Physikalische Ödem-Therapie (MLD)

• Reduzieren des Lymphödems
• Antibiotika
• Hygiene
• Verletzungsprophylaxe
• Immunsystem stärken

zu beachten: Schmerzempfindlichkeit des Patienten, Fibrosierungsgrad (= ist Behandlung überhaupt möglich)

zu erreichen: Auflockerung und Abtransport ► Durchlässigkeit der Gewebsschichten

1. ab 5 - 7 Tage
2. ab 4 Wochen

nach dem PECH - Prinzip

Ödem v.a. an Extremitäten aufgrund fehlender Muskelpumpe durch mangelnde Bewegung

Erhöte Kapillarpermeabilität durch arteriosklerotische Veränderungen der Gefässe, dadurch werden die Gefässwände undicht.

genetisch bedingte Fettverteilungsstörung an Extremitäten, tritt symmetrisch auf, oftmals nur Frauen betroffen

• Schmerzen
• Spannungsgefühl
• Druckempfindlichkeit
• Psychischer Leidensdruck

• Gewichtsschwankungen
• Psychischer Leidensdruck
• Spannungssymptomatiken im Gewebe mit schmerzen

• idiopathtisches Ödem
• orthostatisches Ödem
• Lymphöden
• Lipödem

• Medikamentös: Diurethika, ACE-Hemmer
• leichte, lockere Bestrumpfung

• keine Bauchtiefdrainage !!!!
• Lagerung beachten

• AIDS
• Krebs
• Malaria
• Psychosen
• Ebola

1. MLD, Schmerzlinderung, Narbenbehandlung, Bewegung erweitern
2. Totalendoprothese
3. Bei Hüft-TEP keine Aussenrotation (generell vorsichtig bei Rotationen und Adduktion)

Paravenöses Drainagesystem (Halbreislauf-System). In ihm wird die Lymphflüssigkeit gebildet und transportiert. Das lymphatische System ist Teil des Immunsystems.

Verlauf:

• Einteilung in 4 Körperquadranten in ungleicher Verteilung
• 90% des Lymphabflusses fliesst aus 3 Körperquadranten in den linken Venenwinkel 
• 10% des Lymphabflusses fliesst aus dem oberen rechten Körperquadranten in den rechten Venenwinkel

• Ist das grösste Lymphgefäss des menschlichen Körpers
• nimmt die Lymphe aus den zuführenden Gefässen der unteren sowie der linken oberen Körperhälfte auf
• mündet in den linken Venenwinkel

Pathologische Flüssigkeitsansammlung im Zwischenzellraum

Die Filtration ist erhöht und die Resorption vermindert

primäres Lymphödem

• angeborene Schädigung des Lymphsystems
• Hypoplasie oder Aplasie
  • zu eng oder zu wenig LG
• Lymphangiektasie
  • erweiterte LG mit Störung der Klappen
• Lymphknotenfibrose
  • Fehlanlage der Lnn.

sekundäres Lymphödem

• erworbenes LÖ
• entzündliche Veränderungen (Erysipiel, Lymphangitis,..)
• Trauma
• Operation
• malignen Befall der LG und Lnn.

orthostatisches Ödem

• einfacher Venenstau im Stehen (Stehödem)

idiopathisches Ödem

• Ursache ist unbekannt (z.B. Menstruationsödem)

Sind künstliche oder natürliche Verbindungen von Hohlorganen zur Überwindung von Wasserscheiden.

• Anatomische Besonderheit untere Extremität:
  • Ischias Anastomose
  • Seeräuberbein= US wenig bis gar nicht ödematisiert
  • LG des US zieht direkt in die iliacalen Lnn. (nach Herpertz)
• Anatomische Besonderheit obere Extremität:
  • Langer cephaler Typ / Typ 1
  • UA wenig bis gar nicht ödematisiert
  • LG des UA haben direkte Verbindung zum cephalen LGB

Bei der Lymphdrainage der Haut unterscheiden wir:

1. Lymphatische Hautareale
   • die runden Hautareale werden von vertikal verlaufenden Präkollektoren drainiert.
   • die präkollektoren mehrer Hautareale münden mit einem geimeinsamen Stamm in die oberflächlichen Kollektoren
2. Lymphatische Hautzonen
   • darunter versteht man alle, an einen Kollektor angeschlossene Hautareale
3. Lymphterritorien
   • ein Lymphterritorium wird von mehreren Hautzonen gebilde. Die Kollektoren dieser lymphatischen Hautzonen drainieren alle in das gleiche Lymphgefässbündel. die Lymphterritorien sind untereinander durch sogenannte Wasserscheiden (darunter versteht man lymphgefässarme Gewebsbereiche) getrennt.

Merke:

• mehrere Kapillaren bilden Areale
• mehrere Areale bilden Zonen
• mehrere Zonen bilden Territorien

Beim gesunden Menschen durchdingt die Lymphe solche Wasserscheiden nicht. Bei Menschen mit LÖ, kann die Lymphe nach Aktivierung des LGS durch MLF über folgende drei Lymphkapillarnetze in das anliegende Territorium gelangen:

Lymphkapillarnetz: (viele Verbindungen)

• oberflächliches Lymphabflussgebiet
• Abflussstärkeres Lymphabflusssystem (Abtransport von 90% der lymphpflichtigen Last)
• Beginn: Unterhaut

Koriumnetz:

• Dermis/ Lederhaut

Fasciales Netz: (wenig Verbindungen)

• tieferliegendes Lymphabflussgebiet
• Abtransprtschwächeres Lymphabflusssystem (10%)

Regionale Lymphknoten:

• Kniekehle – popliteale Lnn.
• Leiste – inguinale Lnn.

Territiorien:

• Dorso laterales US-Territorium
  • via poplietae LNN + Adduktorenkanal in die tiefen Lnn der Leiste
• Ventro mediales US-Territorium
  • direkt via physiologischer Flaschenhals in die Lnn der Leiste
• Dorso laterales OS- Territorium
• Dorso mediales OS- Territorium
• Ventro laterales OS- Territorium
• Ventro mediales OS- Territorium

regionale Lymphknoten

• Ellenbeuge/ cubitale Lnn.
• Achsel/ axilläre Lnn.

Territorien

• medial/ basiläres Territorium -> Vena basilica
• lateral/ cephales Territorium -> Vena cephalica

Hauptabflussweg (medialer Weg): Vena basilica 

• Lymphgefässe der Hand und Unterarmregion ziehen in Richtung der cubitalen Lnn. 
• basiläre Lymphgefässe -> basilärer Weg
• axilläre Lnn. 
• subclaviculäre/ infraclaviculäre Lnn.
• Truncus subclaviculrais
• Venenwinkel/ Terminus (n. Vodder)

Nebenablussweg (lateraler Weg): Vena cephalica

• Lymphgefässe der Hand und Unterarmregion ziehen in Richtung cubitale Lnn.
• Anastomose basilär-cephal
• Cephale Lymphgefässbündel (LGB) -> lateraler Weg
• axilläre Lnn.
• subclaviculäre/ infraclaviculäre Lnn.
• Truncus sublavicularis
• Venenwinkel oder Terminus

-> inguinale Lnn. -> lacunare Lnn. -> iliacale Lnn. -> paravertebrale Lnn. -> Duchtus Thoraticus -> Venenwinkel/ Terminus (n. Vodder)

die lacunaren Lnn. bestehen aus:

• medial: lacuna lymphatica
• intermedial: lacuna vasorum
• laterial: lacuna musculorum

Lymphstämme sind nie durch Lymphknoten unterbrochen

Ductus Thoracius / Milchbrustgang 

• Länge: 45 cm / Durchmesser: 5 mm
• Beginn Höhe LWK 1 Zysterna Chyli
• Endet im linken Venenwinkel (Terminus)
• Entsorgungsgebiete: Bauchorgane, Genitalorgane / Untere Extremität

Ductus lymphaticus dexter

• Länge: ca. 6-8 cm / Durchmesser: ca. 5 mm
• Endet im rechten Venenwinkel (Terminus)
• Entsorungsgebiet: rechter oberer Körperquadrant

Effleurage:

• Streichungen zu Beginn oder am Ende der Therapie

Drehgriff:

• Gleichsinnige Bewegung bezugnehmend auf Zeigefinger + Daumen
• Bewegung dauert ca. 2sek

Pumpgriff (=Schöpfgriff):

• Gegensinnige Bewegung bezugnehmend auf Daumen + 4 Finger
• Bewegung dauert ca. 2sek

Quergriff:

• Schultergürtel parallel zum behandelnden Körperteil
• Pumpen und weitergeben von distal nach proximal

Stehende Kreise:

• werden immer Hand auf Hand oder Hand neben Hand ausgeführt

Das LGS stellt ein paravenöses Drainagesystem dar, welches seine Flüssigkeit, die Lymphe (milchig trübe Flüssigkeit, Quellwasser), in den venösen Kreislauf einleitet.

Es ist kein geschlossener Kreislauf => Halbkreislauf

in das LGS sind die sogenannten Lymphknoten (Lnn.) zwischengeschaltet, die eine Abwehr- und Filterfunktion haben.

• nicht sofort erkennbar oder latent
• idiopathisch / schwer diagnostizierbar
• kann bei difuser Ausprägung über den ganzen Körper bis zu 4-5 Liter Flüssigkeit ausmachen, ohne dass es sofort an der Dellbarkeit als Ödem feststellbar wäre
• betrifft v.a. Frauen vor, während und nach der Menopause
• typischerweise morgens geschwollene Augen / abends geschwollene Beine
• vielfach psychische + soziale Komponente

• eine sichtbare Flüssigkeitsansammlung im Interzellurlarraum (also ausserhalb des Gefässsystems)
• kann einseitig und symmetrisch, lokalisiert und generalisiert auftreten, d.h. den ganzen Körper oder nur Teile des Körpers befallen
• bei symmetrischen Ödemen mussen alle Ödemarten differentialdiagnostisch erwogen werden
• bei einseitig auftretenden Ödemen ist zuerst an allergische-, entzündlich-rheumatische-, Lymph-, traumatische-, Phleb-, artefizielle und ischämische Ödeme zu denken

• ein besonders massiv ausgeprägtes generalisiertes Ödem (betrifft den ganzen Körper).
• tritt besonders bei Eisenmangel und gelengtlich bei schwerer Herzinsuffizienz auf
• an den unteren Extremitäten ist eine sehr tiefe Dellbarkeit nachweisbar

• lokalisiertes geringfügiges Ödem, welches nicht sichtbar ist
• entstehen meist an kleinern Gelenken, bedingt durch entzündliche und degenerative Erkrankungen

Abgekapselte Flüssigkeitsansammlung im Gelenk

Bilden sich von selbst zurück, sind nicht krankhaft

orthostatisches Überlastungs-Ödem

• einfacher Venenstau (z.B. Nach langem Flug)

praemenstruelles Syndrom

• vermehrte Einlagerung von Flüssigkeit vor dem Eisprung

Hitzeödem

• nach Sonnenbrand (erhöhte Permeabilität der Gefässe)

Schwangerschaftsödem

• Einlagerungen während der Schwangerschaft (5-7l sind normal)

Praeödem

• latent / idiopathisch / schwer diagnostizierbar
• betrifft v.a. Frauen vor, während und nach der Menopause
• typischerweise morgens geschwollene Augen / abends geschwollene Beine
• vielfach psychische + soziale Komponente

• eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Gewebe, d.h. die Lymphgefässe sind krank
• Transportkapazität der LG reicht nicht aus, um die normale Menge an lymphpflichtiger Last zu beseitigen (besonders die Gewebeeiweisse können nicht abtransportiert werden)
• kann den ganzen Körper oder nur einzelne Körperpartien betreffen
• Lymphödeme werden in ihrer Konsestenz unterschieden:
  • eiweissarm = Transsudat
  • eiweissreich = Exsudat
• LÖ werden in zwei Hauptgruppen unterteilt:
  • primäres Lymphödem
  • sekundäres Lymphödem

Es handelt sich um eine angeborene Schädigung des Lymphgefässsystems.

• Vielfach Zufallsbefund / heteritär
• manifestiert sich normalerweise bis zum 35. LJ
• Zeit zwischen Geburt und auftreten Lymphödem wird Latenzzeit genannt.
• meist untere Extremität betroffen, vielfach beidseitig/ eine Seite schlimmer (ca. 70%)
• Arme meist einseitig da unterschiedliche Abflussgänge    (ca. 30%)

Typische Auslöser:

• Zeiten vermehrter Flüssigkeitsbildung im Körper (Überforderung LGS) 
• Wachstumsschübe
• Pubertät
• Schwangerschaft

Anatomische Missbildungen:

• Hypoplasie (macht 90% der primären Lymphödeme aus, Kollektoren zu schmal oder zu wenig).
• Hyperplasie / Lymphangiektasie (Kollektoren schliessen nicht richtig, die Klappen sind insuffizient).   
• Primäre Lnn.-Fibrose (kommt sehr selten vor, hormonbedingt).
• Lymphgefässaplasie: Vollständiges Fehlen von Lymphgefässen (nicht mit dem Leben vereinbar)

Arten und Formen:

• Meist sind die unteren Extremitäten betroffen, fast immer beidseitig, wobei auf der einen Seite eine stärkere Ausprägung vorliegt.

Ein Lymphödem kann nicht beseitigt werden. Man kann jedoch verhindern, dass es schlimmer wird.

Ein ursprünglich intaktes LGS wird nachträglich geschädigt

Ursachen:

• OP
• Trauma
• Entzündungen die das LGS betreffen:
  • Lymphangitis (LG-Entzündung)
  • Lymphadenitis (Lnn.-Entzündung)
• Entfernung von Lnn.
• Radiotherapie
• Verletzungen die das LGS betreffen
• Tumore (initial maligne Lymphödeme)
  • intial =bez. auf rezividierende wiederkehrende Tumore: Metastasen 
• Lymphödem nach Filariosis (selten)        
  • Übetragung durch Malaria-Fliege v.a. Genitalödeme
• Artificielles Lymphödem
  • psychosomatisch bedingtes Selbstabschnüren (Provokation durch Stauung)
• Phleblymphödem: kombiniertes Ödem venös + lymphatisch

(Ödemunterscheidung nach Pathognese)

Transsudat (proteinarmes Ödem)

• Ultrafiltrat Überschuss Ödem
• Haemangisches Ödem
• Eiweissarm (keine Entzündung)
• BG im Ungleichgewicht
  • koloidosmotisches Ödem
  • hydrostatisches Ödem
  • mechanisches Ödem
• LG überlastet

Exsudat (proteinreiches Ödem)

• Pfü-Ödem (Protein Überschuss)
• Haemangiopatisches Ödem
• Eiweissreich (Entzündung)
• BG defekt
  • entzündliches Ödem
  • Trauma, OP
• LG intakt

BG = Blutgefässe

LG = Lymphgefässe