HF BB 18 UROLOGIE/UROGYNÄKOLOGIE

Nach unangenehmen Körpererfahrungen und Aufklärungsgesprächen beim Urologen erhofft sich der Pat. von seinen urologischen Problemen befreit zu werden. Er hat aber auch Angst vor der OP und dessen Folgen wie zb. Inkontinenz und sexuelle Störungen. Darum sollte dem Pat. die möglichkeit zum Gespräch geboten werden, aber auch zum persöhnlichen Rückzug. Nach radikaler Prostatektomie und Katheter Entfernung steht die Kontinenz für den Pat. im Vordergrund. In den ersten Tagen und Wochen ist oftmals eine Verwendung von Inkontinenzmaterial notwendig. Postoperativ Beckenbodentraining zur Erlangung der Kontinenz ist entscheidend. Mögliche Risiken: Nachblutung, Inkontinenz, Impotenz, Retrograde Ejakulation. 

Die Bedeutung bei Frauen ist individuell. Es hängt von Ihrer Definition von Weiblichkeit ab. Fühlt sich eine Frau vor einer geplanten Gebärmutterentfernung in ihrem Wohlbefinden sehr beeinträchtigt (z.B aufgrund starker Blutungsstörungen), sieht sie der Uterusentfernung häufig positiv entgegen. Frauen ohne Kinderwunsch oder die schon Kinder haben fühlen sich oft entlastet, da die Verhütungsfrage mit der OP gelöst ist. Andere Frauen empfinden die Entfernung als Verlust ihrer Weiblichkriz und können Traurreaktionen bzw. Depressive Zustände entwickeln. Folgende Komplikationen können auftretten: Intraoperative Verletzung von Harnblase, Harnleiter, Harnröhre und Darm. Nachblutung, Infektionrn sowie Blasenentleerungsstörung und Harininkontinenz. Spätfolgen: Störung der sexuellen Erlebnisfähigkeit (aufgrund von Nervenverletzungen) sein. Werden auch die Eierstöcke entfernt, wird damit die Bildung der Geschlechtshormone abrupt aufgehoben. Darum können Frauen die noch nicht im Klimakterium sind über folgende Symptome klagen: Schweissausbrüche, Hitzewallungen, Psyische Erregungszustände, plötzliche Stimmungswechsel, Schlafstörungen. 

PD: Sexuelle Funktionsstörungen. Aufgrund von: Prostatektomie- Fehlinformationeb über die Sexualfunktion. Beeinflusst durch: Wahrgenommene sexuelle Einschränkung. Der Patient ist motiviert an schulungen Teil zu nehmen. 

Die Pflegekraft hat i.d.R den Erstkontakt zum Pat. Der Pat. sucht meist das Vertrauensverhältnis. Hierdurch wird die Pflegekraft eine wichtige Schlüsselfunktion bezüglich des Wohlbefindens des Pat. zuteilt. Insbesondere bei der stationären, perioperativen und ambulanten Pflege von Pat. mit Erkrankungen im Genitalbereich ist es zur Wahrung des Intimsbereichs des Pat. von entscheidender Bedeutung, diskret, einfühlsam, besonnen sowie kompetent vorzugehen.       - Katheterversorgung.                                                   Präpperativ: Ängste nehmen, beruhigend wirken. Weitere Pflegeschwerpunkte: Postoperative Überwachung, Katheter-, und Wundpflege, Entfernung von Wunddrainagen, Hautnahtmaterial, Abschlussuntersuchung. 

Die Prostata (Vorstehdrüse) ist etwa 20Gramm, liegt zwischen der Harnblase und dem Beckenboden. Hinter ihr befindet sich der Mastdarm, vor ihr der Unterrand des Schambeins, mit dem sie fest verbunden ist. Sie gehört zu den inneren Geschlechtsorgane vom Mann. 

