Prozessmodul - Schaden & Leistungsmanagement

Karteikarten für die mündl. Prüfung

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Diese Lernkarten behandeln das Schaden- und Leistungsmanagement im Bereich der Berufskunde auf einem fortgeschrittenen Niveau. Sie decken Themen wie die Abgrenzung von Krankheit und Unfall, die Prüfung der Leistungspflicht, sowie die verschiedenen Arten von Versicherungen und deren gesetzliche Grundlagen ab. Die Karteikarten sind besonders nützlich für Fachleute in der Versicherungsbranche, da sie detaillierte Informationen über die Bearbeitung von Schadenfällen, die Durchführung von Sofortmaßnahmen und das Regressmanagement bieten.

Cartes-fiches

Utilisateurs

Langue

Allemand

Catégorie

Matières relative au métier

Niveau

Autres

Créé / Mis à jour

19.09.2016 / 23.04.2023

Fichiers de cartes similaires

Welche Personen (Experten) werden häufig zur Schadenbearbeitung beigezogen?

Ärzte
Architekten, Geologen, Bauingenieure
Fahrzeugexperten
Wirtschaftsprüfer

Nenne 2 bekannte Controllingmöglichkeiten und beschreibe Sie kurz

Open File Review

Kontrolle von (offene) Fällen im Zufallsprinzip
Kontrolle von speziellen Schadenfälle (MA-Schäden, Hohe Zahlungen)
Automatische Sperren bzw. Vorzeigepflicht bei gewissen schadensummen

Closed File Review

abgeschlossene Fälle werden nochmals Kontrolliert
wurden alle Arbeitsschritte gemacht?
welche Ursachen ergaben die fehlerhaften Arbeitsschritte?

Wo besteht ein Obligatorium für das Risiko Feuer in der Hausrat / Wo ein Monopol

NW, VD, JU

Monopol NW + VD

Wo ist die Gebäudefeuer Deckung monopolisiert

überall ausser in den Gustavo

Wo ist die Gebäudefeuerdeckung obligatorisch aber nicht monopolisiert

UR, SZ, OW

Gibt es obligatorische haftpflichtversicherungnen?

Grundsätzlich Freiwillige - Gesetzgebung (Kantonal) kann auch ein Obligatorium vorschreiben.

MFH
Jagd
Rohrleistung
Anwalt

Warum haben Sofortmassnahmen im H3-bereich eine geringere Bedeutung

Da wahrscheinilich immer ein Sach oder Personenversicherer zuerst leistung erbringt und diese Sofortmassnahmen ergreifen.

Was sind/können Sofortmassnahmen im H3-bereich sein

Produkterückruf im Produkteh3
vorsogrliche Wahrung allfälliger Rüge-, Verjährungsfristen
sicherung von Beweisen

Was bedeutet das Verursacherprinzip (H3)?

Zeitlicher Geltungsbereich - Nach dem Verursacherprinzip sind schäden versichert, die während der vertragsdauer verursacht worden sind.

Bedeutung von Schadeneintrittsprinzip H3

Nach dem Schadeneintrittsprinzip besteht die Deckung, wenn das schädigende Ereignis selbst in die vertragsdauer fällt

Anspruchserhebungsprinzip - Bedeutung H3

Nach dem Anspruchserhebungsprinzip sind der Vertragsdauer gegen den Versicherungsnehmer bzw. Versicherten erhobene Schadenersatzansprüche versichert.

Was für verschiedene Krankenversicherung gibt es und nach welchem gesetz

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG
Die frewillige Krankenversicherung nach VVG
die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach KVG
die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach VVG

Welche Unfallversicherungen gibt es und nach welchem gesetz

Die obligatorische bzw. freiwillige Unfallversicherung nach UVG
die obligatorische Unfallversicherung nach KVG
die frewillige Unfallversicherung nach VVG

gebunde und freiwillige Vorsorge - kurze erklärung

3a - gebunde Vorsorge - Sie steht nur Erwerbstätigen offen und bietet dem Versicherten unter bestimmten gesetzlichen Auflagen steuerliche Vorteile/Vergünstigungen
3b - freiwillige Vorsorge - Sie steht jedermann offen und ihr Inhalt und Umfang können grundsätzlich frei vereinbart werden

Wie unterscheidet sich eine Sozial- und Privatversicherung bezüglich der Einzelpersonenvesicherung

verschiedene Rechtsformen (ATSG - VVG)
den versicherten Leistungen
Pflichten des Versicherten
Kürzung bzw. Verweigerung der Leistung
Koordination der Leistungen/Regress

Wie wirde die Abgrenzung von Krankheit und Unfall in der Schweiz vorgenommen?

