Traumatologie

Tod innerh. h

thermische Schädigung

Temp. in Räumen: Boden 60°c, Decke 600°c

klin. Zeichen: Russ in Nasen/Rachenraum, Gesichtsverbrennung, Heiserkeit/Stridor, Speichelfluss (Schlucktätigkeit vermindert)

Intubationsindikation: sorgfltig, wenn, dann früh (Ödem, Intub. Pat. schlechteres Outcome)

Tod innerh Tagen

Rauch =chemischer Staub

Staub + Schleimhäute= Säuren/Laugen --> Zellschädigung

Verletzungsgrad abh. von Zusammensetzung des chem. Staubs und Expositionsdauer

Therapie: symptomatisch, supportiv (keine inh. Steroide (ggf. im Spital)

Abh. von Stromstärke (Verbrennungen ab 1000 Volt)/ Expositionsdauer

Schweregradoft unterschätzt, Schäden unter Oberfläche, Muskelzerstörung

Begleitschäden: Fx, Traumata, Herzrhythmusstörungen, Crush-Niere (Myoglobinanastieg), explosionsänhnliche Verletzungen bei Blitzschlag

• Kühlung: handwarmes H2O 12-20°c, max 15-20min(total), nicht bei KOF>20%
• Wundverband: warm, trocken, keimfrei, (Metalline) Löcher für Exsudat,--> Hypothermie vermeiden!!
• Analgesie: i.v. PVK auch durch verbrannte Haut mögl (steril), NSAID, Opiate, Ketalar (°3 Verbrennungen schmerzen nicht mehr)
• Intubation/ Narkose: zurückhaltend: Indik. Inhalationstraumata,Begleitverletzungen (Polytrauma), Explosionsverl. (Thoraxtrauma), Gesichtsverletzung mit Ödembildung

Überinfusion: Schädigung Glycocalix, Proteinfilm für Gefässe, Zellen, Hypothermie, abdominelles CTS ( E-Coli-Sepsis)

Kristalloide: Erste 8h 4ml/kgKg x %KOF davon 1/2 (Baxter Parkland)  (ca. 1l/1h)

ggf. 2.Vf abstöpseln

Thorax, Abdomen, Schädel= Black Boxes

- niedrige Energie (Stich, Pfählung) Energie vernachlässigbar, was liegt im Stichkanal?

- hohe Energie: kinE entscheidend, was liegit in Schusshöhle (Wärmeabgabe, Explosion)

Fremdkörper fixieren, nicht entfernen (Gefässkompression, Sekundärschäden)

Extremitätenblutungen oft kontrollierbar

Körperhöhlenblutungen nicht kontrllierbar, geeignetes Spital, richtige Voranmeldung

Blutungen, Rupturen, Gewebeverletzung--> Funktionsverlust (Funktion Überlebenswichtig!!)

• Rippen, Sternum
• Wirbelsäule
• Zwerchfell
• Lunge
• Pleura
• Herz
• Mediastinum (Ösophagus, Trachea, grosse Gefässe)

• EinzelFx: Sz, Mechanik nicht beeintr.
• MehrfachFx:Mechanik evtl. beeintr. Zw.rippenmuskulatur-->Schonatmung, Lungencontusion? Pleuraverletzung? Pneumothorax?
• StückFx: SZ, Mechanik stark beeintr.  Pneu? Hämatopneu? Inverse/Paradoxe Atmung? Pendel-Atmung (Mediastinum pendelt--> Ven. Rückflusstauung--> C-Problem)

• Kontusion/Dezeleration
• Gewebeeinrisse mit Blutung
• Ödem
• Gasaustausch beeintr.
• Bronchusriss--> Blutung Funktionsbeeintr.

• Aorta, Vena cava, Bronchialgefässe
• Dezeleration (Einriss, Abriss)
• Thorax nicht komprimierbar
• Lebensgefahr treat on run (ausser Punktion Spannungspneu)

• Ruptur bei hoher E kin
• Einklemmung (HighSpeedTrauma), Explosion
• Atemmechanik schwer gestört
• Bauchorgane in Torax ( DG)
• --> Kompression Herz, Lunge, Mediastinum

