue Fertigkeiten (für Risikosituationen) sollten
einfach und oft geübt sein
(→ möglichst hoher Automatisierungsgrad)
• Rückfallprävention sollte Konfrontation
mit realistischen Reizen beinhalten!
• Rückfallprävention sollte unbedingt
auch den impliziten Modus miteinbeziehen.

Therapiemöglichkeiten:

impliziter Modus(subkortikal) --> cue exposure treatment, erlebnisorientierte Verfahren, computerisierte Trainingsverfahren

expliziter Modus (kortikal) --> Psychoedukation, kognitive Methoden, Selbstkontrolltechniken, Notfallplan zur Rückfallprävantion

Entzug: wg. körperlicher Entzugssymptomatik i.d.R. im stationären Setting auf internistischen,
neurologischen und psychiatrischen Stationen (medikamentös unterstützt)--> machen eher weniger die psychothereuten sondern eher ärzte; bringen aber allein langfristig ned soo viel
 Entwöhnung: stationär, teilstationär oder ambulant; interdisziplinäre Zusammenarbeit von
Psychotherapie, Sozialtherapie und Medizin--> bringen deutlich mehr als nur ein einfaches entzugsprogramm, viele psycholog. psychothereutinnen

Pro:

Erhöht Behandlungsquote
(«Gescheiterte», «Unmotivierte»)
‐ Brücke zur Abstinenz
‐ Reduktion gesundheitlicher Folgen
(+ Folgekosten)
‐ Inzwischen gestützt durch Metanalysen
‐ Autonomiewahrung/Ethik

Contra:

Kontrollierter Konsum nicht für alle
möglich
‐ «Abstinenzentwicklungsprozess»
wird gestört
‐ Subkortikale Prozesse: Rückfallgefahr
‐ In gewissen Situationen
kontraindiziert
‐ Ethik (aus Umwelt‐Sicht)

 Alkohol: Kontrolliertes Trinken
‐ Bsp. Multipler Substanzgebrauch:
Konsumreduktionsansatz
‐ Bsp. Heroin: Substitutionsbehandlung(Methadon)

Definition:
«..mit Menschen an einer Veränderung ihres problematischen Suchtmittelkonsums zu arbeiten,
und zwar auf das Ziel hin, das sie sich selbst gesetzt haben»
> Ziel = Veränderung des Konsums
Aber: «Wohin» die Veränderung gehen soll, legt der Patient fest.
> Verankerung in intrinsischer Motivation des Patienten

Drei Schwerpunkte:
1 Förderung der Therapiemotivation
2 Rückfallprävention
3 Behandlung der emotionalen und sozialen Störungen, die infolge bzw. komorbid zur
Substanzkonsumstörung auftreten (soziale Unsicherheit, sexuelle Funktionsstörungen,
Depression, Angst.--> e.g. SKT, Angst-Expo, Paartherapie

a) contemplation(besinnung)--> aware that problem exists, no commitment to action

b) preparation --> intent upon taking action

c) action --> active modification of behavior

d) maintenance --> sistained change, new behavior replaces the onld one

e) relapse --> falling back into old behavior patterns

f) pre-contemplation --> no intention of changing behavior

--> danach wieder contemptation

pro: Wichtiger Input zur damaligen Zeit:
- prägte Denken & Forschung
- lieferte nützliches Vokabular
- verdeutlichte Notwendigkeit von breiterem
Therapieangebot
- verdeutlichte Wichtigkeit der Passung
zwischen Patient & Therapiestrategie
• Nützliche Heuristik

con:

Operationalisierung der Stadien
• Empirie zum Veränderungsprozess fehlt
(werden die Phasen tatsächlich so
«durchlebt»?)
• Fehlender prädiktiver Wert
• Triviale Beziehung zwischen Absicht und
Verhalten angenommen, andere Modelle
(z.B. HAPA-Model von Schwarzer)
elaborierter

Früher häufig als Therapievoraussetzung gefordert.
Problem: damit schliesst man einen Teil der Patient:innen von Anfang an aus.
Neuer Blickwinkel, v.a. verbreitet durch den Ansatz des Motivational Interviewing:
Die Motivation ist keine stabile Persönlichkeitseigenschaft der Patient:innen.
Vielmehr muss sie in der Therapie gezielt gestärkt werden.
„Lack of motivation ist not a fault for which you should blame your patients:
It is a challenge for your therapeutic skills“
(Miller & Rollnick, 1991, p.45 )
Unmotivierte Äusserungen und «Widerstand»
sind Zeichen für Dissonanz in der
therapeutischen Beziehung
→ nicht die Patient:innen allein sind
für diese Dissonanz verantwortlich
→ Therapeut:innen können die Häufigkeit
solcher Äusserungen gezielt beeinflussen.                                                                                                                                          fehlende motivation liegt an dissonanz zw. therapeut und patient; veränderungsbereitchaft muss also gestärkt werden üüber die beziehung

