RM

• Wurfweite: Strecke zwischen Kollisionsort und Endlage des Fussgängers, also Transport-, Flug- und Schlitterdistanz. Kann u.U. der Rekonstruktion des Kollisionsgeschwindigkeit dienen. 
• Querwurfweite: Abweichung der Flugbahn des Fussgängers vom Lenker aus gesehen. Wenn Fussgänger beim "über die Strasse rennen" angefahren wird, dann wird er in seine Laufrichtung weiter geschleudert. 
• Beulenversatz: am PW von vorne nach hinten seitlich versetzte Beulen oder Kontaktspuren durch die Eigenbewegung des Fussgängers. 
• Keilfraktur: Bruchtyp des Schienbeins mit Bildung eines Knochenkeiles im Bereiche des Anstosses v.a. durch Stosstange. Messerer-Keil -> Knochen ist auf Zug weniger stabil als auf Druck
• Überfahrung: der am Boden liegende Fussgänger wird zwischen den Rädern, d.h. ohne direkten Radkontakt, überfahren. Dabei wird der Körper meistens durch den Unterboden des PW verletzt
• Überrollung: der am Boden liegende Fussgänger wird durch ein oder mehrere Räder überrollt. Dabei kommt es oft zu Ablederung (Décollement) der haut von der Muskulatur. 

--> Überfahrung/Überrollung passieren praktisch nie durch das anfahrende Fahrzeug, weil die Person wie oben beschrieben, aufgeworfen wird. Ausnahmen: fehlendes Bremsen des PW nach Kollision, Anfahren eines Kindes mit tiefem Schwerpunkt, Anfahren eines Erwachsenen durch Lieferwagen mit hoher Front oder LKW (Kegel-Effekt: Person wird wie ein Kegel umgeworfen), ganz langsames Anfahren und anschliessendes Überfahren oder Überrollen. 

• zuerst erfolgt die Frontdeformation und ev. eine Intrusion (Deformation der Fahrgastzelle), dann erst die Vorwärtsbewegung des Insassen
• Brustanprall an Lenkrad oder Armaturenbrett (durch Gurt meistens und durch Airbag immer verhindert)
• Kopfanprall an Lenkrad bzw. Armaturenbrett oder Windschutzscheibe: kann allein durch Sicherheitsgurt bei hohen Fahrzeugverzögerungen nicht verihindert werden, daher Kombination mit Airbag 
• Knieanprall an Armaturenbrett (durch Gurt meist verhindert): sog. dash-board injuries, auch Oberschenkelbruch oder Verletzung des Hüftgelenkes
• Beim Angegurteten werden die Hände nach vorne an die Frontscheibe geschleudert ev. leichte Handverletzungen
• Hinweise auf getragene Sicherheitsgurten: sog. "Gurtmarken" am Brustkorb. Diese Zeichen können bei massiver Stauchung auch fehlen. 

--> Merke: Sicherheitsgurte schützen (v.a. in Zusammenhang mit Airbag) sehr gut. Man sollte nicht zu nahe am und nicht zu weit weg vom Lenkrad sitzen. Richtige Sitzposition: Handgelenk liegt bei Rücken an der Sitzlehne und locker ausgestrecktem Arm auf Lenkradkranz. 

Es ist nicht korrekt, bei Halswirbelsäulen-Beschwerden automatisch von einer Beschleunigungsverletzung auszugehen.  Beim Begriff Auffahrkollision ist nicht klar, ob das auffahrende oder das angestossene Fahrzeug gemeint ist. Die HWS der Insassen wird in unterschiedlichen Richtungen belastet. Die Begriffe Whiplash und Schleudertrauma sind irreführend, weil sie den physikalischen Mechanismus mit den eigentlichen Beschwerden vermengen --> es sind keine medizinischen Diagnosen.

Heckkollision: Fahrzeug wird von hinten angefahren. Körper wird nach vorne geworfen, Kopf bleibt aber wegen Trägheit zurück. Ein Kopfanprall gegen die Kopfstütze findet bei Delta-v 10-15km/h fast immer statt. Wegen der relativ niedrigen Energie führt es aber nicht zu einem Abknickmechanismus und auch nicht zu einem leichten Hirn-Trauma. 

--> Merke: Delta-v entspricht nicht der Aufprallgeschwindigkeit. sie kann nur vom technischen Sachverständigen bestimmt werden. Mediziner sollten keine entsprechende Berechnung vornehmen. 

Frontalkollision: es kommt zu Vorverlagerung des Kopfes und zur Beugung der HWS nach vorne. Der biomechanisch kritische Bereich ist hier 20-30 km/h (doppelt so hoch wie bei Heckkollision). Oft sind HWS-Verletzungen durch nicht verhinderten Kopfanprall gegen Windschutzscheibe oder Lenkrad verursacht (v.a. dann wenn Gurt und Airbag versagen). 

