Pharma

Klasse I
o Ia = Chinidin: ventrikuläre Arrhythmien, paroxysm. Vorhofflimmern, WPW
o Ib = Lidocain: ventrikuläre Arrhythmien,
o Ic = Propafenon: ventrikuläre Arrhythmien

Klasse II
o Beta-Blocker: supraventrikuläre Arrhythmien

Klasse III
o K-Kanal-Blocker: Sotalol, ~darone: WPW, paroxysm. Vorhofflattern bzw
–flimmern, ventrikuläre Tachykardien

Klasse IV
o Ca-Kanal-Blocker: Verapamil, Diltiazem: supraventrikuläre Arrhythmien

Klasse V
o Adenosin, Digitalis, Mg iv: supraventrikuläre Arrhythmien,                                                                                  Vorhofflattern bzw  –flimmern

>> Merke: alle Antiarrhythmika wirken auch pro-arrhythmogen!

Typisch:
o Erregungsleitungsstörungen, negative Inotropie, negative
Chronotropie.

Besonderheiten:
o Phenytoin: Gingivahyperlasie
o Amiodaron: Lungenfibrose, Phototoxizität, Korneaablagerungen,
Schilddrüsenfunktionsstörungen
o Ajmalin: Cholestase, Sehstörungen, Thrombopenie,
Agranulozytose
o Lidocain: Tremor, Krämpfe (bei Überdosis)

Möglichst keine Antiarrhythmika der Klasse I:
negativ inotrop, proarrhythmisch,
Verschlechterung der Prognose

Beta – Rezeptorenblocker (Klasse II):
vorsichtig dosieren

Amiodaron (Klasse III)
hohes Verteilungsvolumen (70 l/kg)
>> lange Halbwertszeit (20 bis > 50 Tage !!)
Lungenfibrose, Korneaablagerungen
Photosensibilisierung
Störung der Schilddrüsenfunktion (Amiodaron)

Hyperkoagulabilität
("Blutfaktor"):

Angeborene Gerinnungsstörungen,
Infektionskrankheiten, maligne
Erkrankungen, Pharmaka

Stase
("Kreislauffaktor"):

Bewegungsarmut, disponierende
Körperhaltung, Herzinsuffizienz,
Herzrhythmusstörungen, Exsikkose

Intimaläsion
("Wandfaktor")

Alter, Adipositas, Hypertonie,
Mikrotraumata,
Stoffwechselstörungen

– COX-Hemmer: ASS
– P2Y12-Antagonisten: Ticlopidin, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
– GPIIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten: Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban
– PDE-Hemmer: Dipyridamol, Trapidil

– Parenterale Antikogulantien
• Heparine u.a. Mucopolysaccharide
• Hirudine

– Orale Antikogulatien
• Thrombin-Antagonisten
• Cumarine ("VitK-Antagonisten")

• Angriffspunkt:
– irreversibler COX 1 / 2 - Hemmer

• Indikation:
– Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse
– Primärprävention >40 J + ≥ 2 kardiovask RF
– Primärprävention >50 J + ≥ 1 kardiovask RF

• Pharmakokinetik:
– T½ 15 min

• Nebenwirkungen:
– GI: Dyspepsie, erosive Gastritis, Ulcus (dosisabh)
– Allergische Hautreaktion, Bronchospasmus, Reye-S.
– Schwindel, Nausea

• Kontraindikationen:
– Ulzera
– hämorrhagische Diathese
– Kinder, Schwangerschaft

• Praxis: ASS ca. 5d vor elektiver OP absetzen

• Stoffe: Ticlopidin, Clopidogrel, Prasugrel
• Angriffspunkt: P2Y12-Rezeptorantagonist Thrombozyten
• Indikation: Z.n. Stent, instabile Angina pectoris

• Nebenwirkungen:
– GI (Ulzera, erosive Gastritis, Dyspepsie, Diarrhoe)
– hämatologisch (Neutro- und Thrombozytopenie)
– (pseudo)allergische Hautreaktionen
– Ticlopidin > Clopidogrel (Prasugrel ???)

