Thoraxchirurgie

• pulmonale Ausbreitung: bei Bluthusten sollte man immer an ein Lungen-Ca denken
• lokale Ausbreitung
  • Thoraxschmerzen
  • Nervus-recurrens-Parese
  • Nervus-phrenicus-Parese
  • obere Einflussstauung bei Infiltration der V. cava
• Metastasen und daraus folgende Symptome
  • Knochen: Frakturen
  • Leber: Ikterus
  • ZNS: psychische Auffälligkeiten
  • Peritoneum: Aszites

• bestimmte Symptom- und Befundkonstellationen, die im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung auftreten, aber keine unmittelbare Folge des lokalen Tumorwachstums oder der Metastasenbildung sind
• beim SCLC
  • ACTH → Cushing-Syndrom
  • ADH → Wasserintoxikation
  • Parathormon → Hyperkalziämie
• beim NSCLC: Karzinoid-Syndrom
  • Symptomkomplex, der durch Tumoren ausgelöst wird, die sich aus Zellen des neuroendokrinen Systems bilden
  • neuroendokrine Tumoren produzieren Gewebehormone, die vasoaktiv wirken
  • Symptome: Diarrhoen, Flush-Syndrom, Hitzewallungen, Migräne, Asthamaanfälle
    •  

CK (Norm: <170U/I)

Essentiell für die Prognose und weitere Behandlung ist die Festlegung von Histologie und Tumorstadium.

• bei zentralen Tumoren: Bronchoskopie
• bei peripheren Tumoren: CT-Feinnadelpunktion
• zur Lymphknotengewinnung: Mediastinoskopie

• SCLC
  • Prognose schlecht
  • Metastasierung früh
  • Therapie der Wahl: Chemotherapie
• NSCLC
  • häufiger als SCLC
  • Prognose besser als bei SCLC
  • Tumormarker: NSE (neuronenspezifische Enolase)
  • Arten
    • Raucher: Plattenepithelkarzinom
    • "nicht-rauchende Frau": Adenokarzinom
    • selten andere

• Tumorgröße von T1 bis T4
• Lymphknotenbefall (N)
  • N0: kein Lymphknotenbefall
  • N1: Lymphknotenbefall beschränkt auf die ipsilaterale Lunge
  • N2: Lymphknotenbefall ab dem Lymphknoten 7
  • N3: Lymphknotenbefall in der kontralateralen Lunge
• Metastasen
  • M0: keine Metastasen
  • M1a: Pleura- oder Perikarderguss, kontralaterale Metastasen
  • M1b: Fernmetastasen

Die Unterscheidung in M1a und M1b erfolgt ab Stadium T4

1. Beurteilung der körperlichen Aktivität und Einschätzung des körperlichen Zustands
   • von 0 (normal) bis 4 (zu 100% bettlägerig)
2. bezieht zusätzlich noch die Selbstständigkeit mit ein
   • in %

• Def. nach H. Pancoast: rasch fortschreitendes peripheres Bronchial-Ca im Bereich der Lungenspitze (definitionsgemäß im Sulcus superior), welches rasch Rippen, Halsweichteile, Plexus brachialis und Wirbelsäule infiltrieren kann
• spezifische Symptomatik durch Einwachsen in PLexus brachialis, A. und V. subclavia
  • früh symptomatisch
• Horner-Syndrom: Infiltration des Ganglion stellatum
  1. Ptosis
  2. Miosis
  3. Enophtalmus

mit der Wasserprobe.

Das OP-Gebiet wird mit Wasser gefüllt, danach schaut man, ob Luftblasen aufsteigen. Ist dies nicht der Fall, dann ist Luftdichtigkeit gewährleistet.

Lobektomie mit radikaler Lymphadenektomie

Manschettenresektion

• betroffene bronchiale Abschnitte werden herausgeschnitte
• die davor bzw. dahinter liegenden Abschnitten werden anastomisiert

• postoperativ: PLeuraspalt unter Sog setzen, 1 Woche stationär
• poststationär: körperliche Belastung im aeroben Bereich, Psychoonkologie, ...
• Nachsorge für 5 Jahre

• In Frühstadien (1 und 2) sind keine adjuvanten Verfahren notwendig.
• Bei R1 und N2 häufig mittels Bestrahlung bei vorheriger Chemotherapie
• Generell werden adjuvante Ansätze erst 6 Wochen nach der OP eingeleitet.
  • Regeneration des Körpers!

• bei multiplen Metastasen ist i.d.R. keine OP möglich
• solitäre Metastasen befinden sich v.a. in Gehinr, Nebenniere und Lunge
• Sonderfall Einzelmetastase: hier primäre OP des Lunge-Ca's mit vorheriger Therapie der Metastase möglich

• Die 5-JÜR-Rate schwankt stark abhängig von der TNM-Klassifikation
  • bei 1a: 80%
  • bei 4: 5%
• Lymphknotenbefall ist ein schlechter Prognosefaktor
  • 5-JÜR bei N2: 5%

• Mamma-Ca
• Colon-Ca
• Sarkome
• Melanome

immer am Unterrand der Rippen (unter jeder Rippe hängt ein VAN).

Deswegen sollte die Punktion der Thorakotomie immer am Oberrand der Rippe erfolgen.

• rechter Lungenflügel: 10 Segmente (3+2+5)
• linker Lungenflügel: 9 Segmente (5+4)

eparteriell

hyparteriell

Der Lymphknoten 7 markiert beim Staging die Grenze zwischen N1 und N2.

Tumoren mit Stadium N1 begrenzen sich nur auf die Lunge. Von Stadium N2 spricht man, wenn der Lymphknoten 7 mitbetroffen ist, dann liegt ein Mitbefall mediastinaler Tumoren vor.

Bronchialcarcinome sind meist asymptomatisch und verursachen erst in fortgeschrittenen Stadien bei MItbefall des umliegenden Thorax (Einwachsen, Metastasierung) Schmerzen.

• Lungenfunktionsdiagnostik: Operabilität des Patienten und postoperatives Outcome
• Perfusionsszintigraphie: Durchblutung der Lunge
• Ventilationsszintigraphie: Belüftung der Lunge
• Spiroergometrie: O₂-Aufnahme

• Röntgen-Thx in 2 Ebenen: Der Herz-Thorax-Quotient sollte unter 50% betragen.
• CT-Thx: Goldstandard bei Tumoren der Lunge oder intrapulmonalen Erkrankungen
• PET-CT mit Glc zum Staging des Lungen-Ca und intrathroakalen Lymphknoten
• CT-Punktion zur Markierung von Läsionen präoperativ

endobronchialer Ultraschall

• EBUS
• Mediastinoskopie

schwarz durch die hohe Staubexposition

• erlaubt die seitengetrennte Beatmung der Lungenflügel und damit die OP an einer stillgelegten Lunge
• gibt es rechts- und linksläufig
  • häufiger wird der linksläufige Doppellumentubus verwendet, da der linke Hauptbronchs i.d.R. größer ist und der Tubus somit besser platziert werden kann

partielle Sternotomie