Kausalität zwischen HWS -Beschwerden aufgrund Verkehrsunfall ist oft nicht gegeben. Kann nicht verlässlich geklärt werden. Der Arzt sollte sich folgende Fragen stellen: 

• Gehören diese (fahrzeugtechnischen und biomechanischen) Fragen in mein Fachgebiet?
• Habe ich wirklich genaue Kenntnisse über den Hergang (Fahrzeugdaten, kollisionbedingte Geschwindigkeitsänderung Delta-v, Beschleunigungen, Aufprallwinkel usw.
• Wenn ich die oben genannten Informationen vorliegen habe, kann ich diese Grundlagen korrekt interpretieren (Physik, Biomechanik usw.)

--> wenn er überwiegend mit nein antworten muss, sollte er sich die Beantwortung dieser Spezialfragen ersparen. 

Elektrischer Strom kann den Menschen schädigen, wenn es zu einem Stromfluss durch den Körper kommt.

Bedingungen:

• Stromquelle
• mind. 2 Kontaktstellen (Übertrittsstellen) am Körper, von denen mind. eine mit der Stromquelle verbunden ist (und die Erdung)
• Spannungsgefälle (Potenzialdifferenz) zwischen den Kontaktsstellen (bspw. 230 Volt an Steckdose und 0 V an Erdung)
• Ausmass der Gefährdung hängt vomWeg des Stromes durch den Körper ab. Querdurchfluss: von Hand zu Hand oder Längsdurchfluss: von Arm zu Fuss --> sehr gefährlich, da Stromdurchfluss durchs Herz. 

Stromquellen:

• Häufigste Stromquelle ist Nutzstrom aus Steckdose im Haushalt (230 Volt) oder im Gewebe (bis 1000 Volt). Es handelt sich um Wechselstrom mit einer Frequenz von 50Hz. Spannungen von 200-1000 werden als Niederspannung bezeichnet
• Hochspannung ab 1000 Volt
• Blitz mit Spannungen bis zu mehreren 100'000'000 Volt. 

Physikalische Grundlagen: 

• Massgeblich für Schädigung des Körpers= Stromstärke I
• Stromstärke ist bei gegebener Spannung U direkt abhängig vom Widerstand R --> Ohmsches Gesetz:
• U= RxI --> I = U/R
• Gesamtwiderstand: Hautwiderstand + innerer Widerstand (Körperwiderstand)
• Hautwiderstand: ist gross --> dicke, schwielige, trockene Haut weist hohe, dünne feuchte Haut weist geringen Widerstand auf
• innerer Widerstand: ist gering wegen der Blutgefässe und den Nerven(physiologische Stromleiter)
• Zusätzlich spielt die den Körper umgebende Hülle eine Rolle, sprich die Kleidung
• Unter Berücksichtigung des Ohmschen Gesetztes können somit bei Nutzstrom Stromstärken von 15-460mA auftreten --> tödliche Stromstärken sind also im Haushalt möglich. 

> Thermische Wirkung: Durchtrittsstelle wird bei hoher lokaler Stromdichte erhitzt. Hizeschaden in Form von Blasen oder trichterförmig eingesunkenen Verbrennung (=Strommarke). Strommarke ist nicht als vitales Zeichen zu interpretieren, sie kann auch postmortal entstehen. Bei einer grossflächigen Durchtrittstelle (Badewanne) entsteht infolge einer geringen Stromdichte keine Erhitzung --> Stromdurchfluss hinterlässt keine Strommarke. 

> Spezifische Wirkung: Strom kann bestimmte Gewebe erregen. Betroffen sind Herz- und Skelettmuskulatur sowie die Nerven. Herz: Rhythmusstörungen/Kammerflimmern. Skelettmuskulatur: starke Kontraktionen mit Überdehnungen, Blutungen & Zerreissungen. Atemmuskulatur: Kontraktionen führen zu lautem Ausatmen (Schreien), Stauungsblutungen im Kopfbereich. Nerven: heftige Reizung führt zu Kontraktionen der versorgten Muskelgruppen. 