• Kontraindikationen:
– Schwangerschaft, Stillzeit

•Stoffe: Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban

• Angriffspunkt:
– blockieren gp IIb/IIIa-Rezeptoren auf Thrombozyten
– verhindern Bindung von v.Willebrand F. und Fibrinogen

• Indikation:
– PTCA, high-risk Patienten mit instabiler AP

• Pharmakokinetik:
– nur wirksam bei noch nicht aktivierten Thrombozyten
– Epti und Tiro: Renale Clearance – cave: Niereninsuffizienz

• Nebenwirkungen:
– Blutung
– Thrombozytopenie
– Übelkeit, Kopfschmerz

• Kontraindikationen:
– zerebrovaskuläre Komplikationen in den letzten 24 Monaten
– OP / Trauma in den letzten 3 Monaten
– Thrombozytopenie, Vaskulitis, Aneurysma
– Hypertensive / diabetische Retinopathie

• Stoffe:                                                                                                                                                                                 Dipyridamol*, Trapidil

• Angriffspunkt:
 PDE-Hemmung (* dazu direkte TXA2-Hemmung)

• Indikation:
 * + ASS => Sekundärprophylaxe nach TIAs bzw Apoplex

• Pharmakokinetik:
 t1/2 < 1h, biliär eliminiert

• UAW:
 steal-Phänomen bei KHK, Hypotonie, Flush

• Streptokinase, Urokinase, tPA

• Wirkmechanismus:
 Plasminogenaktivierung

• Indikation:
– Frischer Myokardinfarkt (erste 6h)
– Schwere Lungenembolie
– Mehr-Etagen-Phlebothrombose
– Akuter Verschluss peripherer Arterien

• Anwendung
– i.v. (systemisch, Katheterinjektion)
– Low-dose Heparinisierung zur Hemmung der Gerinnungsaktivierung
infolge zirkulierender Fibrin-Spaltprodukte (500I.E./h)

• Nebenwirkungen:
– Blutungskomplikationen
– Kopf- und Rückenschmerzen
– Anaphylaktoide Reaktionen

• UAW:                                                                                                                                                                                  Blutungen (kontraindiziert bei erhöhtem Blutungsrisiko!
Punktionen, oper. Eingriffe, Hypertonie)
Allergien (bes. Streptokinase)

• Kontraindikationen
– Schwere Hypertonie, Aortenaneurysma, Endokarditis
– Ulzera, Pankreatitis, Ösophagusvarizen
– Fortgeschrittenes Malignom
– Pathologische Hämostase
– OP / Punktion < 10 Tage, i.m. Injektion < 7 Tage
– 1. Trimenon der Schwangerschaft
– Apoplex < 6 Monate

Antidota: Tranexamsäure, p-Aminomethylbenzoesäure

WM: Störung der Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X,
- Wirkungsbeginn frühestens nach 8-12h, wenn F.VIIa auf
die Hälfte des Ausgangswertes abgenommen hat.

Praxis: CAVE: initial prokoagulativ (wegen Protein CSynthesestörung);
Therapielücke mit Heparin überbrücken

• Indikationen: orale Langzeittherapie bei
– Vorhofflimmern
– Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse
– Z.n. frischer Lungenembolie
– mechanischer Herzklappe

• Anwendung:
– CAVE: Hyperkoagulabilität durch Protein C-Synthesehemmung:                                                                                 deshalb zu Beginn überlappende Heparinisierung                                                                                                                   – Therapiekontrolle mit Quick bzw INR (Ziel-INR 2,0 – 3,0)

• T½:  Phenprocoumon 150h, Warfarin 40h

• Nebenwirkungen
– Blutungen (!)
– Haarausfall, Knochenheilungsstörungen, Phototoxizität, (passagerer)
Transaminasenanstieg

• Kontraindikationen
– Schwere Thrombozytopenie
– GI-Ulzera
– Retinopathien
– Hirnarterienaneurysmen
– Schwere Hypertonie
– Schwangerschaft und Stillzeit

• Angriffspunkt
– Bindung an Antithrombin und damit Wirkungsverstärkung
– Inhibiert Faktor Xa und Thrombin
 (gewonnen aus Rinderlunge, Schweinedarmmucosa)

Off-label use:

• Lipolyseaktivierung: Freisetzung von
endothelialer Lipoproteinlipase mit Hydrolyse von
Triglyzeriden → Anstieg freier Fettsäuren mit
Abfall von TG
• Proliferationshemmung glatter Muskelzellen:
antiproliferativ → antineoplastisch/
antimetastatisch wirksam.*
• Indikation
– Thromboseprophylaxe (peri-/post-OP, instabiler AP, ACS)
– Therapie von TVT und LE
– Dialyse und extrakorporale Zirkulation (ECMO)