Die Prostata umhüllt den Beginn der Harnröhre und ihr Aufbau besteht aus zahlreichen Drüsen, gefässreichem Bindegewebe und Muskelfasern, eingehült in eine feste, bindegewebige Kapsel. Die Drüsen werden nach ihrer Lage in Aussen/innendrüsen eingeteilt, ihre Ausführungsgänge münden einzeln in die Harnröhre neben dem Samenhügel. Der Samenleitet und der Ausführungsgang der Samenblase bilden zusammen das Spritzkanälchen, das die Prostata durchzieht und auf dem Samenhügel in die Harnröhre mündet. Das Blut und Lymphgefässe der Prostata stehen in einer enger Verbindung zu denen der Harnblase und des Mastdarms. Die Nervenversorgung der Prostata erfolgt durch Fasern des unwillkürlichen Nervensystems (Sympathikus und Parasympathikus). 

• Vordere Zone: Dünn, kaum Drüsen, fast nur Bindegewebe und Muskulatur 
• Umgebung der Harnröhre: Nur wenig Gewebe, vor allem Muskulatur 
• Übergangszone (Transitionalzone): Kleiner Bereich, besonders vor und seitlich des Anfangszeils der Harnröhre, Er vergrössert sich im Laufe des Lebens, evtl. bis zur gutartigen Prostatavergrösserung, wobei die anderen Bereiche zusammengedrängt werden
• Zentrale Zone: Bereiche um die beiden Spritzkanälchen (fast 1/4) 
• Periphere Zone: Grösster Teil der Prostata (75% unten seitlich sowie bis fast oben) Hier ensteht Prostatakrebs am häufigsten. 

• Sie produziert ein alkanisches Sekret (pH 7,8), welches einen Anteil von ca. 30% der Samenmenge beim Samenerguss ausmacht. 
• Es aktiviert die Beweglichkeit der Spermien & schützt die Spermien vor dem sauren Milieum der Vagina. 
• Die Prostata sezeniert das Prostata-spezifische Antigen (PSA), ein Eiweiss, dass sich im Blut bestimmen lässt und als sog. Tumor-marker fungiert. 

• Rektum untersuchung 
• Tastuntrrsuchung (Vergrösserung der Prostata) 
• PSA-Wert wird im Serum festgestellt (norm 4ng/ml), bei Krankheiten meist erhöht
• Bildgebende Verfahren: Sonografie der Prostata 
• Biopsie 
• Bakteriologie (bei Prostatitis).

• Ist an der Spermabildung, Ejakulation & dem Hormonstoffwechsel beteiligt.
• Hauptaufgabe: Sekretbildung.  Beginnt mit der Pubertät, wenn die Prostata unter dem Einfluss von männlichen Sexualhormonen, den sog. Androgenen, zu einem funktionstüchtigen Organ heranwächst. Wichtigste Sexualhormon -> Testosteron, das in den Hoden produziert wird und durch die Prostata in seine biologisch aktivste Form, das Dihydrotestosteron (DHT), umgewandelt wird. 
• Unterstützt aufgrund ihrer Lage den Blasenhalsnund damit den Verschluss der Harnblase: Bei der Miktioj verschliesst die Muskulatur von Blase und Prostata die Spritzkanälchen und die Ausführungsgänge der Prostatadrüsen, damit kein Urin eindringen kann. 

Nervenimpulse des Sympathikus aktivieren unwillkürlich verschiedene Muskeln: Durch die Spritzkanälchen pressen die Samenleiter die Spermien und die Samenblasen ihr Sekret in den von der Prostata umschlossenen Teil der Harnröhre. Dorthin wird auch das Prostatasekret gedrückt. Diesen Vorgang nennt man Emission. 

Zugleich sorgt die Muskulatur von Prostata und Blasenhals dafür, dass Sperma nicht in die Harnblase gelangt. Dann wird die Ejakulation ausgelöst. 