• 0.6 mA und weniger: keine Auswirkungen
• 5mA: Muskelkontraktionen. Loslassen der Stromquelle ist noch möglich
• 15mA: Muskelschmerzen
• 25mA: Loslassen der Stormquelle nicht mehr möglich -> Loslassgrenze überschritten
• 50mA: beginnende Störung von Atmung, Puls, Blutdruck und erste Rhythmusstörungen
• 80mA: gefährliche Herzrhythmusstörungen; u.U. sogar Kammerflimmern
• 120mA: oft tödliches Kammerflimmern
• 800mA: regelmässig Kammerflimmern mit Todeseintritt
• 2A: Strommarke
• > 2A: Verkochung, Verkohlung

• Unfall: häufig (Amateurelektriker, Kontakt mit defekten Geräten
• Suizid: selten (Tod in Badewanne mit Fön)
• Delikt: sehr selten (Stromkabel in Badewanne, Türklinke unter Strom gesetzt)

Stromtod in Badewanne: Stromquelle können sein Verlängerungskabel, Fön oder andere Elektroapparate. Gefährung bei geschlossenem Stromkreis: Kontakt mit Stromquelle -> Badewasser -> Mensch -> Badewasser -> Erdung. 

--> Merke: wenn Badewanne aus Kunststoff, fliesst nur dann ein Strom durch die badende Person, wenn sie ein geerdetes Metallteil berührt (Duschschlauch, Armaturen, Abflussrohr). 

Badewannenleiche ist Problemleiche! --> Todesart ist unklar (Schädelhirntrauma, Stromtod, Ertrinken, Vergiftung)!

• Suizid: v.a. durch Fön, auch durch Einnahme von dämpfenden Substanzen (Drogen, Medis, Alk.): Vergiftungstod, allenfalls passives Ertrinken, wenn Kopf unter Wasser sinkt. Oder auch Pulsaderschnitte. Sind oft angezogen, wollen nicht nackt gefunden werden. 
• Delikt: Ertränken -> verspritztes Wasser oder Verletzungen. Elektrogerät in Wanne werfen: Stromtod. 
• Unfall: Ausrutschen & Anschlagen des Kopfes am Wannenrand (schweres Schädelhirntrauma), dies führt auch zu verspritztem Wasser. 
• Natürlicher Tod: Kreislaufbelastung im warmen Wasser. 

Hochspannung: direkter Kontakt mit Stromquelle nicht nötig (bspw. Überspringen des Stromes). Es entsteht ein sehr heller und heisser Lichtbogen. Auswirkungen: Hitzeeffekte in Form von oberflächlichen bis tiefen Verbrennungen der Haut. Verschmelzung vom Schmuck. 

Blitz: Spannungen von mehreren 100'000'000 Volt oder Stromstärken bis 100'000 A. Wirkung ähnlich wie bei Hochspannung. Spezifisch noch: 

• bei direkter Einwirkung dendritisch verästelte Hautrötungen (Lichtenberg'sche Blitzfigur)
• plötzliche Erhitzung der Luft führt zu explosionsartigen Ausdehnungen der Luft und damit zu erheblichen Verletzungen durch stumpfe Gewalt oder Zerreissungen von Kleidern. 
• Indirekte Einwirkung: Spannung nicht überall gleich --> Spannungsdifferenz kann zu tödlichen Herz-Rhythmusstörungen führen, sollte Füsse nahe beieinander haben, damit diese Differenz nicht entstehen kann. 

Zuerst: Stromkreis unterbrechen!

Je nach Situation an einen Stromtod denken, in der Umgebung nach möglichen Stromquellen suchen. 

• Elektrokabel (kann auf oder neben Leiche liegen, oder von ihrer Hand umfasst sein)
• Elektrisch betriebenes Gerät in der näheren Umgebung?
• Isolationsdefekte an den Kabeln?
• Besondere Fundsituationen:
  • Leiche im Wasser
  • Leiche nahe Freiluftstromleitung
  • Leiche im Bereich von Eisenbahn, Trafostation, Viehhütedraht
• durchgebrannte Sicherungen in Wohnung/Haus/ausserhalb
• Leiche im Freien nach Durchgang eines Gewitters (Blitzschlag möglich)

Legalinspektion:

• exakte äussere Untersuchung, schauen auf warzenähnliche Hautveränderungen, fleckige Rötungen, blasenförmige Formationen, trichter- oder kraterförmige Defekte
• an Bekleidung: gruppierte Lückenbildung (schrotschussartige Beschädigungen), Schmelzspuren an Kunstfasertextilien, punktförmige Löcher an Schuhsohle
• an metallischen Gegenständen: Anschmelzungen, Schmelzungsspuren, Kontaktverbrennungen
• Ansengung bis Verbrennung der Kopfhaare, Augenbrauen, Barthaare
• Verkohlung bzw. Verkochung von Weichteilen: Aufsprengung von Gelenken
• Ausgedehnte oberflächliche Verbrennungen an Rumpf und Extremitäten. 