• Contusion: Ruptur, Blutung
• Myocardschaden
• Cornargefässe
• Pericardtamponade
• -->Arrhythmie, akute Herzinsuffizienz, Myocardinfarkt

kapillärer Haftungseffekt durch Pleurafilm

Pleura parietalis: Thoraxwand

Pleura visceralis: Lunge

Verletzungen, Einrisse durch: Dezeleration, Überdruck, Durchspiessung

--> Adhäsion der Lunge aufgehoben, Lunge kollabiert

Hautempysem: Verletzung der Pleura am Mediastinum

Pneumathorax: Riss der Pleura viszeralis (z.B bei Dezelerationstrauma)

1. Inspiration: Luft in Pleuraspalt

2. Expiration : Luft aus Pleuraspalt

• Ventilfunktion mit zunehmendem Überdruck im Pleuraspalt
• Kompression der gesunden Lungenhälfte/Herz, Gefässe (Verdrehung), Kompression V.Cava--> akute Herzinsuffizienz
• Symptome: Dyspnoe, Obere Einflusstauung, Livides Dreieck (auch bei LE), Mittellinienverschiebung, Tachycardie, Hypotonie, Arrhythmie, Bradycardie
• klin.Zeichen: Respiratorische Funktionseinschr., abnaheme/fehlen Atemgeräusch (fortgeleitetes AG von anderer Lungenhälfte, wie in Schachtel)
• Entlastung 2. ICR medioclaviculär im Primary Survey!!
• Reassessment!!

Unfallmechanismus

• Inspektion (Muster, Mechanik, obere Einflusstauung, Hämatom)
• Palpation: Krepitationen, Haut-Emphysem. Instabilität, Muster
• Auskultation: Geräusch, Seitengleich, Nebengeräusche
• Funktion: respiratorisch, Circulation?

resp: Zeichen resp. Insuffizienz? Oxigenierung? Atemzugtiefe?

Circul: Arrhythmie? Kreislaufinstabilität?

Intarperitoneal:

• Leber
• Milz
• Dünndarm
• Teile des Dickdarms
• Uterus
• Ovarien

Retroperitoneal:

• Aorta
• Vena Cava
• Nieren
• Pancreas
• Duodenum
• Teile des Dickdarms
• Blase
• Prostata
• veröser Plexus des Beckens (sacrales Venengeflecht)

--> Blutungen/Traumata schlecht diagnostizierbar

Nieren, Milz, Leber--> Kapsel

intra/ extrakapsuläre Blutungen

--> Zweizeitige Ruptur

Blutung, Ruptur, Gewebeverletzung, Funktionsverlust (weniger relevant als Thorax "akut")

Nierenstielabriss bei senkrecht. Sturz auf Füsse--> Dezeleration

Problem: Massenblutung nach stumpfem/penetrierendem Trauma

--> keine aggressive Flüssigkeitszufuhr vor operativem Eingriff

abhängig von

• V:Volumenstrom durch Rohr
• r: Innenradius
• l: Länge

Druckdifferenz zwischen Anfang und Ende des Rohres

Fazit: kleine Radiusveränderungen--> grosse Auswirkung auf Volumenmenge/Blutfluss*

*git für intakte wie verletzte Gefässe ( Druck steigt, Gefässloch wird grösser, Blutung nimmt zu)

unstillbare, massive, kreislaufaktive Blutung nach Trauma (penetrierend)

Definition

• Stabilisierung des BD auf subnormale Werte (aktive Steuerung)
• Flüssigkeit/Volumen, Katecholamine erlaubt
• angestrebter MAP whs um 50mmHg
• angestrebeter syst. BD whs nicht > 90mmHG

• Risikopatienten: Gefässpathologien, KHK (relat. Kontraindikation)
• SHT (Autoregulation)
• Wirbelsäulentraumata mit Neurologie

Abschätzung: Überleben? neurologiche Schäden?

Änderungen an MAP führen 1:1 zu Änderungen  beim CBF

MAP: (Diastole + Diastole + Systole)/3 oder

Diastolischer Druck + 1/3 (systolischer Druck – diastolischer Druck)

Sturz aus mehr als 5m Höhe

Expolsionsverletzung

Person aus Fahrzeug geschleudert

Einklemmung/ Verschüttung

Hochgeschwindigkeitsunfall

am Unfallort verstorbene Beteiligte

-min nach Unfall: schwerste Organverletzungen/ Blutungen --> nicht behandelbar (4 bei MANV)

-min bis h nach Unfall: Hypoxie, Hypotonie, Hypovolämie, Hypothermie--> behandelbar