• milch-trüb, dünnflüssig und leicht sauer. 
• Enthält Enzyme (Fermente), das sind Eiweisse mit wichtigen Aufgaben, wie die saure Prostata-Phosphatase und das PSA, das der Verflüssung des Ejakulation dient. 
• Weiterer Inhaltsstoff: Spermien, es schützt die DNA der Spermien und verleiht der Sperma seinen charakterischen Geruch. 

• Androgene
• Östrogene
• Beides wird in den Hoden und teilweise in den Nebennieren gebildet, aber auch im Fettgewebe. 

• Männliche Geschlechtshormone
• Hauptvetreter: Testosteron 
• Werden aus Cholesterin gebildet, in den Ledying-Zwischenschritte der Hoden, geringer Menge in den Nebennieren. Von dort -> ins Blut und binden sich hier fast vollständig an ein besonderes Eiweiss, das SHBG (sexualhormon-bindendes-Globulin). Dieses transportier sie zu ihren Zielzellen, z.B in den Geschlechsorganen, aber auch zur Leber wo sie rasch abgebaut werden. 
• Die Abbauprodukte erreichen wiederum über den Blutweg die Nieren und werden über die Harnblase mit dem Urin ausgeschieden. 
• Zielzellen: befinden sich zb in der Prostata und den Samenblasen, in der Haut (zb Barteuchs) und der Muskulatur, sowie Gehirn: Hier sorgen sie für die Lipido (Geschlechtstrieb) und die Regulation ihres eigenen Blutspiegels.

• Gruppe weiblicher Geschlechtshormone
• Werden mithilfe des Enzyms Aromatase aus Androgenen gebildet 
• Leber baut sie langsamer ab als Androgene-> gelangt danach über die Galle in den Stuhl sowie über die Nieren im Urin. 

• Wird vom Hypothalamus (Teil des Zwischenhirn) über die Hypophyse (Hirnanhangdrüse) unter dem Einfluss übergeordneter Hirnzentren gesteuert, 
• Einfluss auf den Regelkreis hat auch dir aktuelle Situation (Zeit,Jahreszeit, Alter, Wohlbefinden). 
• Neben den Androgenen sind folgende Hormone beteiligt: 
• FSH: Follikel-stimmulierendes Hormon
• LH: Luteindierendes Hormon 
• LH-RH: LH- Releasing-Hormon 
• Inhibin 

• Hypothalamus bildet LH-RH -> das die Hypophyse zur Produktion und Freisetzung von FSH- und LH anregt: 
• FSH fördert in den Hoden die Bildung von Spermien und von inhibin. Dessen Blutspiegel signalisiert wiederum der Hypophyse den FSH-Erfolg, die dann den FSH- Nachschub, indirekt also den Inhibinspiegel, reguliert. 
• LH reguliert die Bildung der Androgene in den Hoden. 
• Der Blutspiegel der Androgene reguliert im Hypothalamus und in der Hypophyse die Produktion von LH-RH und LH und dadurch indirekt den der Androgene. 

Ein Wirkstoff in Depotform wird unter die Haut gespritzt, der wie LH-RH wirkt, aber länger. Seine kontinuierliche Freisetzung verstärkt zunächst dir LH-Ausschüttung; so dass der Androgen-Spiegel steigt. Später dann werden die Hypophysezellen unempfindlich und stellen die LH und FSH- Bildung ein. Damit wird auch die Androgen-Bildunh in den Hoden eingestellt, das Krebswachstum wird wegen des Androgen-Entzugs nicht mehr gefördert. 

erektile Dysfunkion (störung der Erektion) Miktionsstörungen ( durch die unmittelbare Nähe der Prostata zur Harnblase und Harnröhre) vorallem bei: Prostatahyperplasie, Prostatitis, Prostatakarzinom. 

