17 - Krankenversicherung (KV)

• Bei KVG ist Versicherung verpflichtet alle anzunehmen
• Bei VVG ist Versicherung nicht verpflichtet alle anzunehmen (Vertragsfreiheit)

Versicherer kann

• Aufnahme von Personen ablehnen
• Verbehalte aufgrund des Gesunheitszustandens anbringen
• Leistungseinschränkungen vornehmen
• Karenzfristen anbringen 
• Höhere Selbstbeteiligung verlangen

• Krankenversicherung nach KVG: beim Bundesamt für Gesunheit (BAG)
• Zusatzversicherung nach VVG: der Eidgen. Finanzmarktaufsicht (FINMA)

Alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz sind obligatorisch versichert

Innert 3 Monaten nach Wohnsitznahme oder Geburt

• Versicherungsdeckung bei vorübergehendem Aufenthalt im Ausland
• Krankenkassenversicherungen für Grenzgänger 
• Krankenkassenversicherungen für ins Ausland entsandte Personen

Ja, Versicherungsschutz ist weiterhin gegeben

Es werden Unterschieden:

• Internationale Leistungsaushilfe zwischen CH und Staaten der EU/EFTA
• Schadenfälle ausserhalb Europa

Wer sich vorübergehen in Mitgliedsaat der EU EFTA befindet und dort erkrankt oder verunfallt (nur nicht NBU-versicherte) wird gleich behandelt. 

die Kosten können folgendermassen bezahlt werden: 

Selber übernehmen und beim eigenen Krankenversicherer mittels Beleg zurückfordern

Schadenfall über aushelfenden Träger abrechnen. Danach erfolgt Abrechnung zwischen Verbindungsstellen der betreffenen Länder und die Verbindungsstellen fordern den Betrag direkt bei der KK ein

Erforderliche Kosten werden max. bis zum doppelten Betrag übernommen, der in der CH erbracht worden wäre. Für Notfalltransporte werden max Fr. 1 000 und für Rettungskosten max. Fr. 10 000 übernommen. 

=> es empfielt sich für Reisende ausserhalb Europas eine zusätzliche Reiseversicherung abzuschliessen 

Aufgrund der Bilateralenverträge zwischen CH und EU /EFTA Staaten besteht folgendes Problem:

• In der EU/EFTA Staaten gilt das Erwerbsortprinzim d.h, die Finanzierung  erfolgtüber Lohnprozente. ausserdem gilt die familenbeuogenen Ausgestaltung (Mitversicherung der nicht erwerbstätigen Familienmitglieder)

Regelung: 

• Erwerbstätige: Unterstellung der KK des Beschäftigungslands
• Nicht erwerbstätige Familienangehörigen: werden zwingend mit erwerbstätigen Person im entsprechenden Land versichert

Sie bleiben während 2 Jahren in CH versicherungspflichtig. Eine Verlängerung kann auf Gesuch bis max. insgesamt  6 Jahre Beantragt werden, danach ist keine Untertellung unter Sozialversicherung nach KVG mehr möglich 

Beginn: Es wird unterschieden zwischen 

• rechtzeitigem Beitritt: innert Frist von 3 Monaten seit Wohnsitznahme in CH oder Geburt; Schutz entsteht rückwirkend auf Datum der Wohnsitznahme
• verspätetem Beitritt: beitritt nach 3 Monaten seit Wohnsitnahme in CH oder Geburt; bei untenschuldbaren Grünen erfolgt ein Prämienzuschlag. Schutz beginnerst am Zeitpunkt des Beitritts

Ende des Versicherungsschutzes: bei Einwohnerkontolle gemeldetem Wegzug spätestens mit tatsächlicher Ausreise 

Für die KV nach KVG besteht für alle Versicherten eine einheitliche Leistungspalette die der Diagnose und Bahandlung von Krankheiten und Unällen (sofer nicht UVG-Versichert) diensen

Grundsätzlich werden unterschieden

• Sachleistungen 
• Medizinische Prävention
• Geldleistungen

Ausserdem erfolgt teilweise eine Kostenübernahme der obligatorischen KV. Die Leistungen müssen aber ärztlich verodnet, nach Tarifen und Preisen verrechnet und von anerkannten Leistungserbingern und unter den Aspekten der Wirskamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht werden. 

Abgeschlossen werden kann sie durch Einzelperson sowie deurch Firmen für ihre AN 

Voraussetzugen:

• in CH wohnhaft und/oder erwerbstätig
• zwischen 15 und 64 Jahre alt

Arbeitsunfähigkeit von min 50% infolge von Krankheit Unfall oder Mutterschaft 

Während 720 Tagen innert 900 Tagen

Wartefrist sofern nichts anderes vereinbar 3 Tage 

=> längere Wartefrist führt zu deutlich geringeren Prämie

16 Wchen (8 Wochen davon müssen nach Geburt liegen)

=> die Geburtengelder dürfen nich an limitierte Leistungsdauer von 720 Tagen innert 900 Tagen angerechnet werden* 

=> bei nur teilweiser Arbeitsunfähigkeit oder einer Überversicherung aufgrund Leistungen von anderen Versicherungen werden Taggelder gekürzt. 

