Kardiologie
HRST (Herzrhythmusstörungen)
HRST (Herzrhythmusstörungen)
Kartei Details
| Karten | 84 |
|---|---|
| Sprache | Deutsch |
| Kategorie | Medizin |
| Stufe | Universität |
| Erstellt / Aktualisiert | 24.02.2021 / 23.11.2024 |
| Weblink |
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Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
Epidemiologische Risikofaktoren?
Sekundäres Vorhofflimmern:
- Extrakardiale Ursachen --> MC
- Kardiale Ursachen
Sekundäres Vorhofflimmern:
- Extrakardiale Ursachen
- Kardiale Ursachen --> MC
Primäres Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
Asymptomatischer Verlauf ?
Vorhofflimmern Frequenz
Vorhofflimmern Einteilung nach
a)?
b)?
- a) Häufigkeit und Daue des Auftretens
- b) Vorhoffrequenz
Vorhofflimmern
Klassifikation nach
- Dauer und Häufigkeit des Auftretens --> ? (4 Punkte)
- Frequenz
- Paroxysmales VHF: Spontan innerhalb von 48 h bis maximal 7 Tage in den Sinusrhythmus konvertiertes Vorhofflimmern
- Persistierendes VHF: Dauert länger als 7 Tage an, konvertiert entweder spontan oder wird durch Kardioversion (iatrogen!) beendet
- Lang anhaltendes persistierendes VHF: Dauert länger als 1 Jahr an, bevor eine Entscheidung hinsichtlich einer therapeutischen Rhythmuskontrolle erfolgt
- Permanentes Vorhofflimmern: Unmögliche Rhythmuskontrolle, somit akzeptiertes Vorhofflimmern
Vorhofflimmern mögliche Symptome?
Palpitationen und Herzrasen
- Unregelmäßiger Puls
- Schwindel, ggf. Synkope
- Angst, innere Unruhe
- Symptome der Herzinsuffizienz bzw. Auftreten einer kardialen Dekompensation
- Zeichen von abgelaufenen systemischen Embolien, z.B. Hirninfarkte/TIA
Wo genau bilden sich vorzugsweise Thrombembolien im Rahmen von Komplikationen von Vorhofflimmerns
linkes Vorhofohr
Vorhofflimmern
Wann ist prophylaktisch Antikoagulation indiziert?
Womit wird das Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Antikoagulation erhalten sollen, bestimmt?
HAS-BLED-Score
Die _____ kann bei Ausbleiben einer effektiven Frequenzkontrolle in ein kardiales Remodeling münden mit Ausbildung struktureller Schädigungen ähnlich einer dilatativen Kardiomyopathie. Daher ist eine Frequenzkontrolle als Basistherapie bei jedem Vorhofflimmern essentiell, unabhängig von ggf. zusätzlich anvisierten ambitionierten Therapiezielen.
Tachykardiomyopathie
Vorhofflimmern
Häufige Komplikation?
Tachyarrhythmia absoluta
Tachyarrhythmia absoluta
Vorhofflimmern
EKG Morphologie
- RR
- P-Welle
- QRS
- Frequenzen (2
- Sonstiges
- Irreguläre/unregelmäßige RR-Intervalle („Arrhythmia absoluta“ )
- Fehlende P-Wellen
- Schmale QRS-Komplexe
- Flimmerwellen (insb. in V1)
- Bei Frequenzen ≥100/min spricht man von einer Tachyarrhythmia absoluta (TAA)
- Bei Frequenzen von <50–60/min spricht man von einer Bradyarrhythmia absoluta (BAA)
Vorhofflimmern
Labordiagnostik
TSH, ggf. Schilddrüsenhormone
Vorhofflimmern
Anamnese und klinische Untersuchung
- Beginn des Vorhofflimmerns – sicher oder unsicher?
- Mögliche Auslöser des Vorhofflimmerns erfragen: Körperliche Belastung, Alkohol, Infektionen
- Hinweise auf stattgehabte Embolien: Hirninfarkte/TIA, Niereninfarkte, Milzinfarkte, Mesenterialinfarkte
- Palpation des Pulses: Unregelmäßige Herzaktion
- Pulsdefizit: Differenz zwischen peripher tastbarer Pulsfrequenz und „hörbarer“ bzw. im EKG angegebener Herzfrequenz
- Wechselnde Lautstärke des 1. Herztons
Vorhofflimmern vs. Vorhofflattern
EKG vom Vorhofflattern im Unterschied? (Typisches Muster, P-Welle, Rhytmik, Kammerfrequen)
Diagnostik: Typisches kontinuierliches „Sägezahnmuster“ in II, III , avF anstelle von P-Wellen, meist rhythmisch im Gegensatz zum i.d.R. absolut arrhythmischen Vorhofflimmern im Ruhe-EKG, Kammerfrequenz 140bpm.