• Anwendung
– Antagonist = Protaminsulfat (Faustregel: 1mg pro 100 IE akt Heparin)

• Pharmakokinetik
– s.c.-Gabe von NMH => höhere Bioverfügbarkeit und längere t½

• Nebenwirkungen
– Blutungskomplikationen
– Allergische Reaktionen (Anaphylaxie, HIT)
– Osteoporose
– Haarausfall

• Kontraindikationen
– Heparinallergie, HIT 2
– LP, Periduralanästhesie
– Abortus imminens

Schwere              Milde Thrombozytopenie                           Schwere Thrombozytopenie

Beginn                 In den ersten Tagen der Therapie           6.–14.Tag

Pathoph.             proaggregatorische Wirkung                     AK-vermittelte Reaktion

             des Heparins auf Thrombozyten

Symptomatik    Transitorische Thrombozytopenie          art&ven. Thrombosen, Embolien, Hautnekrosen                

Therapie             Heparin fortführen                                    Heparin absetzen, Hirudin, keine Thrombtransf.

Prognose            gut                                                               Letalität 25%

Fondaparinux (Arixtra®): t1/2 ca. 17h, Applikation 1x tgl.
Idraparinux: t1/2 ca. 130h, Applikation 1x wöchentl.

WM: Reine Fakt. Xa-Hemmung, selektive Bindung an AT III, bisher
keine Affinität zu weiteren Proteinen bekannt.

Renale Elimination, kein Metabolismus.
KI: Niereninsuffizienz

Danaparoid: Mischung enthält Heparansulfat;
fast reine F.X-Hemmung(AT III-abh.); renale Elim., t1/2 ca. 24h,
kaum Kreuzreaktivität mit HIT-Ak,
Antidot: Vollblut, Gerinnungsfaktoren (Protamin wirkt kaum)

Pentosanpolysulfat: AT III-unabh! bevorzugt F.X-Hemmung,
zusätzlich Fibrinolyse-Aktivierung; HWZ ≤4h

Lepirudin, Desirudin, Bivalirudin

- WM: direkte Thrombinhemmer, unabh. von AT III

- t1/2 (L., D.) ca. 1-3 h

- Elimination: renal

- Ther-Kontrolle: aPTT od. Plasma-Hirudin messen

>> enger therap. Bereich: => Blutungen, obwohl therap. Bereich noch nicht erreicht;
• kein Antidot bekannt

- Ak-Bildung (ca. 20-40% der Pat, nach 5-8 Tage) führt meist zu verstärkter
W., schwere allerg. Reaktionen < 1%

WM:  Hemmung von freiem und fibringebundenem Thrombin;
hepatische Metabolisierung (CYP 3A),
auch bei höhergradiger NI (30% GFR)
keine Dosisanpassung erforderlich;

Anwe: i.v.-Applikation: t1/2 ca. 40-50 Minuten damit steady-state nach 1-3 h erreicht;
aPTT als Therapiekontrolle;

Indikation: Antikoagulation bei HIT-Patienten;

UAW: Blutungen, Schwindel, Anämie, Übelkeit, Muskelschwäche, Exantheme
Antidot: nicht bekannt,

Rivaroxaban (Xarelto® 10mg)

WM: hoch-selektiver direktor Faktor X.a-Hemmer, AT III unabhängig;
Kein Monitoring nötig; Dosisanpassung nur bei höhergradiger Niereninsuffizienz

Indikationen: Thromboseprophylaxe nach orthopädischen
Operationen, Prophylaxe ischämischer Hirninfarkte
bei VHF, Prophylaxe des akuten Koronarsyndroms und
Prophylaxe nach Thrombosen und Lungenembolien.

PK: orale BV ca. 80-100%, HWZ 5-9h,

WW: CYP3A-Substrat, Blutungsgefahr in Komb mit anderen Antikoagulantien od
Thrombozytenaggregationshemmern

UAW: (bisher) Leberschäden bei Langzeitanwendung (Zulassungsstudien, aktuelle
Berichte)

KI: Blutungen, Leberfunktionsstörungen

Antidot: kein Antidot (evtl Prothrombin-Komplex-Konzentrat)

Prodrug

Indikation: Primärprävention VTE , Prävention von Schlaganfall und systemischer
Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern bei
folgenden Risikofaktoren: Apoplex, TIA, Embolie; EF <40%; NYHA >II; >75.J

PK: orale BV ca. 5–10%; Wirkungseintritt 30–60min; HWZ 12–14h (80% renal)

Wirkung: AT III unabhängig; Wirkung auch an fibringebundenem Thrombin
Monitoring (TT, ECT, aPTT) ist unzuverlässig; Dosisanpassung nur bei
höhergradiger Niereninsuffizienz.