Die Abgrenzung erfolgt grundsätzlich dadurch, dass der Unfall positiv umschrieben wird und als Krankheit jede gesundheitliche Beeinträchtigung gilt, die nicht unter den Begriff des Unfalls fällt.

Definition Unfall?

Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Den Unfällen gleichgestellt sind bestimmte Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalls ähnlich sind.

OR 41 - Definition?

Wer einem andern widerrechtlich Schaden zufügt, sei es mit Absicht,
sei es aus Fahrlässigkeit, wird ihm zum Ersatze verpflichtet.

Was muss eine Einzellebenversicherer besonder gründlich prüfen bevor er eine Leistung bezahlt

Wer der Anspruchsberechtige Person bzw. wer die begünstigite Person ist.

gründe warum die private Kranken- oder Unfallversicherer berechtigt ist die Leistung zu verweigern

in zeitlicher Hinsicht keine Leistungspflicht
Prämienverzug
Anzeigepflichtverletzung
durchgeführte Therapie ist nicht wissenschaftlich durchgeführt
Ereignis absichtlich herbeigeführt
In der Unfallversicherung fehlt der adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und der gesundheitlichen Einschränkung

Nenne die Wertschöpfungsprozesse & Erkläre diese kurz

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Managementprozess (Planung, Steuerung, Controlling des Unternehmens)

Geschäftsprozesse (Erstellung der Leistungen für den Kunden - Produktemanagement, Schaden & Leistungsmanagement, Vetrieb)

Unterstützungsprozesse (Support für die Management & Geschäftsprozesse - IT etc.)

Prozessmanagement - Unterschied von der Kriterien

Effektivität
Effizienz

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Effektivität - tun wir die richtigen Dinge (Callcenter - 24h erreichbar per mail - Notnummer)
Effizienz - tun wir die Dinge auch richtig wirtschaftlich (Callcenter tiefe Kosten - prozesse Effizient gestalten)

Geschäftsprozesse nenne 5

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Produktmanagement
Beratung & Verkauf
Underwriting
Vertragsadminitration
Schaden & Leistungsmanagement
Asset Management

Unterstützungsprozesse nenne 4

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Rechnungswesen
Aktuariat
Personalmanagement
Informatik
Logistik

Das Schaden & Leistungsmanagement ist aus der Sicht sowohl des Kunden als auch des Versicherers wichtig? Warum

Sicht VN

Sicht Gesellschaft

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Sicht VN

Moment of truth - meistens der erste wirkliche Kontakt
Die art und Weise wie Schadenfall erledigt wird zeigt dem VN ob er beim richtigen Versicherer ist

Sicht Gesellschaft

X- & Upellingpotenzial
Datengewinnung für andere Geschäftsprozesse

controlling hat im zusammenhang eines Unternehmens 2 Hauptaufgaben

Nenne diese

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Kontrolle unternehmerischer Aktivitäten
Steuerung unternehmerischer Aktivitäten

Welche 2 typischen Elemente hat die Erfolgsrechnung eines Versicherungsunternehmens (Nichtleben)

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Versicherungstechnische Erfolgsrechnung
Nichtversicherungstechnische Erfolgsrechnung

Berechnungsformel Combined Ratio (Nichtleben)

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CR = (Schadenaufwand + Geschäftsaufwand) * 100 / verdiente Prämie

5 Faktoren welche den Schadensatz einer Nichtlebenversicherung beeinflussen

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Prämienniveau
Versicherungsbranche
Zusammensetzung des Versicherungsbestandes
Allfällige Schadenkumuls
Gesetzliche Regelungen und Rechtssprechungen
Wirtschaftliches Umfeld

Welche Faktoren ab seit ca. 1990 haben einen Umbruch im Versicherungssektor ausgelöst (4 Stück)

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Neuausrichtung der Versicherungsaufsicht
neue Kundenbedürfnisse
technologischer Wandel
Umbruch auf Finanzmärkten