• Fremd- oder Selbstverletzung? (Selbstverletzungen sind oft oberflächlich, an gut zugänglichen Stellen, mit Aussparung sehr schmerzhafter Regionen wie Augen oder Brustwarzen)
• Schweregrad der Verletzung im Hinblick auf die Frage: Antrags- oder Offizialdelikt?
  • Tätlichkeit (Antragsdelikt)
  • einfache Körperverletzung (Antragsdelikt)
  • einfache Körperverletzung mit Gift, Waffe, gefährlichem Werkzeug, an Kind oder Wehrlosem (Offizialdelikt).
  • schwere Körperverltzung (Offizialdelikt)
• Art der Verletzung? (stumpf, scharf, Schuss)
• Alter der Verletzung (oft schwierig zu schätzen)
• Hinweis auf Tatinstrument (Wundform, Spuren)
• Richtung der Einwirkung? (Schuss, Stich)
• Kraft, "Wucht" eines Stiches oder Schlages? Gefährlichkeit der betroffenen Körperregion? (bspw. Halsbereich mit lebenswichtigen Verbindungen)

Arzt befürchtet die ärztliche Schweigepflicht zu verletzen, wenn er Körperverletzung der Staatsanwaltschaft meldet. Viele Kantone geben dem Arzt aber das Recht, oder sogar die Pflicht, es zu melden. 

--> Merke: ob ein Fall ärztlicherseits gemeldet werden soll oder nicht, ist unabhängig vom Vorliegen eines Antrags- oder Offizialdeliktes. Der Arzt soll verantwortungsvoll entscheiden, ob er von seinem Melde- oder Auskunftsrecht Gebrauch machen will oder nicht. Es spricht z.B. nichts dagegen, der Polizei Auskunft über die Verletzungen eines von einem PW angefahrenen Fussgängers zu geben. 

> Antragsdelikt: Staatsanwalt benötigt polizeiliche Anzeige, beim Offizialdelikt muss er von Amtes wegen ermitteln, auch wenn keine Anzeige erfolgt ist. 

> Melderecht: impliziert auch das Recht, Angaben zu einem solchen Fall zu machen, wenn der Arzt von der Strafuntersuchungsbehörde um Auskungt gebeten wird. 

Wenn kein Verdacht auf vorsätzliche/fahrlässige Fremdverletzung vorliegt oder ist das Melderecht im entpsrechenden Kanton nicht gesetzlich verankert, muss sich der Arzt durch den Patienten oder die kantonale Gesundheitsdirektion von der Schweigepflicht entbinden lassen. 

Weitere Schwierigkeiten: 

• es wird oft zu wenig dokumentiert (bspw. Fotos)
• Arzt hat oft Schwierigkeiten mit der Beurteilung der Entstehungsweise einer Verletzung (IRM hinzuziehen)
• bei schriftlichen Beurteilung wird zu oft theoretisiert statt konkreten Fall zu beurteilen --> wichtig ist, was effektiv passiert ist. 
• zu viele Fachausdrücke oder Abkürzunen werden verwendet

Dem Arzt werden unerlaubte Rechtsfragen gestellt, wie bspw. nach der Schwere der Verletzung. 

--> Merke: eine juristisch schwere Verletzung ist nicht immer auch eine medizinische schwere Verletzung. Nach Strafgesetzbuch ist eine schwere Verletzung lebensgefährlich, verstümmelnd, das Gesicht arg und bleibend entstellend, zu dauernder Arbeitslosigkeit oder zur Unbrauchbarmachung eines Gliedes oder wichtigen Organes fühend. 

Auch folgende Fragen dürfen dem Mediziner nicht gestellt werden: 

• konnte der Täter die Folgen seiner Tat voraussehen?
• Hat der Täter mit Tötungsabsicht gehandelt?

-> Es werden Fragen des Allgemeinwissens gestellt, die keinen medizinischen Experten erfordern. Gute Fragen sind:

• Welche Verletzungen hat das Opfer erlitten
  • wie nahe lagen lebenswichtige Strukturen
  • kann etwas über Richtung der Stich- oder Schussverletzung ausgesagt werden
• wie sind die Verletzungen entstanden, Selbstschädigung möglich?
• Welche Folgen hatten die Verletzungen?
• Befand sich das Opfer zu irgendeinem Zeitpunkt in Lebensgefahr?
• falls nein: wäre eine solche mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten gewesen, wenn keine ärztliche Versorgung stattgefunden hätte?
• bleibende Schäden?
• Wie lange Arbeitsunfähig? 

Gewaltsame, psychische und/oder physische Schädigung des Kindes durch Personen, Institutionen und gesellschaftliche Strukturen, die zu Entwicklungshemmungen, Verletzungen, Invalidität oder sogar zum Tod führen. 

