Pädiatrie

„Leichte Form“: Bei der „leichten Form“ hustet der Säugling / das Kind, oder gibt Töne von sich (in- / exspiratorischer Stridor, Husten, Röcheln etc.). => KEINE Manöver, Säugling / Kind Husten, Röcheln lassen, stetig beobachten und überwachen (O2-Gabe, ggf. assistierte Beatmung etc.), ob sich der Säugling / das Kind verschlechtert oder der Fremdkörper im besten Fall heraus gehustet wird.

„Schwere Form“: Bei der „schweren Form“ gibt der Säugling / das Kind KEINE Töne mehr von sich (der Fremdkörper verlegt nun die Atemwege komplett, so dass keine Atmung mehr möglich ist, keine Atemgeräusche, kein Husten, kein Röcheln etc. hörbar) => Manöver / Behandlung sofort wie folgt: 

Säuglinge: 5 Rückenschläge zwischen die Schulterblätter, optische Mundinspektion, gefolgt von 5 Thoraxkompressionen, optische Mundinspektion => Manöver im stetigen Wechsel durchführen bis der Fremdkörper entfernt ist oder der Säugling bewusstlos wird. Bei Bewusstlosigkeit sofortiger Beginn mit CPR. Vor jeder Beatmung erfolgt eine Mundinspektion. Beachte: Säuglinge haben eine vergrösserte Leber (ungeschützt durch den Rippenbogen), deshalb ist ein klassisches Heimlich-Manöver < 1 Jahr (Säuglinge) kontraindiziert.

Kinder: Heimlich-Manöver: 2 Finger oberhalb des Bauchnabels Platzierung der Faust, die andere Hand über der ersten Faust platzieren. Übe eine schnelle In- und gleichzeitig Aufwärtsbewegung mit der Faust beim stehenden Kind aus. Manöver durchführen bis der Fremdkörper entfernt ist oder das Kind bewusstlos wird. Bei Bewusstlosigkeit sofortiger Beginn mit CPR. Vor jeder Beatmung erfolgt eine Mundinspektion. Beachte: Da bei diesem Manöver unbeabsichtigt innere Organe (Diaphragma, Magen, Pankreas oder auch Leber) verletzt werden können, muss das Kind trotz geglückter Fremdkörperentfernung zur Kontrolle ins Spital gebracht werden (Sonographie des Abdomens).

- Ursache meist kongenitale Herzfehler (welche meist auch bekannt sind)

- ACS möglich aber selten

- der Beginn ist weniger dramatisch => Herzinsuffizienzzeichen vor dem Herz-Kreislauf- Zusammenbruch 

- Der Kardiale Auswurf beim Kind, ist hauptsächlich abhängig von der Herzfrequenz.

- Die häufigsten EKG – Bilder bei Kindern und Säuglingen im Kreislaufstillstand stellen die Asystolie und PEA dar.

- Eine respiratorische Insuffizienz hat beim Kind relativ schnell kardiale Konsequenzen! 

Nach Geburt: kongenitale Herzfehler. Selten: Pränatale kongenitale Rhythmusstörungen. Die wenigsten Herzfehler führen bereits in den ersten Lebenstagen zu akuter Entgleisung

Säuglinge / Kinder: kongenitale Herzfehler, Insuffizienz vor / nach Operation, Rhythmusstörungen (die meisten kongenitalen treten ohne Herzfehler auf), Akute Herzerkrankungen - Myokarditis, Endokarditis, Kawasaki, Herzinfarkt (Rarität!), Chronische Herzerkrankungen - Kardiomyopathien (nach Entzündung, Stoffwechselkrankheit, unklarer Herkunft, Endokardfibroelastose), Herzfehler (Vitium Cordis congenitum = VCC) Vorkommen: 8 – 10 auf 1'000 Geburten (weltweit), in der Schweiz sind dies: > 640 Neugeborene / Jahr

Zentrale Zyanose: Lippen und Nagelbett sind (auch) blau, d.h. arterielles Blut ist untersättigt: art. SO2 tief

Periphere Zyanose: Arme, Beine und der Körper sind blau, da das periphere Blut langsamer zirkuliert und mehr Sauerstoff entzogen wird und das Blut somit weniger Sauerstoff enthält: Ausschöpfungs-Zyanose: art. SO2 = normal

Akrozyanose (Akren = Endglieder): Finger und Zehen sind blau: Durchblutungsstörung

Herzinsuffizienz bei erworbenen Krankheiten: Myokarditis (Viren, rheumatoide Krankheiten), Endokarditis (Klappenentzündung, -Wucherungen) (Bakterien: z.B. nach StreptokokkenAngina!), Kardiomyopathien (erweitertes und / oder verdicktes Herz) bei Stoffwechselstörungen, nach Entzündungen, bei Muskelkrankheiten u.a., Kawasaki-Syndrom: Herz- (u. System-) erkrankung bei jungen Kindern mit Koronargefäss -Entzündung => Erweiterung der Koronarien => subakutem / akutem Herzinfarkt