Symptome: 

• Brennen beim Wasserlassen
• Dysurie (gestörte und schmerzhafte Blasenentleerung) 
• Pollakisurie (häufiger Urindrang) 
• Hämaturie (Blut im Urin)

• Gutartige Prostatavergrösserung (benigne Prostatahyperplase, BPH) 
• Prostatakarzinom
• Akute/ chronische Prostatitis 

Sind hormonell bedingt. Im Alter nimmt die Häufigkeit zu. Bis zu 60% der über 50-Jährigen Männer leiden unter meist zunehmenden Symptomen. Es resultiert eine Einengung/ Kompresion der Harnröhre mit erhöhtem Auslasswiderstand der Harnblase. 

Typische Miktionsbeschwerden: 

• Startschwierigkeiten 
• Häufige Miktion ( Pollakisurie)
• Miktion auch Nachts (Nykturie)
• Harnverhalt 

Therapieformen: Medikamentös (pflanzliche Präperate, 5a-Reduktase-Hemmer zur Verkleinerung dee Prostatavolumens) . Operativ -> Prostatavolumen <80ml: endoskopisch transurethrale Prostataadenomresektion (TUR-P) mittels elektrischer Schlinge als Goldstandard. Prostatavolumen >80ml: offene transvesikale Prostataadenomektomie. TUNA, Laser-Vaporisition. 

• Retrograde Ejakulation 
• Harnblasenblutung und Koagelbildung in der Harnblase (Tamponade) 
• Bei der TUR-P besteht das Risiko der Inkontinenz durch Verletzung der Blasenschliessmuskels 
• Bei der TUR-P besteht die Gefaht des sog. TUR-Syndroms; Hierbei kommt es während der transurethralen Rektion zur Einschwemmung von elektrolytfreier Spülflüssigkeit in das Gefässystem. Vorallem bei längeren OP-Dauer besteht die Gefaht der Hypervolämie mit Verdünnungshyponätriemie und Entgleisung des Elektrolythaushaltes. Ein Lungenödem oder Schock kann resultieren, sodass ggf. eine Intensivmedizinische Überwachung bei TUR-Syndrom notwendig wird. 

1. Reizstadium: kein Restharn in der Blase. Pollakisurie und Nykturie 
2. Restharnstadium: die Blase kann jetzt die Abflussbehinderung nicht mehr kompensieren. Nach Blasenentleerung bleibt Restharnmenge von bis zu 100ml. Alle beschwerden des Reizdarm treten auf zusätzlich kann ein HWI, Blasensteinbildung & Dranginkontinenz entstehen. 
3. Kompensationsstadium: Problematik der Überlaufblase (Ischuria paradoxa).-> Harnstauungsnieren, mit fortgeschrittendem Verlust des Nierengewebes und mit nachfolgender Niereninsuffizient bis zur Harnvergiftung (Urämie). 

• Häufigster Tumor beim Mann 
• Ursachen Unklar 
• Im Frühstadium Symptomlos, bei Tumorwachstum sind die Symptome gleich wie bei einer Hyperplase (Miktionsbeschwerden) 
• fortgeschrittenem/spät Stadium: leidet der Pat. unter lokalen Beschwerden unter Knochenschmerzen aufgrund ossärer (dem Knochen entlang) Metastasen. 

• Kurativer Therapieansatz: Bei lokal begrenzten Tumorleiden OHNE Metastasierung wird eine kurative Therapie gewählt: Nicht Operativ: Bestrahlung der Prostata (NW: akute Beschwerden wie Strahlenzystitis, besteht die Gefahr der Inkontinenz und der fehlenden Gliedsteifigkeit Impotenz. Operativ: offene, radikale Prostatektomie (retropubischer/perinealer Zugangsweg), Laparoskopische radikale Prostatektomie. -> Bei beiden OPVerfahren wird die gesamte Prostata einschliesslich der Samenblasen entfernt. (NW: Unfruchtbarkeit, Gefhar der Inkontinenz und Impotenz) 
• Palliativer Therapieansatz: bei Bestehenden Metastasen wird ein palliativer Therapieansatz verfolgt.
• Hormontherapie: Diese beruhz aug der Annahme des hormon (Testosteron) abhängigen Tumorwachstum: Hormonentzugstherapie mit LH-RH-Analoga-> der Serumtestosteronspiegel sinkt ab. Blockade der Hormonrezeptorren (Androgenblockade) mit Antiandrogenen-> Testosteron wirkt nicht am Rezeptororgan. Chirurgische Kastraktion -> Testosteron- produzierendes Hodengewebe wird entfernt. 

           Mit diesen Therapieformen kommt es durch das Absinken des Serumtestosterons bzw. durch die Rezeptorblockade wegen der Hormonsensibilität des Prostatakarzinoms zum Rückgang der Tumormassen (PSA-Wert sinkt). NW aus der Hormontherapie: Antriebsschwäche, Hitzewallungen, Impotenz sowie Osteoporose.

• Chemotherapie
• Radiotherapie
• Palliative TUR-P: Zur Wiederherstelllung der Urinpassage wird eine TUR-P durchgeführt.
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• Meist durch Keimverschleppung über die Harnwege, selten lymphomogen oder hämatogen verursachr. 
• Wahrscheindlichkeit an einer Prostatitits zu erkranken beträt 15%. 
• Symptome bei einer akuten Prostatitis: Dammsz, Prostatsz bei Defäktion sowie Dysurie, Schmerzhafte Miktion (Algurie) und Pollakisurie. Pat. befindet sich oftmals mit einem schlechten AZ mit z.T hohen Fieber und Schüttelfrost. Unbehandelt besteht die Gefahr einer Urosepsis. 
• Chronische Prostatitis: Es besteht kein Fieber. Meist berichten die Pat. über Druckgefühl im Bereich des Dammes, unspezifische Unterbauchbeschwerden sowie Algurie oder Ejakulationsbeschwerdenm die sogar über Jahre bestehen können. 

Akute Prostatitis; kann entweder konservativ (Bettruhe, Antibiose, Analgetika) oder invasiv (ggf. suprapubischer Blasenpunktion), bei der Prostataabszess ggf. TUR-P zur Abszesseröffnung) behandelt werden.

Chronische Prostatitis: wird ausschliesslich konservativ behandelt: Physiotherapie, Langzeitantibiose, Analgetika. 

• Pflegekraf erstkontakt mit Pat. -> Vertrauen aufbauen 
• Wohlbefinden des Pat. steigern
• Wahrung der Intimsphäre 
• Katheterversorgung (zur Urinableitung)
• Präoperative Ängste nehmen und beruhigend wirken
• Wichtig-> das notwendige Wissen sowie die Verhaltensmassregeln für die weitere poststationäre Genesung vermitteln.  

• Präoperative Betreuung
• Postoperative Überwachung ( DK- und Wundpflege)
• Entfernung von Wunddrainagen
• Hautnahtmaterial und Katheter sowie Abschlussuntersuchung und -gespräch zur Förderung der häusslichen Genesung. 

Nach oft unangenehme Körpererfahrungen und Aufklärungsgespräche beim Urologen erhofft der Pat. durch stationäre Behandlung von seinem urologischen Problem befreit zu werden. Gleichzeitig hat er aber auch Angst vor der OP und dessen möglichen Folgen wie Inkontinenz und sexuelle Störungen. 

• Bieten Sie daher die möglichkeit zum Gespräch oder zum Rückzug 
• Stellen Sie sich Individuell auf jeden Pat. ein
• Der Pat. muss für die OP alle Notwendigen Informationen erhalten sowi über die weiteren notwendigen präoperativen Massnahmen (z.B DK oder Intimrasur) aufgeklärt werden. 

• Stationäre Überwachung bei chirurgisch grösseren Eingriffe: Gefahr der Hb-wirksame Nachblutung, TUR-Syndrom nach TUR-P als auch bei kardial-respiratorisch eingeschränkten Pat. 
• Bei TUR-Syndrom= Intensivstation
• Nachblutung oder Koagelbildung nach einer TUR-P oder offene Adenomresektion: DUrch die offene oder transurethrale Entfernung des gutartigen Prostataadenoms entsteht eine innere Wundhöhle. Um eine möglichst frühzeitige und effektive Blutstillung zu erzielen, wird diese Wundhöhle durch Aufblocken des Blockungsballon des Spülkatheters komprimiert. Da er trotz dieser Komprimierung Nachbluten kann, erfolgt gleichzeitig eine kontinuierliche Spülung über den Spülkatheter den Weg nach extrakorporal. Bilden sich bei verstärkter Blutung oder nicht ausreichender Spülgeschwindigkeit Koagel, kann daraus eine Harnblasentamponade resultieren. Die zunehmende Blasenfüllung aus Blutkoageln und Spülung mit Überdrehnung der Blase ist meist sehr schmerzhaft für den Pat. 
• Spül- & Urinableitungssystem
• Nierenfunktion überprüfen
• Entfernung von Wunddrainagen und Katheter 
• Training der Bauchbodenmuskulatur
• Nach TUR-P Retrograde Ejakulation 

Die operative Entfernung der Gebärmutter (Totalextripation des Uterus). Man unterscheidet zwischen den abdominalen, vaginalen und der laparaskopischen Vorgehensweisen. 

Abdominale Hysterektomie:  Uterus und Zervix (mit & ohne Entnahme der Eierstöcke und Eileiter) durch einen Bauchschnitt entfernt. Bevorzugt wird dieses Verfahren z.B bei sehr grossen Myomen sowie beim Zervix-& Korpuskarzinom. Bei Endometriumkarzinomen wird die erweiterte abdominale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs durchgeführt. Dabei werden neben dem Uterus parametranses Gewebe, das obere Scheidendrittel, das paravaginale Bindegewebe sowie Lymphknoten entfernt. Bei fortgeschrittenem Tumorbefall kann eine Resektion von Blase- & Darumteilen notwendig werden und ggf. eine Stomaanlage nach sich ziehen. 

Vaginale Hysterektomie: Die Entfernung des Uterus erfolgt über einen Schnitt tief in der Scheide. Diese OP-Methode wird überwiegend zur Behandlung von Zervix- & Korpuskarzinom im Frühstadium sowie bei einem Uterusprolaps &/oder einem DDescensus genitalis durchgeführt. Bei Frauen z.B mit Kontinenzproblemen kann die vaginale Hysterektomie (VH) durch eine vordere &/oder hintere Kolporrhaphie (Raffung der verderen bzw. hinteren Scheidewand) entfernt werden. 

Laparaskpisch gestützte vaginale Hysterektomie: Uterus & Zervix werden über die Vagina entfernt. Gleichzeitig wird ein Laparoskop über zwei kleine Schnitte in das Abdomen eingeführt, mit dessen Hilfe der Oberbauch eingesehen und z.B der Kalteapparat des Uterus sowie die verbleibenden Eierstöcke abgelöst werden. 

MERKE! Die vaginalen OP-Verfahren sidn im Vergleich zu einem abdominellen Eingriff weniger schmerzhaft und hinterlassen keine bzw. bei der laparaskopisch gestützten vaginalen Hysterektomie nur geringe sichtbaren Narben. Vorteil: raschere Genesung der Pat.  

Folgende intra- &postoperativen Komplikationen können nach Hysterektomie auftreten: 

• Intraoperative Verletzung von Harnblase, Harnleiter, Harnröhre und Darm 
• Nachblutung
• Infektionen
• Blasenentleerungsstörungen und Harninkontinenz

Nach einer erweiterten abdominalen Hysterektomie nach Wertheim-Meigs kann es aufgrund der Resektion von Lymphknoten zu Lymphödemen der Beine kommen. Mögliche Spätfolgen einer Hysterektomie können Störungen der sexuellen Erlebnisfähigkeit (Aufgrund von Nervenverletzungen sein).