Kammerflattern:
Warum oft "nur" 140 bpm?
Der AV-Knoten filtert die hohen Frequenzen und schützt vor einer schnellen Überleitung (1:1) auf den Ventrikel. Bei 140 bpm 2:1 Überleitung
Bei 140 bpm also an Kammerflattern denken!
Kammerflattern
Therapie?
Therapie: Medikamentös wie beim Vorhofflimmern , bei typischem Vorhofflattern ist jedoch eine Katheterablation (Isthmusablation) zur Rhythmuskontrolle erfolgversprechend
Bei bekanntem oder vermutetem _______ und zusätzlichem Vorhofflimmern o. -flattern keine negativ ______ Therapie mit Wirkung auf den ___-Knoten (Digitalisglykoside, Verapamil, Beta-Blocker) verabreichen, sondern elektrisch kardiovertieren – ansonsten droht die Induktion von ______!
Bei bekanntem oder vermutetem Präexzitationssyndrom und zusätzlichem Vorhofflimmern o. -flattern keine negativ chronotrope Therapie mit Wirkung auf den AV-Knoten(Digitalisglykoside, Verapamil, Beta-Blocker) verabreichen, sondern elektrisch kardiovertieren – ansonsten droht die Induktion von Kammerflimmern!
Im Gegensatz zu _______ besteht zumindest bei der ______ Form des Vorhofflatterns eine definierte elektrophysiologische Leitungsbildung und -ausbreitung
- Formen: Im Gegensatz zu Vorhofflimmern besteht zumindest bei der typischen Form des Vorhofflatterns eine definierte elektrophysiologische Leitungsbildung und -ausbreitung
Vorhofflimmern
Therapie
- __ (Vorrang!)
- __ (Vorrang!)
- __
- __
- Verhinderung thromboembolischer Ereignisse → Thromboembolieprophylaxe
- Verhinderung zu hoher Kammerfrequenzen → Frequenzkontrolle
- Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei geeigneten Patienten → Rhythmuskontrolle
- „Upstream-Therapie“ → Behandlung ätiologisch zugrundeliegender Faktoren (z.B. Behandlung einer arteriellen Hypertonie)
Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern:
Einzige Therapieoptionen bei mechanischen Herzklappen o Mitralklappenstenose? Ziel-INR?
Vitamin-K-Antagonisten mit Ziel INR von 2-3(da die neueren Antikoagulantien in diesen Fällen nicht zugelassen sind.)
Vorhofflimmern: Antiokoagulatio
a) Medikamentöse Therapie? (2 Optionen bei nicht valvulären Ursachen)
b) Welche Antikoagulation ist bei Niereninsuffizienz vorzuziehen?
a)
- DOAK
- Vit-K-Antagonisten
b) Pat. mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30–50 mL/min) bestehen Sicherheitsbedenken, Vitamin-K-Antagonisten sind i.d.R. vorzuziehen. Bei labiler INR-Einstellung unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten, können DOAK in angepasster Dosierung eingesetzt werden und mehr Sicherheit bieten.
Thromboembolieprohylaxe bei Vorhofflimmern
Vorhofflimmer
Möglichkeit einer Thromboembolie-Prophylaxe für Patienten, bei denen eine Antikoagulationsbehandlung langfristig nicht möglich ist oder abgelehnt wird?
Vorhofohrverschluss (90% alles Vorhofthromben hier)
Vorhofflimmern: Fequenzkontrolle:
a) Frequenzkontrolle: Definition
b) Sie ist die Basistherapie jeder Form des ____.
c) Ziel-Herzfrequenz
d) Therapeutische Optionen (1.Wahl, Alternative, Kombi, Ultima ratio)
a) Therapieansatz, bei dem darauf verzichtet wird, das Vorhofflimmern zu beenden und einen Sinusrhythmus herzustellen. Stattdessen wird ein normofrequentes Vorhofflimmern angestrebt.
b) Basistherapie bei jeder Form des tachykarden Vorhofflimmerns (TAA).
c) Ziel-Herzfrequenz: I.d.R. reicht eine moderate Frequenzkontrolle (<110/min) zur Symptomkontrolle aus, eine strikte Frequenzkontrolle (<80/min) sollte nur bei fortbestehenden Symptomen durchgeführt werden
d) Therapeutische Optionen
- 1. Wahl: Beta-Blocker (z.B. Metoprolol)
- Alternative: Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ bei Kontraindikationen für Beta-Blocker
- Bei Scheitern der Monotherapie: Kombination von Beta-Blocker oder Verapamil mit
- Digitalisglykosid (z.B. Digoxin)
- Ultima ratio: Implantation eines Herzschrittmachers und Katheterablation des AV-Knotens
Arrhythmia absoluta
- Puls?
- insb. im Rahmen von ?
- 2 Typen je nach Frequenz?
- Unregelmässiger Herzschlag: Irreguläre oder unregelmässige RR-Intervalle
- Tritt insb. beim Vorhofflimmern auf
- hohen Frequenz = Tachyarrhythmia absoluta (>100/min)
- niedrige Frequenze (<50-60/min) = Bradyarrhythmia absoluta
Bradyarrhytmia absoluta
Therapieoptionen zur Frequenzsteigerung
- Atropin
- Orciprenalin
- Anlage eines temporären Herzschrittmachers, ggf. mit Anschluss einer definitiven Herzschrittmacher-Implantation
- Kardioversion
- Definition: Rhythmuskontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem versucht wird, das Vorhofflimmern in den _______ zu konvertieren und in der Folge den Sinusrhythmus zu ____.
- Indikation: Bei Symptompersistenz trotz _____ bzw. bei Aussicht auf lange Rezidivfreiheit nach Kardioversion
- Notfallindikation: Tachyarrhythmia absoluta mit kardialer Dekompensation und hämodynamischer Instabilität, i.d.R. als _____ Kardioversion.
- Elektive Kardioversion: Bei hämodynamisch stabilen, aber durch das Vorhofflimmern beeinträchtigten Patienten stellen eine ____ oder eine ____ Kardioversiontherapeutische Optionen dar.
- Langfristige Rhythmuskontrolle: Mit allen Antiarrhythmika Häufigkeit von Rezidiven und die Dauer von Vorhofflimmer-Episoden reduzieren.
- Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei:
- Vorhofflimmern >__ Monate
- Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung
- ____ des linken Vorhofs (Durchmesser >50 mm in der Echokardiographie)
- Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose)
- Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose)
Rhythmuskontrolle (Kardioversion)
- Definition: Rhythmuskontrolle bezeichnet einen Therapieansatz, bei dem versucht wird, das Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus zu konvertieren und in der Folge den Sinusrhythmus zu erhalten.
- Indikation: Bei Symptompersistenz trotz Frequenzkontrolle bzw. bei Aussicht auf lange Rezidivfreiheit nach Kardioversion
- Notfallindikation: Tachyarrhythmia absoluta mit kardialer Dekompensation und hämodynamischer Instabilität, i.d.R. als elektrische Kardioversion.
- Elektive Kardioversion: Bei hämodynamisch stabilen, aber durch das Vorhofflimmern beeinträchtigten Patienten stellen eine elektrische oder eine medikamentöse Kardioversiontherapeutische Optionen dar.
- Eingeschränkte Erfolgsaussichten bei:
- Vorhofflimmern >12 Monate
- Fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung
- Dilatation des linken Vorhofs
- Valvuläre Genese (insb. Mitralstenose)
- Unzureichend behandelte zugrunde liegende Ursache (z.B. Hyperthyreose)
Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern: Schlechtere Chance bei Dilatation von linkem Ventrikel
Vorhofflimmern
Therapeutische Optionen:
Vorhofflimmern: Kardioversion
Medikamentöse Rhytmuskontrolle durch welche Medis?
- Klasse-Ic-Antiarrhythmika
- Flecainid und Propafenon (i.v. oder p.o.)
- Klasse-III-Antiarrhythmika
- Amiodaron (i.v. oder p.o.)
- Sotalol (nur p.o.)
- Dronedaron (nur p.o.)
- „Pill in the pocket“-Konzept: Ambulante medikamentöse Kardioversion in Eigenregie des Patienten
Vorhofflimmern
a) Vor einer Kardiokonversion braucht es...?
b) Vorhofthrombus-Nachweis: Konsequenzen?
a)
- Eine ausreichende Antigoagulation
- Wenn VHF > 48 h: Immer TEE zum Ausschluss eines Thromboembolus
b) Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation für 4 Wochen
Vorhofflimmern
Was muss man nach einer Rhythmuskontrolle (Kardioversion) tun?
- Nach der Rhythmuskontrolle: Fortführung der therapeutischen Antikoagulation für mindestens 4–6 Wochen
- Ggf. medikamentöse Rhythmuskontrolle: Bei vertretbarem Risikoprofil sollte eine medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Antiarrhythmika erfolgen
Bei einer 84-jährigen Patientin, die mit akuter Luftnot in die Notaufnahme kommt, stellen Sie einen peripheren Puls von 110/minund eine Herzfrequenz von 145/min bei stabilen Kreislaufverhältnissen fest, über den basalen Lungenabschnitten sind feuchte Rasselgeräusche auskultierbar.
Was ist das Mittel der 1. Wahl?
Nur wenn ein Vorhofflimmern nicht länger als ___ besteht, sollte versucht werden, es in einen Sinusrhythmus zu überführen