Symptome der Herzinsuffizienz Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, Rasselgeräusche, Zyanose

Kreislauf: abgeschwächter Puls, Tachykardie, niedriger Blutdruck, kühle Peripherie, marmorierte grau-zyanotische Haut, fortschreitend bis zum Schockbild 

1a) Zyanotische Herzfehler: Lungenperfusion abhängig von PDA (PDA = Persistierender Ductus arteriosus Botalli): - Pulmonalatresie - Extremform der Fallot Tetralogie (TOF)

1b) Zyanotische Herzfehler: Körperperfusion abhängig von PDA: => vor allem Linksherzobstruktionen - Aortenisthmusstenose - Extremform: Unterbrochener Aortabogen - Transposition der grossen Gefässe (TGA)

2) Komplexe Herzfehler: Körperperfusion abhängig von PDA: - Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS) => (Hypoplasie / Atresie der Aorten- / Mitralklappe, Hypoplasie des Linken Ventrikel, nach PDA Verschluss: keine ausreichende Körperdurchblutung möglich)

Bei der Transposition der grossen Gefässe (TGA) sind die Pulmonalarterie und Aorta vertauscht, so dass der Körperkreislauf wie auch der Lungenkreislauf in sich geschlossen und getrennt voneinander laufen. Therapie: (notfallmässig)

Bei TGA: Ballon-Atrioseptostomie = Sprengung der Vorhofsscheidewand ("ASD") mittels Ballon-Katheter

Bei der Fallot Tetralogie (TOF) sind folgende Fehlbildungen vorhanden: Pulmonalstenose, Ventrikel Septum Defekt (VSD), subvalvuläre Stenose, reitende Aorta und eine Hypertrophie des rechten Ventrikels.

Therapie: (notfallmässig) Fallot u.a.: Palliativ-Operation: Einlage einer künstlichen Gefässverbindung (Goretexshunt) zwischen Aorta und Pulmonalis

Der linke Ventrikel des Herzens, wie auch die Aortenklappe und Aorta ascendens, sind praktisch nicht ausgebildet, d.h. durch die Aorta gelangt nur wenig Blut in den Körper. Da beim Föten die Blutversorgung noch über den Ductus Arteriosus Botalli erfolgt, kann das Kind intrauterin ganz normal gedeihen.

Nach der Geburt: Verschluss des Ductus Arteriosus Botalli => und damit keine genügende Durchblutung des Körpers mehr möglich.

Symptome: Das Kind kommt gesund zur Welt. Nach wenigen Stunden (selten Tagen) kommt es zu einer akuten Verschlechterung mit Schockbild: Tachypnoe, kühle Peripherie, Kolorit: marmoriert, grau-zyanotisch, Fieber, tiefe Pulse und Blutdruck (Häufig verwechselt mit schwerer Sepsis!)

Therapie: (in der Klinik) Beginn mit voller Herzinsuffizienztherapie und Prostingabe. Leichte Hyperkapnie und Hypoxie verbessert die Körperzirkulation (weniger Blut durch Lunge!). Früher CH: keine Heilung =>Tod nach Diagnosestellung. Aktuell: Operation möglich (es sind jedoch mehrere nötig! Zürich führt diese durch, ist aber kritisch!)

Linksherzversagen: Lungenödem, Kreislaufschwäche

Rechtsherzversagen: Periphere Ödeme, Pleuraergüsse mit Dysnpnoe, Blue spells Attacken bei Fallot-Kindern: Plötzliches Dunkelblau-Verfärben des Kindes durch teilweises Verschliessen des Ausflusstraktes des rechten Herzens.

Therapie: Beruhigung (Morphin), Sauerstoffgabe, Kind zusammen "kauern" (Embryostellung) lassen, damit möglichst viel Blut ins Herz gelangt (zentralisieren). Medikamente (Neosynephrin), Prophylaxe mit Betablockern. 

- Atemfrequenz: >60/Min. (NG: >80 – 100/Min.)

- Verstärkte Atemarbeit

- Zyanose

- Eingeschränktes Bewusstsein (irritabel, apathisch, lethargisch, soporös, komatös)

- Herzfrequenz: Kinder 180/Min., Kinder > 8 J.: <60 oder >160/Min.

- Schlechte Perfusion (mit schwachen oder fehlenden peripheren Pulsen)

- O2-Gabe, gegebenenfalls Beatmung

- Kreislaufunterstützung: Volumen 10 – 20ml/kg KG, Medikamente (Dopamin, Adrenalin)

- Oberkörperhochlagerung

- Analgesie

- Diuretika bei Lungenödem

- Als supraventrikuläre Tachykardie (SVT) wird ein abnorm schneller Rhythmus bezeichnet, der seinen Ursprung oberhalb der Ventrikel hat.