Bei bestehenden oder vorbestandenen Krankheiten, die möglicherweise zu einem Rückfall führen, darf Versicherung die Leiden von Deckung ausschliessen . Diese Vorbehalten dürfen während längstens 5 Jahre angebracht werden. 

Kassen sind freiwählbar.

Bei einer öbligatorischen Franchise von Fr. 300 ist der Wechsel der Versicherung unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 3 Monate auf Ende Juni oder Dezember möglich. (Bei erhöhter Franchise kann man erst auf Ende Jahr künden)

Bei einer angekündigten Prämienerhöhung kann Wechsel unter Einhaltung einer 1 monatigen Küdigungsfrist erfolgen.

• Bei ambulanter Behandlung: Versicherung übernimt Kosten höchstens zum Tarif , der am Wohn- oder Arbeitsort gilt
• Bei stationärer Behandlung: Versicherung übernimmt anteilsmässige Kosten ausserkantonaler Spitäler aber auch höchstens zum Tarif, der in einem Listenstpital des betreffenen Wohnkantons gilt

=> Behandlungen die aus medizinischer Notwendigkeit (Notfall, fehlendes Angebot) sind von diesen Einschränkungen ausgenommen*

Ist eine seit 2004 gesamtschweizerische einheitliche Arztinfrastruktur. Durch diese werden die Kosten gesamtschweizerisch vergleichbar und die Tranzsparenz erhöhr. 

Die oblig. Krankenversicherung nach KVG wird druch Einheitsprämie finanziert. D.h. alle Versicherten zahlen die gleiche Prämie: 

Abstufung Prämienhöhe in folgenden Gruppen:

• Kinder, ab Geburt bis 18. Altersjahr
• Junge Erwachsene, vom 19. bis zum 25. Altersjahr (unabhängig ob in Ausbildung)
• Erwachsene, ab 26. Altersjahr 

Ja, kantonale und regionale Unterschiede sind möglich (müssen durch Bundesrat bestätigt werden)

Fixer Jahrebetrag, welcher der Versicherte pro Jahr selber tragen muss 

Reguläre Franchise beträgt Fr. 300.00 / Für Kinder wird keine Franchise erhoben

Der Selbstbehalt beträgt 10% der die Franchiese übersteigenden Kosten bis zu einem Jahresmax. von Fr. 700.00 für Erwachsene bzw.  Fr. 350.00 für Kinder.

Der Selbstbehalt beträgt dann 20% und nicht nur 10%

Aussnahmen bei welchen der Selbstbehalt bei Bezug des Originalpräperats trozdem nur 10% beträgt:

• Wenn ein Arzt es aus medizinischen Gründen ausdrücklich verschreibt
• wenn kein Generikum vorhanden ist
• die Preisdifferenz zwischen Originalpräperat und Generikum unter 20% liegt

Kostenbeteiligung Frau Müller Fr. 470

verbleibende Kosten, die durch die Versicherung getragen werden Fr. 1 530

(Franchise Fr. 300 I Fr. 2 000 ./. Fr. 300 = Fr. 1 700 verbleibende Kosten I davon 10% Selbstbehalt = Fr. 170 I Fr. 300 Franchise + Fr. 170 Selbstbehalt = Fr. 470 Kostenbeteiligung)

Ist ein Betrag von Fr. 15.00 welches pro Spitalaufenthalt erhoben wird sofern man nich mit einem Ehegatten oder min. einem Kind in einer Hausgemeinschaft lebt. 

• Wählbare Franchise
• Eingeschränkte Wahl der Leistungsserbringer
  • HOMO-Modell
  • Hausarzt-Modell
• Bonusversicherung
• Telemedizin

Da die einzelne Kostenbeteiligung der einezel Person im Krankheitsfall höher ist und die Kosten für die Versicherung demzufolge geringer ausfallen, wird auch die Prämie gesenkt. 

Einschränkungen :

• Mindesprämie: 50% der ordentliche Prämie mit Unfalldeckung
• Höchstmöglicher Rabatt: 70% des übernommenen Risikos (Diff. von ordentlichen Franchise von Fr. 300 und gewählten Franchiese )

Die reduzierte Prämie beträgt Fr. 4 310.00

(Fr. 400 pro Monat x 12 = Fr. 4 800 Jahres Prämie I Gewählte Franchise Fr. 1 000 ./. ordentlicher Franchise Fr. 300 = Fr. 700.00 I Fr. 700.00 x max Rabatt 70% = Fr. 490 / Jahresprämie Fr. 4 800 ./. max Rabat Fr. 490 = Fr. 4 310)

• HMO-Modell
• Hausarzt-Model