Formen: 

• psychische Misshandlung
• Vernachlässigung
• körperliche Misshandlung
• sexuelle Übergriffe
• Münchhausen-Syndrome by Proxy

Begünstigende Faktoren:

• Umgebung (Wohnverhältnisse)
• Fakoren seitens der Eltern: psychische/physische Überforderung, Unwissen, häusliche Gewalt
• Fakoren seitens des Kindes (Schreikinder, chronsiche Krankheiten, Behinderung)

Checkliste bei Verdacht: 

• sorgfältige Anamnese (Fragen nach Schlafverhalten, Erziehungsschwierigkeiten, offene Fragen und exakte Dokumentation)
• frühere Hospitalisationen (Kontakt zu Hausarzt, ev. frühere nicht schlüssig geklärte Verletzungen)
• gründliche Untersuchung des gesamten Kindes (Ernährungszustand, Sauberkeit, Verhalten, psychomotorische Entwicklung, Mundhöhle, Körperhaut)
• beschreiben, zeichnen und fotografieren von Verletzungen (mit Massstab) und Narben
• erstellen persönlicher Notizen
• interdisziplinäre Besprechung (Kinderschutzgruppe)
• evt. Gefährdungsmeldung an KESB
• evt. Meldung an Staatsanwalt und Polizei

--> Merke: bei nicht-Meldung übernimmt der Arzt eine Verantwortung betrffend weiterer Misshandlungen. Daher immer zusammenmit Fachleuten entscheiden. 

--> Merke: Vorischt hinsichtlich detaillierter Auskünfte während Familiengesprächen bei einer geplanten Anzeige. Es besteht Gefahr von Absprachen. 

grundsätzlich genügt mündliche Mitteliung an KESB, aber besser ist schriftlich. Sie sollte enthalten: 

• Personalien des Kindes und der Sorgeberechtigten
• Kontaktadresse
• möglichst sachliche Beschreibung der Beobachtungen mit Zeit und Ort 
• Adresse allfälliger Zeugen
• Angaben über bisherige Bemühungen zur Verbesserung der Situation

Psychische Misshandlung: kaum strafrechtlich verfolgbar, da schwer feststellbar. Ist aber Bestandteil von fast jeder Form von Kindesmisshandlung --> führt ja immer zu Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens. Problem kann auch sein, wenn es Gewalt zwischen den Eltern gibt. Inwieweit das Kind Schaden nimmt ist abhängig von seine Resilienz (Widerstandsfähigkeit).

Definition Vernachlässigung: Andauernde oder wiederholte Unterlassung fürsorglichen Handelns oder der Erziehungspflichten durch sorgenverantwortliche Personen gegenüber einer unmündigen Person mit nachfolgender Gefährdung des körperlichen oder seelischen Entwicklung durch die nachhaltige Nichtberücksichtigung, Missachtung oder Versagung der Lebensbedürfnisse. Vernachlässigung kann aktiv oder passiv sein. 

• emotionale, psychische  Vernachlässigung
• kognitive Vernachlässigung
• körperliche Vernachlässigung
• ökonomische Vernachlässigung

Beim Nachweis einer Vernachlässigung sollte folgendes dokumentiert werden: 

• Pflegezustand des Kindes (Körper, Haare, Kleider)
• Art der Kleidung (der Jahreszeit entsprechend, intakt)
• Zustand der Zähne
• Allgemein- und Ernährungszustand objektiviert mit der Perzentilenkurve (Gewicht und Grösse der Norm)

Verdächtig sind Hautverletzungen (Blutunterlaufungen, Hauteinblutungen) an: 

• Wangen
• Ohren
• Rücken
• Gesäss
• Rückseite der Beine

die nicht schlüssig durch ein unfallmässiges Geschehen erklärt werden können. 

Unverdächtige Verletzungsregionen sind hingegen:

• Knie
• Vorderseite der Unterschenkel
• Ellbogen. 

Bei jeder Verletzung sollte der angebliche Entstehungsmechanismus genau geklärt werden, da Unfälle Verletzungen an verdächtigen Lokalisationen und Schläge an unverdächtigen Lokalisationen hinterlassen können. 

Verbrennungen/Verbrühungen: muss immer an eine Misshandlung denken

• hochgradig verdächtig auf Misshandlung sind socken- bzw. handschuhartige Verbrennungen
• man frage sich: kann sich das Kind aufgrund der motorischen Fähigkeiten die Verletzung selber zugefügt haben?
• man frage sich: stehen das geschilderte Ereignis, das Ausmass der Befunde und die daraus ableitbare Einwirkungszeit der thermischen Gewalt im Einklang oder im Widerspruch?

Spezialfall Schütteltrauma: besondere Form von Kindesmisshandlung, von aussen keine Verletzung sichtbar. Mechanismus: 

• Umfassen des Kindes an Rumpf oder Oberarmen
• meist nur wenige Male vor- oder zurückbewegt (4-5 Schüttelbewegungen ohne Kopfanprall genügen)
• Rotationstrauma des Gehirns durch sehr hohe Winkelbeschleunigungen (Serien von Beschleunigung und Verzögerung)

Begünstigende Faktoren bei Säuglingen: grosser, schwerer Kop, unterentwickelte Nakenmuskulatur, weiches unreifes myelin-armes Gehirn. 

Symptome und Befunde: Kinder sind oft lethargisch, reizbar oder zeigen epilept. Anfälle

• Netzhautblutungen, nicht zu verwechseln mit Bindehautblutungen beim Würgen/Drosseln
• Zerreissung von Brückenvenen mit nachfolgenden subduralen Blutungen
• diffuse Hirnschädigung
• selten Rippenfrakturen oder Hämatome an Rumpf/Armen
• typisch beim Schütteltrauma: keine Zeichen eines Kopfanpralles

Tod in 15-38% der Fälle, neurologische Schäden in 30-50% der Fälle.

--> Merke: auch ein zu Tode geschütteltes Kind kann äusserlich unversehrt erscheinen. Bei bisher gesunden, plötzlich und unerwartet verstorbenen Säuglingen gilt daher: Meldung als aussergewöhnlicher Todesfall und immer Abklärung der Todesursache durch Obduktion. 

Def.: Einbezug von Kindern/Jugendlichen in sexuelle Handlungen zu einem Zeitpunkt ihrer Entwicklung zu dem sie Inhalt und Bedeutung dieser Handlungen nicht vollumfänglich begreifen können, oder in sexuelle Handlungen, die soziale Tabus der Rollendefinitionen in den Familien verletzen. 

Formen: 

• Exhibitionismus
• Voyeurismus
• Berührungen
• Verlangen, masturbiert oder gestreichelt zu werden
• anale, orale und/oder vaginale Penetration

Physische Folgen: 

• Verletzungen genital, anal oder oral sowie evtl. an anderen Körperteilen, Biss-Saugverletzungen
• Fremdkörper in Harnröhre, Harnblase, Scheide oder After
• Verletzungen können sehr diskret sein oder sogat fehlen
• Verletzungen heilen bei Kindern sehr rasch
• übertragbare Geschlechtskrankheiten
• gehäufte Harnwegsinfekte
• Schwangerschaft

--> wichtig, dass die die es untersuchen Erfahrung haben

Psychosomatische Folgen: 

• Schlafstörungen
• Essstörungen
• Bauchschmerzen
• Einnässen

Psychische Folgen:

• Depression
• Selbstverletzungen
• Suizidversuche/Suizid
• sexualisiertes Verhalten

• rasch mit Fachperson Kontakt aufnehmen (Kinderschutzgruppe, KInderspital)
• immer, wenn möglich innerhalb 72h nach dem Ereignis eine kindergynäkologische Untersuchung durchführen
• innerhalb 72h unbedingt Abstriche für spurenkundliche Analysen vornehmen
• bei Teenagern an mögliche Schwangerschaft denken
• Mikrobiologische Untersuchungen auf STD (sexual transmitted deseases)
• Asservation möglicher Spurenträger (Unterwäsche, WIndeln, Haare)

Münchhausen syndrom by proxy: 

Vortäuschen von Krankheiten an Kindern durch ihre Eltern (meist Mütter) durch entsprechende Manipulationen oder Gabe von Medikamenten. Symptome treten nur auf, wenn Kind mit Mutter alleine ist, sehr schwierig zu diagnostizieren. 

"Von Frauen für Frauen" -> enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen institutionen bei der Betreuung von von sexueller Gewalt betroffenen Frauen und weiblichen Jugendlichen ab 14 Jahren. Dazu gehören: 

• IRM
• Uniklinik für Frauenheilkunde des Inselspitals Bern
• Institut für Infektiologie
• Kantonspolizei bern
• Staatsanwaltschaft Kt. Bern
• Lantana- Fachstelle Opferhilfe bei sexueller Gewalt

Ziel: bestmögliche medizinische Betreuung und weiterführende Nachsorge sowie optimale Spurensicherung. Einer Frau, die sich in diesem Rahmen untersuchen lässt ist garantiert, dass: 

• eine Frau die gynäkologische Untersuchung durchführt
• die Untersuchung auch bei (noch) nicht erfolgter Anzeige, im Beisein einer Ärztin oder eines Arztes des IRM durchgeführt wird, welche/-r Spuren sichert, die Befunde dokumentiert und beurteilt
• ihr dadurch kein Anzeigezwang erwächst
• im Falle iner Anzeige die polizeilichen Abklärungen durch besonders geschulte Polizeibeamtinnen erfolgen. 

Vor untersuchung abklären: 

• zeitpunkt des Ereignisses
• Sprache der betroffenen Frau
• Spurenträger (Kleidung, Bettwäsche usw.) nicht wechseln/waschen
• Körper nicht reinigen

Die Untersuchung sollte so rasch als möglich erfolgen, wenn das Ereignis innerhalb der letzten 72 h stattfand. Dies wegen der Spurensicherung, HIV-Postexpositionsprophylaxe und der Abgabe der Pille danach. Die Untersuchung hat folgende Funktionen:

• Dokumentation und Interpretation von Verletzungen (genitaln & an gesamten Körper)
• Sicherung von Spuren (Sperma, Speichel, Blut etc.)
• Sicherung von Blut und Urin zum Nachweis bewusstseinsbeeinträchtigender Substanzen --> Merke: bei Verdacht auf Applikation sogenannter k.o. Tropfen sollten Blut und Urin so schnell wie möglich abgenommen werden
• Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten
• Verhinderung einer unerwünschten Schwangerschaft

Untersuchungskits (sexual assault care kit) -> Inhalt der Untersuchung: Einführung, evtl. Einholen der Utnerschrift der Patientin, Anamnese, Untersuchung des gesamten Körpers, Dokumentation von Verletzungen und Sicherstellung von Beweismitteln, evtl. Einleitung weiterer medizinischer und/oder psychologischer Massnahmen. 

> Allgemein/Tatanamnese: 

• Angaben zur Tat: (Datum, Zeitpunkt, Ort, Zahl der Täter, sexuelle Handlungen, Ejakulation, wenn ja wo, mit/ohne Kondom, Speichelspuren), Kleidung gewechselt, Körperpflege nach der Tat, Slipeinlage/Binde/Tampon/Alkohol- /Drogen-/Medikonsum vor/während/ nach dem Ereignis, Erinnerungslücken, letzter freiwilliger Sexualkontakt

--> Merke: nur die für die Untersuchung relevanten Infos einholen undn keine komplette Befragung durchführen. 

> gynäkologische Anamnese: Menses (Blutungen), Schwangerschaft, Medis, Krankheiten, Operationen usw. 

> Sicherstellung von Beweismitteln (während des jeweiligen Untersuchungsschrittes): zum Tatzeitpunkt getragene Kleidung (Papiersäcke), Spuren am Körper, orale Abstriche, Hautabstriche, verklebte Haare, Fingernägel nach Abbrüchen untersuchen, Fingernagelschmutz entnehmen, genitale Abstriche

--> Merke: Spurensicherung jeweils vor Toluidinblaufärbung udn Spekulumuntersuchung.  

Eine Spurenanalyse wird i.d.R. nur bei erfolgter Anzeige nach Kostengutsprache des Auftraggebers (Staatsanwalt) durchgeführt. Dabei wird durch die Analyse von Sperma- Speichel oder Blutspuren nach einem möglichen Täterprofil gesucht.  

> körperliche Untersuchung: 

• gesamter Körper (etagenweise, Patientin sich nie komplett ausziehen lassen)
• besondere Berücksichtigung von Hals (Strangulation) und Brüsten
• alle Verletzungen dokumentieren und beschreiben (mit Massstab!)

> gynäkologische Untersuchung: 

• Inspektion des äusseren Genitals und des Afters
• allenfalls Toluidinblaufärbung des äusseren Genitales/Anus zum Nachweis feinster Verletzungen (vor Spekulum)
• allenfalls Darstellung des Hymens mittels Glaskugel oder Ballonkatheter (vor Spekulum)
• intarvaginale Untersuchung
• alle Verletzungen dokumentieren
• wenn möglich mit Kolposkop untersuchen 

Befunde: Ausmass der Verletzungen ist abhängig von der Form des sexuellen Übergriffes, der angewandten Gewalt des Täters, ob sich das Opfer wehrt, der Vulnerabilität des Genitales und de zeitlichen Latenz zwischen Ereignis und Untersuchung. 

Kann auch sexuelle Gewalt bei Männern geben, jedoch selten, da sich diese oft nicht melden. Auch dort exakte Untersuchung. 

Vergewaltigung= vaginaler Geschlechtsverkehr, alles andere gilt als sexuelle Nötigung. 