WW: über Hemmung bzw Induktion von P-Glykoprotein; Blutungsgefahr in Komb
mit anderen Antikoagulantien od Thrombozytenaggregationshemmern erhöht.

UAW: (bisher) Leberschäden bei Langzeitanwendung (Zulassungsstudien, aktuelle
Berichte)

KI: Blutungen, Leberfunktionsstörungen

Antidot: kein Antidot, aber dialysierbar!

Hydrochlorthiazid, Chlorthalidon, Xipamid, Indapamid, Metolazon

Furosemid, Torasemid, Piretanid, Etacrynsäure

Amilorid, Triamteren

ohne ISA (intrinsische Aktivität):
Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Nebivolol, Betaxolol (Esmolol)

mit ISA:
Celiprolol, Acebutolol

Indikation:

Hypertonie
NYHA I-III
GFR > 30 mL/min (sonst unwirksam)
Prophylaxe von Ca2+-Oxalat-Steinen bei Hypercalciurie

KI:   Hypercalciämie
SS und Stillzeit
Präcoma und Coma hepaticum

cave: Thromboseneigung, Sulfonamidallergie, Na+ <130 mM

UAW:  Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, GI-Störungen, Cholestase (selten: hämorrhag. Pankreatitis)

WW:  NSAIDs vermindern Wirkung, Erhöhung der Li+-Konzentration, Corticoide verstärken Hypokaliämie

Indikation:

essentielle Hypertonie
Herzinsuffizienz NYHA II-IV
wirksam auch bei GFR <30 ml/min
Ödemtherapie (auch Lungenödem)
forcierte Diurese bei Intoxikation
Hypercalciämie

cave: Hypokaliämie, Furosemid: variable BV

KI: SS & Stillzeit
Präcoma und Coma hepaticum

UAW: Übelkeit, Erbrechen
allergische Reaktionen (u.a. Exantheme)
Ototoxizität (cave: Aminoglycoside, Pt-Zytostatika)
Hypokaliämie, Hypocalciämie, Hypomagnesiämie

Diuretika:

Chlorothalidon
Hydrochlorothiazid => häufig in "Kombipillen"

Ca2+-Kanalblocker:

Amlodipin (HWZ ≈ 40h)
Nitrendipin (HWZ ≈ 10h)
Nifedipin retard (=> unret. Nifedipin nicht zur Dauertherapie)

ACE-Inhibitoren:

Enalapril
Ramipril
Captopril (=> kurze HWZ)

AT1-Blocker:

Candesartan
Valsartan
Losartan

β-Blocker: (Stellenwert bei Monotherapie z.Zt. in Frage gestellt !!)

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
 

Indikation:

NYHA I-IV
4-48 h nach Myokardinfarkt
essentielle Hypertonie
(diabetische) Nephropathie

KI: bds. Nierenarterienstenose oder Stenose bei Einzelniere
hochgradige Aorten- oder Mitralklappenstenose, HOCM
Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie, prim. Hyperaldosteronismus
SS (teratogen!), Stillzeit

UAW: Hypotension, insbesondere bei Vorbehandlung mit Diuretika,
Hyperkaliämie, Nierenfunktionseinschränkung (insbesondere bei
Nierenarterienstenose), Reizhusten, Angioödem

WW: NSAIDs vermindern ACE-Hemmer-Wirkung
unter Li+: Erhöhung der Lithiumspiegel
in Kombination mit Allopurinol: Leukopenie-Risiko

__________________________________

die meisten sind ein "Ester" --> PRODRUG!

(z.B. Ramipril, Enalapril)

kein Prodrug: Lisinopril, Captopril

Indikation:

essentielle Hypertonie
Herzinsuffizienz
bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit

KI:  wie ACE-Hemmer

UAW:   kaum Reizhusten, sonst wie ACE-Hemmer

Indikation:

essentielle Hypertonie
Raynaud-Phänomen

KI: instabile AP / innerhalb 4 Wochen nach MI
Herzinsuff. NYHA III-IV
höhergradige Aortenstenose

UAW: Ödeme
Flush (Haut)
Müdigkeit/Schwindel
Auslösen eines AP-Anfalls (schnell anflutende Ca2+-Kanalblocker!)
selten: Gingivahyperplasie

(Amlodipin, Nifedipin retard, u.a. -dipine...)

