Klinische offen

• Reizdarm- oder Chronisches Erschöpfungssyndrom (Chronic fatigue syndrom CFS)

• Objektive/physikalische Intensität
• Subjektiv-psychologische Intensität
• Vermeidungs-/Bewältigungsmöglichkeiten 
• das sind die genauen Begriffe aus Birnbaumer & Schmidt, es würden auch die Begriffe objektiv, subjektiv, Ressourcen stimmen

• der allgemeinen Anspannung
• den aktuellen Stressoren und ihrer Kumulation
• der subjektiven Toleranzschwelle

• Verstehbarkeit: Lebensereignisse sind strukturierbar, vorhersagbar und erklärbar
• Handhabbarkeit: Möglichkeiten zur Bewältigung von Problemen und Bedürfnisbefriedigung sind vorhanden
• Sinnhaftigkeit: Probleme des Lebens als Herausforderungen, für die Lösungen gesucht und gefunden werden sollen

• Amygdala

• Präfrontaler Kortex
• Hippocampus

• Nach dem I-RISA-Modell kommt es zur Suchtentwicklung durch Defizite bei der inhibitorischen Kontrolle der Reaktion auf Drogen und durch eine Überbewertung der Drogenverstärker im Vergleich zu anderen Verstärkern à Impaired Response Inhibition and Salience Attribution
• Komponenten:
  • Bingeing: Konsum, Belohnungssystem geht hoch (VTA, Nucleus Acc.), Top-Down-Kontrolle geht runter (Frontalkortex) à mangelnde Kontrolle zur Reaktion
  • Withdrawal: Entzug à Belohnungssystem geht runter, die Folgen sind Dysphorie und Anhedonie (ACC)
  • Drug reinforcement: Verstärkung, Kontakt zu Drogen à incentive salience, Belohnungssystem geht durch diskriminante Stimuli hoch (VTA, Nucl. Acc.)
  • Craving: Verlangen, Zugriff auf drogenassoziierte Gedächtnisinhalte (Hippocampus), Konditionierte Reaktion (Amygdala) (Cingulärer Gyrus, PFC, OFC)
• Aktivierung des Belohnungssystems bei bingeing und drug reinforcement: VTA und N. accumbens
  • Bingeing: Konsum der Droge mit erhöhtem Belohnungssystem verbunden à Top-down Kontrollverlust durch verminderte Aktivität des Frontalkortex
  • Drug reinforcement: Belohnungssystem erhöht sich durch diskriminante Stimuli (incentive salience), dafür Zugriff auf drogenassoziierte Inhalte (Hippocampus) + Konditionierte Reaktion (Amygdala)
• Belohnungssystem geht bei withdrawal runter: ACC, PFC

• Kurzintervention einer Aufhörberatung nach den sog. 5 A’s à Konkretisierung der Absicht
  • Ask:                      über Rauchgewohnheiten
  • Advice:                über Rauchstopp
  • Assess:                 Motivation
  • Assist:                  beim Rauchverzicht
  • Arrange:             Nachbetreuung

• Relevance:         aufzeigen (z.B. an körperlichem Zustand)
• Risks:                   benennen
• Rewards:            des Rauchstopps verdeutlichen (emotional)
• Roadblocks:      (Schwierigkeiten) ansprechen (z.B. Entzugssymptome)
• Repetition:        der motivationsfördernden Strategien

• Der a-Prozess der Gegensatz-Prozess-Theorie kann als hedonische Qualität entweder positiv oder negativ sein (Affekt, Stimmung, Gefühl). Er ist proportional zur Stärke, Dauer und Qualität des dargebotenen Reizes und bleibt bei wiederholter Darbietung konstant. Bei Sucht entspricht der a-Prozess dem High-Gefühl und ist damit positiv.
• Der b-Prozess hat generell die entgegensetzte hedonische Qualität als der a-Prozess und kann damit auch positiv oder negativ sein. Er ist verzögert, hält länger an und verstärkt sich bei wiederholter Darbietung. Bei Sucht ist der b-Prozess negativ ausgerichtet und entspricht dem „Runterkommen“/ Down-Gefühl. Seine negativen Nachschwankungen werden durch eine erneute Drogeneinnahme neutralisiert und damit der Suchtkreislauf in Gang gesetzt.