Deregulierung Versicherungsmarkt - Kurz zusammengefasst

Versicherer konnten Produkte & Prämie nach deregulierung selsbt gestallten - Vorher war diese Vorgegeben - Im Schadenbereich beschränkte man sich auf Geldleistungen

Kundenerwartungen

Vor Vertragsabschluss
Nach Vertragsabschluss
Beim Schadenfall

Gute Information, Beratung - Bedürfnissgerechter Vers.schutz
Transparente Rechnungen & Vertragsdokumentationen, korrekte Rechnungsstellung, flexible anpassung der Bedüfnissen
Vollständige Schadloshaltung, Aktive Unterstützung im Schadenfall von Versicherer

Magische Dreieck des Schaden und Leistungsmanagement

Kundenzufriedenheit

Schadensatz senken Schadenbearbeitungsaufwand senken

Ziele des Schaden & Leistungsmanagement (3 stück im sinne des Dreiecks)

Schadensatz optimieren
Schadenbearbeitungsaufwand minimieren
Kundenzufriedenheit fördern zur Festigung der Kundenbeziehung und gewinnung neuer Kunden

Zu diesen 3 Zielen bestehen Konflikte; sie bilden deshalb ein sogenanntes magisches Dreieck

Nennen Sie Faktoren, welche für die Kundenzufriedenheit wichtig sind und vom Schaden und Leistungsmanagement direkt messbar sind

durchschnittliche Wartezeit bei Anrufen
durchschnittliche Bearbeitungszeit
Anteil der Fälle, die innerhalb einer normaldauer erldigt werden können
Reklamationen

Welche verschiedene Segmentierungsmöglichkeiten gibt es im Schaden & Leistungsmanagement

Branchen (NL & Leben)
Schaden und Leistungsart (Sachschäden, Vermögensschäden, Personenschäden)
Koplexität der Fallbearbeitung (Massenschäden, Normalschäden, Komplexflälle)
Kundensegmete (Privatkunden, Unternehmenskunden, Broker)

Nenne die drei wichtigsten Kanäle wie eine Schadenfall gemeldet werden kann

Telefonisch
Mail
Schriftlich per SA

Was bedeutet Triage im Schaden & Leistungsmanagement?

Triage = Zuweisung der Schaden- & Leistungsfälle an die für die Segmente zuständigen Bearbeiter

Prozesselemente des Schaden & Leistungsmanagement - Reihenfolge

Schadenentgegennahme und Sofortmassnahme
Triage und Segmentierung
Sachverhaltsabkärung
Prüfung der Leistungspflicht
Leistungserbringung
Regressmanagement
Reservierung
Prozessabschluss
Informationsmanagement

Schadenentgegenahme
Was tun? Was wichtig?

Schadenfall wird gemeldet - verschiedene möglichkeiten - tel. / Mail / SA /
Schadenfall muss sofort angelegt werden um doppelspurigkeiten zu vermeiden.

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Wie unterscheidet sich eine Sozial- und Privatversicherung bezüglich der Einzelpersonenvesicherung

verschiedene Rechtsformen (ATSG - VVG)
den versicherten Leistungen
Pflichten des Versicherten
Kürzung bzw. Verweigerung der Leistung
Koordination der Leistungen/Regress

Wie wirde die Abgrenzung von Krankheit und Unfall in der Schweiz vorgenommen?

Die Abgrenzung erfolgt grundsätzlich dadurch, dass der Unfall positiv umschrieben wird und als Krankheit jede gesundheitliche Beeinträchtigung gilt, die nicht unter den Begriff des Unfalls fällt.

Definition Unfall?

OR 41 - Definition?

Wer einem andern widerrechtlich Schaden zufügt, sei es mit Absicht,
sei es aus Fahrlässigkeit, wird ihm zum Ersatze verpflichtet.

Was muss eine Einzellebenversicherer besonder gründlich prüfen bevor er eine Leistung bezahlt

Wer der Anspruchsberechtige Person bzw. wer die begünstigite Person ist.

gründe warum die private Kranken- oder Unfallversicherer berechtigt ist die Leistung zu verweigern

in zeitlicher Hinsicht keine Leistungspflicht
Prämienverzug
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Ereignis absichtlich herbeigeführt
In der Unfallversicherung fehlt der adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und der gesundheitlichen Einschränkung

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