Indikation:

- art. Hypertonie (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol)
- post-MI, KHK (keine ISA!)
- hämodynamisch stabile Herzinsuffizienz (keine ISA!)

- supraventrikuläre Tachykardie (Esmolol, Sotalol)
- Migräneprophylaxe (Metoprolol oder Propranolol)

- Hyperthyreose (nicht-selektive, z.B. Propranolol)
- essentieller Tremor (nicht-selektive, z. B. Propranolol)

KI: hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz
AV-Block > 2°, Bradykardie (< 50/s),
Asthma bronchiale
Vorsicht bei höhergradiger pAVK

UAW: Müdigkeit / Schwindel / Benommenheit
Bronchospasmus (β2)
Verschleierung einer Hypoglykämie-Symptomatik

 Atenolol  – Ten ormin®, Bisoprolol – Concor ®, Metoprolol – Beloc®, 
Carvedilol – Dilatrend®, Nebivolol – Nebilet®
(nicht 1. Wahl: Esmolol – Brevibloc®, Sotalol – Sotalex®, Propranolol – Dociton®)

Clonidin (Catapresan®) Moxonidin (Cynt®)

WM: α2-und Imidazolin1-Rezeptoragonist

Indikation: schwere Hypertonie in Komb. mit
Diuretikum und ß-Blocker, hypertensive
Dringlichkeit / Notfall (i.v.), Opiatentzug
(Paracefan® p.o. 100 μg)

UAW:
Sedierung, Potenzstörungen, Schlafstörungen,
initialer Blutdruckanstieg möglich Natrium-,
Wasserretention (ggf. Diuretikum kombinieren),
Bradykardie (keine Kombination mit ß-Blocker
oder Digitalis!), Obstipation, Mundtrockenheit

KI:  SSS (= sick sinus syndrome), Bradykardie,
AV-Block > I°, Schwangerschaft, Stillzeit

alpha-Methyldopa (Presinol®), Urapidil (Ebrantil®)

WM: AMD: genauer WM unbekannt
U: α1-Antagonist und 5-HT1A-Agonist

Indikation: schwere Hypertonie in Komb. mit
Diuretikum u/o Vasodilatator, hypertensive
Dringlichkeit / Notfall (i.v.)

KI: AMD: Phäochromozytom, Depression
U: Schwangerschaft, Stillzeit

UAW: (beide) Orthostase, Schwindel,
Schlafstörungen, Potenzstörungen

Aliskiren

WM: oral wirksamer Renin-Inhibitor                                                                                                                                       lange Wirkdauer (bis zu 4 Wochen nach Absetzen)

Indikation: 2007 von FDA und EMA zugelassen zur Therapie der
essentiellen Hypertonie

UAW:  häufige unerwünschte Wirkung: Diarrhoe

>> derzeitiger Stellenwert unklar (Langzeitstudien ?)

Kombination aus zwei Antihypertensiva:

(A/B plus C/D)    (A = ACE-H. oder AT1-Rez-Ant.)

Diuretikum (Thiazid) + ACE-Inhibitor oder
Diuretikum (Thiazid) + β-Blocker

oder:

Ca2+-Kanalblocker + ACE-Inhibitor oder
Ca2+-Kanalblocker + ß-Blocker                                                                                                                                      (langwirksames Dihydropyridin!)

>> keine Kombination aus Verapamil bzw. Diltiazem + ß-Blocker!

Kombination aus drei Antihypertensiva:

Diuretikum + ACE-Inhibitor + Ca2+-Kanalblocker

Diuretikum + ß-Blocker + Ca2+-Kanalblocker
                                           + ACE-Inhibitor
                                           + Antisympathikotonikum
                                           + K+-Kanal-Öffner

>> keine Kombination aus Verapamil bzw. Diltiazem + β-Blocker!

- ACE-Hemmer
- AT1-Antagonisten
  (blocken Ang-II-Rezeptor !!!)
- Diuretika
- positiv inotrope Substanzen
- Vasodilatatoren
- Beta-Rezeptorenblocker
- Aldosteronantagonisten

(Digoxin, Digitoxin, Beta-Acetyldigoxin, Beta-Methyldigoxin)

- Keine Senkung der Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität
- Senkung der Hospitalisierungsrate
- Besserung der Beschwerden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

Indikation: Therapie der chron. