Prozessmodul - Schaden & Leistungsmanagement

• Ärzte
• Architekten, Geologen, Bauingenieure
• Fahrzeugexperten
• Wirtschaftsprüfer

Open File Review

• Kontrolle von (offene) Fällen im Zufallsprinzip
• Kontrolle von speziellen Schadenfälle (MA-Schäden, Hohe Zahlungen)
• Automatische Sperren bzw. Vorzeigepflicht bei gewissen schadensummen

Closed File Review

• abgeschlossene Fälle werden nochmals Kontrolliert
• wurden alle Arbeitsschritte gemacht?
• welche Ursachen ergaben die fehlerhaften Arbeitsschritte?

NW, VD, JU

Monopol NW + VD

überall ausser in den Gustavo

UR, SZ, OW

Grundsätzlich Freiwillige - Gesetzgebung (Kantonal) kann auch ein Obligatorium vorschreiben.

• MFH
• Jagd
• Rohrleistung
• Anwalt

Da wahrscheinilich immer ein Sach oder Personenversicherer zuerst leistung erbringt und diese Sofortmassnahmen ergreifen.

• Produkterückruf im Produkteh3
• vorsogrliche Wahrung allfälliger Rüge-, Verjährungsfristen
• sicherung von Beweisen

Zeitlicher Geltungsbereich - Nach dem Verursacherprinzip sind schäden versichert, die während der vertragsdauer verursacht worden sind.

Nach dem Schadeneintrittsprinzip besteht die Deckung, wenn das schädigende Ereignis selbst in die vertragsdauer fällt

Nach dem Anspruchserhebungsprinzip sind der Vertragsdauer gegen den Versicherungsnehmer bzw. Versicherten erhobene Schadenersatzansprüche versichert.

• Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG
• Die frewillige Krankenversicherung nach VVG
• die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach KVG
• die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach VVG

• Die obligatorische bzw. freiwillige Unfallversicherung nach UVG
• die obligatorische Unfallversicherung nach KVG
• die frewillige Unfallversicherung nach VVG

• 3a - gebunde Vorsorge - Sie steht nur Erwerbstätigen offen und bietet dem Versicherten unter bestimmten gesetzlichen Auflagen steuerliche Vorteile/Vergünstigungen
• 3b - freiwillige Vorsorge - Sie steht jedermann offen und ihr Inhalt und Umfang können grundsätzlich frei vereinbart werden

• verschiedene Rechtsformen (ATSG - VVG)
• den versicherten Leistungen
• Pflichten des Versicherten
• Kürzung bzw. Verweigerung der Leistung
• Koordination der Leistungen/Regress

Die Abgrenzung erfolgt grundsätzlich dadurch, dass der Unfall positiv umschrieben wird und als Krankheit jede gesundheitliche Beeinträchtigung gilt, die nicht unter den Begriff des Unfalls fällt.

Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Den Unfällen gleichgestellt sind bestimmte Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalls ähnlich sind.
 

Wer einem andern widerrechtlich Schaden zufügt, sei es mit Absicht,
sei es aus Fahrlässigkeit, wird ihm zum Ersatze verpflichtet.

Wer der Anspruchsberechtige Person bzw. wer die begünstigite Person ist.

• in zeitlicher Hinsicht keine Leistungspflicht
• Prämienverzug
• Anzeigepflichtverletzung
• durchgeführte Therapie ist nicht wissenschaftlich durchgeführt
• Ereignis absichtlich herbeigeführt
• In der Unfallversicherung fehlt der adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und der gesundheitlichen Einschränkung

• Effektivität - tun wir die richtigen Dinge (Callcenter - 24h erreichbar per mail - Notnummer)
• Effizienz - tun wir die Dinge auch richtig wirtschaftlich (Callcenter tiefe Kosten - prozesse Effizient gestalten)

• Produktmanagement
• Beratung & Verkauf
• Underwriting
• Vertragsadminitration
• Schaden & Leistungsmanagement
• Asset Management

• Rechnungswesen
• Aktuariat
• Personalmanagement
• Informatik
• Logistik

Sicht VN

• Moment of truth - meistens der erste wirkliche Kontakt
• Die art und Weise wie Schadenfall erledigt wird zeigt dem VN ob er beim richtigen Versicherer ist

Sicht Gesellschaft

• X- & Upellingpotenzial
• Datengewinnung für andere Geschäftsprozesse

1. Kontrolle unternehmerischer Aktivitäten
2. Steuerung unternehmerischer Aktivitäten

1. Versicherungstechnische Erfolgsrechnung
2. Nichtversicherungstechnische Erfolgsrechnung

CR = (Schadenaufwand + Geschäftsaufwand) * 100 / verdiente Prämie

1. Prämienniveau
2. Versicherungsbranche
3. Zusammensetzung des Versicherungsbestandes
4. Allfällige Schadenkumuls
5. Gesetzliche Regelungen und Rechtssprechungen
6. Wirtschaftliches Umfeld

• Neuausrichtung der Versicherungsaufsicht
• neue Kundenbedürfnisse
• technologischer Wandel
• Umbruch auf Finanzmärkten

Versicherer konnten Produkte & Prämie nach deregulierung selsbt gestallten - Vorher war diese Vorgegeben - Im Schadenbereich beschränkte man sich auf Geldleistungen

1. Gute Information, Beratung - Bedürfnissgerechter Vers.schutz
2. Transparente Rechnungen & Vertragsdokumentationen, korrekte Rechnungsstellung, flexible anpassung der Bedüfnissen
3. Vollständige Schadloshaltung, Aktive Unterstützung im Schadenfall von Versicherer

Kundenzufriedenheit

Schadensatz senken      Schadenbearbeitungsaufwand senken

• Schadensatz optimieren
• Schadenbearbeitungsaufwand minimieren
• Kundenzufriedenheit fördern zur Festigung der Kundenbeziehung und gewinnung neuer Kunden

Zu diesen 3 Zielen bestehen Konflikte; sie bilden deshalb ein sogenanntes magisches Dreieck

• durchschnittliche Wartezeit bei Anrufen
• durchschnittliche Bearbeitungszeit
• Anteil der Fälle, die innerhalb einer normaldauer erldigt werden können
• Reklamationen

• Branchen (NL & Leben)
• Schaden und Leistungsart (Sachschäden, Vermögensschäden, Personenschäden)
• Koplexität der Fallbearbeitung (Massenschäden, Normalschäden, Komplexflälle)
• Kundensegmete (Privatkunden, Unternehmenskunden, Broker)

• Telefonisch
• Mail
• Schriftlich per SA

Triage =  Zuweisung der Schaden- & Leistungsfälle an die für die Segmente zuständigen Bearbeiter

1. Schadenentgegennahme und Sofortmassnahme
2. Triage und Segmentierung
3. Sachverhaltsabkärung
4. Prüfung der Leistungspflicht
5. Leistungserbringung
6. Regressmanagement
7. Reservierung
8. Prozessabschluss
9. Informationsmanagement

Schadenfall wird gemeldet - verschiedene möglichkeiten - tel. / Mail / SA /
Schadenfall muss sofort angelegt werden um doppelspurigkeiten zu vermeiden.