„motivational interviewing“ (Rollnick & Miller, 1995)
charakteristischer Therapeutenstil Patient:innen motivieren und Veränderungsbereitschaft stärken
– Empathie ausdrücken
– Evokativ; geprägt durch viele offene Fragen, um Exploration anzuregen.
– Diskrepanz entwickeln (z.B. zw. gegenwärtigem Verhalten und wichtigen persönlichen Zielen/Werten)
-->change talk
– Beweisführungen vermeiden

diskrepanz schaffen zwischen dem was man will und dem was man dann am ende macht; nicht entlrvend arbeiten sondern selbstexploration anregen und dann zu erreichen dass man nur noch die zusammenfassung machen muss
– Widerstand umlenken
(Widerstand = Zeichen von Dissonanz in Therapiebeziehung)
– Selbstwirksamkeit und Zuversicht fördern
-->confidence talk

Wiederstand: - Vorteile des Status quo -Nachteile der Veränderung -Intention sich nicht zu verändern -Pessimismus bzgl. der Veränderung

Change talk: - Nachteile des status quo -Vorteile der Veränderung -Intention sich zu verändern -Optimismus bzgl. der Veränderung

- Nachteile des status quo: Was beunruhigt sie an der gegenwärtigen Situation?
Inwiefern gibt ihnen das zu denken?
Was glauben Sie wird geschehen, wenn Sie nichts verändern?

-Vorteile der Veränderung: Wie möchten Sie, dass ihr Leben in fünf Jahren aussieht?
Was wären die Vorteile, wenn sie weniger trinken würden?
Wenn sie eine Veränderung herbeizaubern könnten, was
würden sie ändern, was wäre dann besser?

-Intention sich zu verändern: Was wären Sie bereit, zu versuchen?
Welche dieser Möglichkeiten hört sich für sie am besten an?
Was glauben Sie, sollten Sie tun?

-Optimismus bzgl. der Veränderung: Wer könnte zum Erfolg einer solchen Veränderung beitragen?
Welche ihrer Eigenschaften und Ressourcen können Ihnen bei dieser
Veränderung helfen?
Wann haben sie schon einmal eine Veränderung in Ihrem Leben
gemeistert?

Ziel: Verhaltensabläufe verändern, die zum Rückfall führen
-->Rückfälle haben i.d.R. lange Vorgeschichte von gedanklichen, emotionalen und motorischen Ereignissen -->dort
eingreifen

Rückfallmodell von Marlatt & Gordon (1985):

a) unausgewogene Lebenssituation(z.B. Stress im Job) --> e.g. Stress im Job

b) scheinbar harmlose Entscheidung--> e.g. heute gehts in die ehemalige stammkneipe für nen softdrink

c) Risikosituation: Gefühle, Konflikte, Orte...

d) Bewältigungskompetenzen; Abstinenzzuversicht --> jetzt spalten sich die Wege

e1) Abstinenz(gelerntes aus der Rückfallprophylaxe konnte angewendet werden) + erhöhte Abstinenzzuversicht

e2) lapse(einmaliger Rückfall) erhöht p für--> Abstinenzverletzungseffekt(jetzt isses mir eh egal) --> re-lapse(deutlich verstärktes Konsumverhalten)

-Umgang mit Trinkdruck

-soziale Kompetenzen

-Kommunikation

-Stimmungsmanagement

-Sozial- und Freizeitberatung

-Umgang mit Konsumangeboten und sozialem Druck

Neuropsychologisch motivierte Rückfallprävention:

impliziter Modus(subkortikal) = situativer Anreiz > expliziter Modus (kortikal) = Exekutive Kontrolle

-Cue Exposure Training
- Modifikation von Aufmerksamkeits‐Bias.
- Umlernen von automatischen Annäherungstendenzen
- Inhibitionstraining

Idee:
--> Expositionsbehandlung mit realen Stimuli. Während dieser Exposition steigt Craving und Konsumdruck. Dieser wird
entweder ausgehalten (Habituation‐Paradigm) oder mittels erlernter Strategien herunterreguliert (Mastery‐Paradigm).

Evidenz
 Trotz guter theoretischer Fundierung und ersten erfolgsversprechenden klinischen Studien zeigen die aktuellsten Meta‐Analysen keine überzeugenden Effekte (z.B. Melletin et al., 2017) → möglicherweise, weil assoziatives (Um)Lernen bei
Personen mit SUD nur verlangsamt stattfindet Buckfield, 2020

nnäherungstendenz (Approach bias):
Tendenz, sich suchtspezifischen Reizen
anzunähern.
--> Ausgeprägter in Personen mit SUD(substance use disorder)
-->  Steigt mit Konsummenge

Automatische Tendenz, sich
suchtspezifischen Reizen
anzunähern.
(Approach Bias)

Vorgehen:
Wiers er al., 2013
Instruktion:
Querformat: wegschieben --> bilder von alkoholischen Getränken
Hochformat: heranziehen--> Bilder von nonalkoholischen Getränker

--> Evidenz für ne Wirksamkeit, da hier quasi das Unterbewusstsein geschult wird