Häusliche Gewalt (HG) liegt vor, wenn eine Person in einer bestehenden oder aufgelösten familiären, ehelichen oder partnerschaftlichen Beziehung physische, psychische oder sexuelle Gewalt ausübt oder androht. Die Gewalt findet meist über eine längere Zeit statt mit einem repetierenden Muster in Form einer sogenannten Gewaltspirale. Zwischen diesen kann es zu ruhigen, gewaltfreien Abschnitten kommen. 

Risikofaktoren: 

> Individuum

• weibliches Geschlecht
• Kindesmisshandlung und elterliche Gewaltanwendung in der persönlichen Anamnese
• Antisoziales Verhalten und Delinquenz ausserhalb Partnerschaft
• Alkohol- Drogen oder Medimissbrauch
• Arbeitslosigkeit
• Stress und Stressbewältigungsstrategie

> Beziehung: 

• Trennungssituation
• soziale Isolation
• Machtgefälle in der Beziehung
• Dominanz und Kontrollverhalten

> Gemeinschaft: 

• Haltungen, die Gewalt von Männern gegenüber Frauen gutheissen
• Fehlende soziale Unterstützung der Betroffenen
• Gewalt bejahende und tolerierende Haltung des Umfelds 

Seit 2004 sind einfache Körperverletzungen, wiederholte Tätlichkeiten, Drohungen, sexuelle Nötigung und Vergewaltigung in Ehe und Partnerschaft Offizialdelikte (von Amtes wegen verfolgt, weil so schlimm).

--> Merke: Offizialdelikt bedeutet nicht, dass ein solcher Fall vom Arzt gemeldet werden muss. 

Zwingende Strafverfolgung für Gewalthandlungen zwischen Lebenspartnern mit gemeinsamen Haushalt auf unbestimmte Zeit oder bis zu einem Jahr nach der Trennung. Strafverfahren kann provisorisch eingestellt werden, wenn Opfer darum ersucht. Keine Einstellungsmöglichkeit besteht bei sexueller Nötigung und Vergewaltigung. Wichtig: saubere und umfassende Dokumentation:

• Personalien
• Angaben zum Ereignis ev. wörtlich zitiert
• ereignisrelevante Teile der Krankengeschichte
• klinische Symptomatik/Befunde
• detaillierte Beschreibung der Hautläsionen
• fotografische Dokumentation

--> Merke: häusliche Gewalt kann für Kinder/Ewachsene tödlich enden. Es muss daher die akute und längerfristige Gefährdungssituation rasch und interdisziplinär analysiert werden.

• eigene Gefühle wahrnehmen
• Achtung Empathie-Stress könnte zu übereilten Handlungen führen
• Fakten klären: Gefährdung, Leidensdruck, Kindeswohl
• interdisziplinär, vorsichtig und umsichtig handeln, nicht überstürzen
• Opfer zu Mitarbeit verpflichten
• Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit der Opfer stärken. 

• Halshaut-Befunde (Würgemale,Strangmarken)
• Stauungsblutungen:(Augenbindehäute nach Ektropionieren  (Umstülpen der Lider), Augenlider, Gesichtshaut, Kopfschleimhäute). Stauungsblutungen sind 1-2 Tage nach der Tat meist verschwunden.
• Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit über Kehlkopf
• Schluckbeschwerden
• Heiserkeit
• Innere Halsbefunde im MRI
• Hautverletzungen am ganzen restlichen Körper
• Frauen: Hinweise für ein Sexualdelikt? (häufige Kombination mit Strangulation)

Strangulationsopfer hat sich im Tatzeitpunkt in unmittelbarer Lebensgefahr befunden, wenn objektivierbare Befunde einer Blutzirkulationsstörung im Gehirn und somit in lebenswichtigen Regulationszentren vorliegen.
→ Stauungsblutungen sind ausschlaggebend!

Körper wird in eine Lage gebracht, dass er nicht mehr Atmen kann
Bsp.  Bei der Kreuzigung stirbt man meist durch einen positionsbedingten Erstickungstod → Dauert Stunden.

• Sturz in eine Endlage, mit Beeinträchtigung der Atemexkursionen, aus der sich das Opfer nicht aus eigener Kraft oder wegen Bewusstlosigkeit befreien kann, z. B. Treppensturz mit Endlage kopfüber in einer Ecke mit massiver Kopfbeugung oder Sturz in ein Engnis mit Einklemmung von Brust und Bauch
• Hängen in wehrlosem Zustand im nicht korrekt an Körpergurten befestigten Bergsteigerseil
• Verschüttung (z. B. Einsinken bis zum Hals im Sand)
• Polizeilichen Festhaltemassnahmen, oft bei psychischen Ausnahmezuständen wie z. B. Ausschaffungen oder psychiatrischen Erkrankungen