- Eine SVT wird häufig von einem Reentry-Mechanismus verursacht, bei dem eine akzessorische Leitungsbahn (atrioventrikuläre Reentrytachykardie - AVRT) oder das AV-Überleitungssystem (AV-Knoten-Reentrytachykardie - AVNRT) beteiligt ist.

- Bei "Belastungssituation" (auch in Ruhe möglich) plötzlicher Pulsanstieg auf über 200/Min. (250' bis 300'). 

- ältere Kinder: Beklemmung, Angstgefühl, Kurzatmigkeit, Palpitationen, Brustschmerzen oder –beschwerden,  Schwindel, Zeichen der Herzinsuffizienz, Benommenheit oder Bewusstseinsverlust, Synkope

Säuglinge: Keine subjektiven Zeichen verwertbar! Diagnose oft erst bei Symptomen einer Herzinsuffizienz. Wenn Tachykardie > 24 std: => beginnende Herzinsuffizienz mit: Blässe, kalter Schweiss, Erbrechen, erschwerte Atmung, periphere Zyanose, marmoriertes Hautkolorit, Pulse abgeschwächt (peripher / zentral), Leber vergrössert, Trinkunlust, Schock 

- Vagale Manöver (unterschiedlich Säugling / Kind)

- Medikamente: Konversion mit Krenosin (Adenosin), Antiarrhythmika (Cordarone oder Procainamide) falls kein Erfolg mit vagalen Manöver und Krenosin (Adenosin)

- Synchronisierte Kardioversion: 1. Schock 0,5 – 1 Joule / kg KG, 2. Schock 2 J / kg, falls keine erfolgreiche Kardioversion oder schnelle Rückkehr in Tachykardie, erwäge medikamentöse Therapie mit Cordarone, bevor die 3. Schockabgabe erfolgt

- Evaluiere mögliche Ursachen und therapiere sie entsprechend: 6 H’s, 5 T’s (siehe Kreislaufstillstand Algorithmus nach PALS)

- Achtung: Keine präklinische Cordarone Gabe bei Kinder ausserhalb der Reanimation! Cordarone kann - insbesondere bei Kindern zu gefährlichen Blutdruckabfällen führen.

Vermutliche Sinustachykardie: Infant (Säugling < 1 Jahr) < 220 / Min., Child (Kind 1 – 8 Jahren) < 180 / Min. P-Wellen sichtbar.

Vermutliche PSVT (Paroxysmale Supraventrikuläre Tachykardie): Infant (Säugling < 1 Jahr) > 220 / Min., Child (Kind 1 – 8 Jahren) > 180 / Min. 

Säugling bis Kleinkind (ca. 6 jährig): Vagales Manöver kann mittels Coldpack auf Stirn und Augenpartie ausgeführt werden. Achtung: kein Druck auf die Augen ausüben.

Schulkind (ab ca. 7 jährig): Vagale Manöver können beim Kind gleich angewandt werden wie beim Erwachsenen: Husten, Niesen, Pressen (Bsp. durch einen Strohhalm oder Spritze ohne Stempel pusten und auf der anderen Seite hält der RS mit dem Finger zu), (nur bedingt anwendbar: kaltes Wasser trinken, Karotissinusmassage) etc. Auch das Auflegen eines Eisbeutels auf das Gesicht kann einfach und sicher durchgeführt werden. Nicht mehr empfohlen wird die Bulbusmassage (Druck auf Augen ausüben), da dabei die Netzhaut geschädigt werden kann. 

Unterscheidung in Kardiorespiratorische-Einschränkungen / -Symptome und dementsprechende Therapie

Vagushypertonie: extreme Bradykardie führt zu Sinusstillstand und Bewusstlosigkeit z.B. in Form von „blassen Affektkrämpfen“ bei Kleinkindern

Medikamente: Bradykardie auf Grund eines erhöhten vagalen Tonus oder eines primären AV-Blocks wird mit (1. Dosis) 0,02 mg / kg KG Atropin i.v. therapiert. (maximale Einzeldosis: 0,5 mg)

Transkutanes Pacing: wird bei einer Bradykardie auf Grund eines kompletten Blockes (AV-Block III) oder Sinusknoten – Dysfunktion, welche weder auf Oxygenation, Ventilation, Thoraxkompressionen oder Medikamenten nicht reagiert und speziell bei einem kongenitalen Herzfehler durchgeführt (Class IIb). Das Transkutane Pacing ist nicht sinnvoll bei: Asystolie oder Bradykardie auf Grund einer Postreanimations-Phase mit hypoxischem / ischämischen Myokard Insult oder Ateminsuffizienz.