-d bis w nach Unfall: SIRS, MOV, Spätschäden

• Primary Survey
• HWS Immobilisation
• Sauerstoff (ggf.Narkose/Intubation)
• Entlastung Spannungspneu
• i.v Zugang angepasste Flüssigkeitstherapie (ggf. permissive Hypotension)
• Blutungskontrolle
• Lagerung/ Fixation
• Wärmeerhalt
• Abstriche bei: körp. Untersuchung, Schienung Frakturen, Wundabdeckung etc.
• Ziel: Pat muss lebend zum Chirurgen! (max. 15bis 20 min auf Platz) -->(golden hour of shock)

Wirbelsäulentrauma ist nicht gleich Rückenmarkstrauma

BWS-Verletzung hohe kinetische Energie, weniger beweglich als HWS/LWS

86% neurol. Ausfälle

37 % RM-Trauma ohne WS-Fx

Sz

Parästhesien

Motorische Schwäche

Deformation WS

Störung Blase/Rectum

Neurogener Schock

Helmabnahme

Log-Roll

Halskragen

ggf.KED

In-Line Immmobilisation

=spinaler Schock

distributiver Schock durch verletzung Sympathikus

-Vasodilatation

-reaktive Hypovolämie

-Haut warm/rocken

-Bradycardie

-Therapie: Vasopressoren, ggf vorsichtig Volumen, MAP um 80mmHg--> Perfusion Nervengewebe, Penumbra

Systemic Inflamatory Response Syndrom

-Sekundörschaden, Sepsis ohne Infektion/Bakterien

-Gewebezerstörung--> Cytokine (Histamin)

--> Vasodialatation, Rötung

-->komp. Katecholaminausschüttung

-->Veränderung Blutgerinnung

-->Aggregation Thrombozyten

-->Veränderung Blutviskosität

Folgen: Ganzkörper-Entzündung, Schock, Gerinnungsstörungen, Organversagen

Vitalfunktionen sichern

Schock verhindern

SIRS verhindern

Fraktur

Weichteilverletzung

Gefäss-/Nervenschäden

Blutung/Hypovolämie

Amputationen

-->Sekundärschäden verhibdern

-->life before limb

-i.v Zugang: (ggf.2x), angepasste Flüssigkeitstherapie (Perfusion Rekap-Zeit.,MAP>60mmHg!) CAVE Glycocalix-Schaden bei Überinfusion

-Analgesie: < VAS 5 -zuerst Bodycheck --> SZ--> Katecholaminausschüttung

-Reposition/Immobilisation: achsengerechte Lagerung, schützt Weichteile, Durchblutung, Nervenfunktion (DMS vorher/nachher) fixieren

-Kühlung/Hochlagerung: SZ,  Schwellung- und Cytokinauschüttung wird vermindert, Perfusion wird besser

-steriler Verband (offene Fx.): Fx dokumentieren, Foto, ggf Kompressionsverband, erst zur def. Versorgung öffnen

-Zentralisation--> Organperfusion nimmt ab

-Sauerstoffverbrauch--> Sauerstoffbilanz schlechter

-Mediatorenausschüttung--> SIRS/Schock, Organperfusion nimmt ab

-Gerinnungsaktivierung--> Organperfusion nimmt ab

Schmerz

Fehlstellung

Funktionsstörung

Schwellung

Blutung stillen

Analgesie

Amputat verpacken (2 Beutel-Technik)

Transport in Traumacenter

wenn manueller Druckverband nicht effektiv

proximal der  Wunde, nicht distal Knie, Ellbogen (Nervenschäden)

anziehen bis Blutung stopp, (über syst BD)

Zeit dokumentieren max. 2h

Wude nicht abdecken--> Kontrolle Blutung

Analgesie, schneller Transport

Blutverlust

Verletzung innerer Organe

treat to run

permissive Hypotension

Beckengurt auf Trochanter

Open Book--> 2Fx

85% Gewebe, 10% Liquor, 5% Blut

2% des Körpergewichts

15-20% des HMV, 20 % des O2-Bedarfs

CBF: 60ml/100g/min ( <20ml Schäden reversibel, < 15 ml Schäden irreversibel)

Glucosevorrat 1 min --> Psychosen, Bewusstlosigkeit

passiert im Augenblick des Traumas, nicht beeinflussbar

-Fraktur

-Gefässverletzung, Blutung

-Gewebeverletzung, Axon-Trauma

Epiduralhämatom: zw. Dura Mater/Calote--> schnelle Symptomatik durch ICP-Anstieg

Subduralhämatom: zw. Dura Mater/Hirngewebe (venös)--> feies Intervall--> Eintrübung