• Die HRV beschreibt die Fähigkeit des Herzens, den zeitlichen Abstand von einem Herzschlag zum nächsten laufend zu verändern und sich so flexibel ständig wechselnden Herausforderungen der inneren und äußeren Umwelt anzupassen. Gemessen wird sie im EKG über die Abstände nacheinander auftretender R-Zacken (RR-Intervall). Das Ausmaß der Schwankungen der RR-Intervalle ist die HRV.
• Die HRV wird primär als Indikator der Parasympathikus- bzw. der Vagusnervaktivität betrachtet. Eine niedrige HRV mit einer schlechteren körperlichen und psychischen Gesundheit und sogar mit einer erhöhten Mortalität einher, während eine höhere HRV mit einem besseren allgemeinen Gesundheitszustand assoziiert ist. Resilienz geht daher mit einer hohen HRV einher. Therapeutisch kann ein HRV-Biofeedback eingesetzt werden, um selbstregulatorische Fähigkeiten zu stärken.

• Nach der Gegensatz-Prozess-Theorie wird ein Suchtzyklus in Gang gesetzt, wenn die hedonisch positiv wirkende Droge während der Gegenwart der hedonisch negativen Gegensatz-Nachschwankung (Entzugssymptome) aufgenommen wird, um die Nachschwankung zu neutralisieren. Wird die hedonisch positive Substanz aber nach Abklingen der negativen Nachschwankung eingenommen, so kommt es selten zu einem Suchtzyklus. Hedonische Theorien überschätzen somit die Macht der Entzugssymptome. Die meisten Drogen und süchtig machenden Substanzen werden nicht während Entzugssymptomen eingenommen, sondern primär wegen der erwarteten positiven Effekte. Daneben produzieren viele süchtig machenden Substanzen keine subjektiv starken Entzugs- oder Toleranzeffekte (z. B. Nikotin, einzelne Opioide) und umgekehrt machen viele Substanzen Abstinenzerscheinungen, ohne süchtig zu machen (z. B. trizyklische Antidepressiva). Außerdem treten Rückfälle in der überwiegenden Mehrheit lange nach Abklingen physischer und psychischer Gewöhnung und Toleranz auf. Es kommt also trotz der Reversibilität des b-Prozesse zu Rückfällen.
  • Macht der Entzugssymptome gering: Einnahme wegen positiven Effekten, auch Rückfälle ohne Entzugssymptome à Nikotin
  • Rückfälle trotz Reversibilität des b-Prozesses
  • Manche Substanzen produzieren Entzugssymptome, ohne süchtig zu machen
• Zusammenhang Gegensatz-Prozess-Theorie und Liking/ Wanting:
  • Der positive Effekt (“Linking“) ist durch Toleranz reduziert, aber die mit der Einnahme assoziativ verbundenen Reize haben nun einen hohen Aufmerksamkeits-Anreizwert („incentive salience“) erhalten, was auf Sensitivierung des Dopaminsystems zurückzuführen ist. Wenn der (die) Süchtige danach den konditionierten »Incentive«-Reizen ausgesetzt ist, erzeugen diese Verlangen („wanting“), das nicht unbedingt hedonisch positiv wie der ursprüngliche positive Verstärker sein muss. Während der positive Verstärkereffekt (Mögen) langsam abfällt, steigt der Anreizwert (Möchten) für einen positiven Verstärker mit Wiederholungen. Süchtiges Verhalten (Verlangen, zwanghafte Suche und Einnahme) ist auf Anwachsen des Anreizwertes der Hinweisreize für Drogenkonsum zurückzuführen

• Legal: Alkohol enorm verbreitet, insgesamt abnehmend (auch im Alter); Schwere des Konsums va. bei jungen Personen zunehmend; Tabak ca. 10% Ki/Ju, 25%Erwachsene), Medikamente
• Illegal: va. Cannabis & Stimulanzien, Crystal auf dem Vormarsch

• In ihrer Wirkung (+NW), Folgen (welche körperlichen neben der Abhängigkeit) z.B. Nikotin à Entspannung à Durchblutungsminderung à Lungentumore, Gefäßverengung, Ecstasy à Anregung/Kontakt zu Gefühlen à Leistungsminderung/Psychose à evtl. Hirnorganische Syndrome

• Salienter Reiz über Klassische Konditionierung Auslöser und Stärkung Suchtgedächtnis über Anreizzunahme

• Eine große Rolle hat die Cue-Exposure-Theory: Drogenkonsum klassisch konditioniert an Kontextfaktoren à Hinweisreize bedingen erneute Einnahme; aber auch Toleranz konditioniert an Kontextfaktoren! à Probleme Tod bei Überdosis in neuer Umgebung

• Weil Entwicklung und Konsum chronisch („langsam/ lange dauernd“) sind: lange Dauer, schlechte/keine Heilung, keinen klar bestimmbaren Ausgangspunkt

• Motivationspsychologische Niederschwelligkeit (möglichst früh in der Suchtentwicklung)
• Harm Reduction (Sicherung Überleben/Verhinderung von Folgeschäden)
• Beachtung subkortikaler Prozesse & eingeschränkter Willensfreiheit
• Zukunftsorientierung der Behandlung (Abstinenzentwicklung)

• Metaziel: Unterstützung der Selbstwirksamkeit
• Prinzipien: Empathie ausdrücken, Diskrepanz entwickeln, Widerstand umlenken, Selbstwirksamkeit unterstützen
• Ablauf: intrinsische Motivation zur Veränderung aufbauen, Selbstverpflichtung für Veränderung verstärken

• Ncl. Accumbens, VTA & weitere limbische Strukturen (Substantia nigra, Striatum, PFC)

• Erregung der neuronalen Substrate für positive Verstärkung (Freude) durch die Konsequenzen (operante Konditionierung)
• Assoziation der positiven Empfindung, ausgelöst durch die positive Verstärkung, mit dem Ort, dem Objekt, der Handlung oder dem Anlass durch klassische Konditionierung
• Heraushebung dieser Objekte und Handlung aus den übrigen Reizen bei zukünftiger Wahrnehmung – sie werden attraktiv und erwünscht: Anreizhervorhebung (incentive salience)

• Bei adipösen Patienten liegt der Fokus vor allem auf der Gewichtsreduktion sowie einer Steigerung von Beweglichkeit und Ausdauer. In Gewichtsreduktionsprogrammen sind deshalb die Protokollierung von Mahlzeiten und viel Bewegung integrale Bestandteile. Genau diese Verhaltensweisen finden sich z.B. bei Anorexie Patienten innerhalb der Erkrankung auf eine pathologische Weise. Zudem ist Adipositas im ICD nicht bei den Essstörungen im Kapitel F, sondern als somatische Erkrankung im Kapitel E klassifiziert.
• Die Auflösung des Widerspruchs besteht darin, dass es trotz dieser Unterschiedlichkeit gemeinsame zugrundeliegende Ziele gibt, wie z.B. das Erlernen eines sinnvollen Essverhaltens, Verbesserung der Emotions- und Selbstwertregulation oder der körperlichen Gesundheit allgemein. Bei Essstörungen und Adipositas sind Veränderungen im persönlichen und sozialen Bereich notwendig. Auch auf neuronaler Ebene gibt es Befunde, die eine Ähnlichkeit zw. Adipositas und anderen Essstörungen aufzeigen, wie die Aktivierung von Belohnungszentren beim Anblick von Nahrung bei Adipositas und BES.

• Das Störungsbild weist auf eine Anorexia nervosa hin (sehr schlank, junge Frau), es handelt sich um kompensatorische Mechanismen, die über Steigerung der Selbstkontrolle oder eine Spannungsreduktion störungsaufrechterhaltenden Charakter erhalten. Die leichte Bekleidung im Winter deutet auf absichtliches Frieren hin und der hochrote Kopf auf vorherige exzessive körperliche Betätigung, beides mit dem Ziel der Erhöhung des Energieumsatzes, um das schon geringe Körperwicht beizubehalten oder weiter abzunehmen.
• Der hochrote Kopf und die leichte Bekleidung könnten aber auch Hinweise auf den Missbrauch stoffwechselaktivierender Substanzen wie z.B. L-Tyroxin sein. Weitere Arten des Mechanismus sind z.B. selbstinduziertes Erbrechen, oder der Missbrauch von Medikamenten (Laxanzien, Diuretika).
• Die Therapie ist je nach Schweregrad stationär (in Akutphase unspez. unterstützendes klinisches Management), teilstationär oder ambulant durchzuführen. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zeigt gute Wirksamkeit und hilft u.A. bei der Normalisierung von Gewicht und der Bearbeitung zugrundeliegender Probleme und bietet v.A. eine Rückfallprophylaxe.
• Das Attentional modification bias Treatment hilft Patienten, zu lernen, ihre Aufmerksamkeit von angstlösenden nahrungsassoziierten Reizen wegzulenken, welche für die Verstärkung und Aufrechterhaltung der Gewichtsphobie verantwortlich sind.

• Geschlecht ♀, Sorge um Gewicht und Figur, Negative Selbsteinschätzung/ Selbstwert, Life events, Psychische Störungen

• Negatives Körperbild & übermäßige Beschäftigung
• Gestörte Selbstregulation (Affekt, Selbstwert, Bindungsunsicherheit)
• können einzeln zu Diätverhalten / zu anderen psychischen Störungen führen, die Kombi aus beidem zur Essstörung

• AN: Sensitivierung
• BN: Desensitivierung, aber vermutlich zuerst Sensitivierung
• BES: Sensitiverung

• Selbstbeobachtung und Essprotokolle, Psychoedukation, Einüben durch strukturierte Esstage, ggf. Exposition mit Reaktionsverhinderung, Genuss- und achtsamkeitsorientierte Übungen, Sokratischer Dialog, Pro- und Kontra/ Kosten-Nutzen-Analysen

• Kognitiv behaviorales Verfahren; Spiegel- und Videokonfrontationen mit Exposition und neutraler Selbstbeschreibung, Körperbezogene interaktionelle Übungen

Hyporesponsive Belohnungssystem wird durch Essen stimuliert

1. 

Gestuftes Vorgehen mit initialer angeleiteter Selbsthilfe ist wirksamer als reine KVT Behandlung

• Überbewertung von Essen, Figur, Gewicht und deren Kontrolle
• Perfektionismus
• Niedriger Selbstwert
• Emotionsintoleranz

• sensorisch-diskriminativ: 
• affektiv-motivational: 
• vegetativ: 
• motorisch:

• Schmerzqualitäten werden lokalisationstheoretisch verschiedenen Hirnarealen der sogenannten Schmerzmatrix zugeschrieben:
  • Somatosensorischer Kortex: S1 und S2; sensorische Komponente
  • Thalamus: lateral: sensorisch-diskriminative, medial: affektive Komponente
  • Anteriorer cingulärer Kortex (ACC): affektive Komponente
  • PFC: emotionale Langzeitkomponente
  • Insula: Integration der Infos zur Steuerung der ANS-Reaktion, Weiterleitung zu limbischen Strukturen
  • Amygdala

• Kognitive Verhaltenstherapie
  • Bestandteile: Psychoedukation, Bewältigungsstrategien, Verhaltensübungen, ...
  • Wirksamkeit bei Rücken- und Kopfschmerzen
• Biofeedback
  • Rückmeldung der Muskelspannung mit dem Ziel der willentlichen Schmerzreduktion
  • Empfohlen für Kopf, Rücken, Migräne, Gesicht (Methode der Wahl)
• Operante Verfahren: Erhöhung des Aktivitätsniveaus, Reduktion von Schmerzverhalten, Modifikation von Verstärkerkontingenzen
• Achtsamkeitstraining, z.B. MBSR, ACT
• Weitere: Somatische Verfahren wie medikamentöse Therapie, Akupunktur, Physiotherapie, Multimodale kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback, PMR (bei Rücken widersprüchlich), Autogenes Training, Operantes Gruppentraining und bei gegebener Suggestibilität: Hypnotherapie

• Zusammenhang von Emotion und Schmerz: negative Bilder verstärken die Schmerzwahrnehmung
• Motivationale Priming Hypothese: defensives System wird sowohl durch Schmerz als auch durch negative Bilder angeregt, dadurch verstärkte Schmerzwahrnehmung