Thoraxkompressionen: Bei einer Herzfrequenz < 60 UND Minderperfusion (symptomatisch!), trotz adäquater Ventilation / Oxygenation.

Evaluiere mögliche Ursachen und therapiere sie entsprechend: 6 H’s, 5 T’s (siehe Kreislaufstillstand Algorithmus nach PALS Guidelines 2010) 

- Bei Frühgeborenen bis Jugendlichen (< 40-50kg) erfolgt die Berechnung der Medikamente immer über das Körpergewicht

- Die Elimination über Leber und Nieren (unreife Organe) hat dementsprechend zur Folge, dass gewisse Medikamente länger brauchen, bis sie eliminiert sind. Risiko Akkumulation! (normale Nierenfunktion erst > 1Jahr)

- Das extrazelluläre Volumen ist bei der Geburt 45%, beim Kleinkind ca. 1/3 - ¼, beim Erwachsenen nur noch 16%. Das Gesamtkörperwasser ist bei der Geburt 85% und beim Erwachsenen 60%. Dies bedeutet ein anderes Verteilvolumen beim Kleinkind, was dazu führt, dass gewisse Medikamente höher dosiert werden müssen. Medikamente, die jedoch an Albumin gebunden sind, müssen niedriger dosiert werden

- Die Bluthirnschranke ist (vor allem in der Neonatalperiode) herabgesetzt, was bedeutet, dass Sedativa, Anästhetika und Analgetika schneller im Hirn sind. 

- inhalativ: Krupp-Syndrom Asthma bronchiale <1 Jahr = 0,5mg/kg >1 Jahr = 5mg

- i.v. / i.o. / i.m.: Bradykardie, Kreislaufstillstand, Anaphylaxie 0.01mg/kg KG Alle 3-5 Min. wiederholen falls nötig Max. Einzeldosis in der Anaphylaxie 0.5mg

i.v. / i.o.; Benzodiazepin-Antagonist 0.01mg/kg KG (<1J. wegen begrenzter Erfahrung nur mit Vorsicht anzuwenden)

i.v. / i.o. Bradykardie 0.02mg/kg KG Max. Einzel-Dosierung: 0.5mg

i.v. / i.o. Kreislaufstillstand: 5mg/kg KG als Bolus / Tachykardie: 5mg/kg KG langsame Verabreichung über den Perfusor 20-60 Min.

rektal (Rectiole) Antikonvulsiva <15kg = 5mg >15kg = 10mg

- i.v. / i.o.; Sedativa, Antikonvulsiva 0.1mg/kg KG

- rektal; Sedativa, Antikonvulsiva 0.2 - 0.5mg/kg KG

- nasal; Sedativa, Antikonvulsiva 0.2 - 0.3mg/kg KG

- i.v. / i.o.; Anästhetika 0,2mg/kg KG 

i.v. / i.o. / i.m. / i.n.; Analgetika 0.0015mg/kg KG

i.v. / i.o. (evt. p.os.): Metabolische Entgleisung (Hypoglykämie) 0.5 - 1.0g/kg KG = 5 - 10ml/kg 10% = erste Wahl auf Grund Nekrose Gefahr! (Neugeb. 0.25g/kg KG)

- i.v. / i.o.; Analgetika 0.5 - 1mg/kg KG

- nasal; Analgetika 2mg/kg KG

- i.v. / i.o.; Anästhetika <1 Jahr: 3mg/kg KG 1-18 Jahre (<50kg KG): 2mg/kg KG 

i.v. (i.o.);  Tachykardie 1. Dosis 0,1mg/kg als schnellen Bolus. Mit ≥ 5ml kristalloider Lösung flushen! Max. 1. Dosis 6 mg Falls kein Erfolg: 2. Dosis 0,2mg/kg als schnellen Bolus. Max. 2. Dosis 12 mg

i.v. / i.o. / i.m. / nasal; Analgetika <5kg = 0.05mg/kg KG >5kg = 0.1mg/kg KG 

i.v. / i.o. / i.m. / s.c.; (nasal zur Zeit nicht zugelassen, off label use) Analgetika 0.15mg/kg KG Max. 10mg / Dosis

i.v. / i.m. / i.n. Opiat - Antagonist 0.01mg/kg KG Bei einmaliger Intoxikation ohne Abhängigkeit kann auch eine höhere Dosis (0.1mg/kg) fraktioniert appliziert werden.

i.v. / i.o. / i.m.; Analgetika >3 Mt. (>5kg): 12mg/kg KG (Gem. Kompendium im ersten Lebensjahr nur intramuskulär applizieren.)

i.v. / i.o.; Antiemetika 0.1mg/kg KG Keine Empfehlung unter 6 Monaten.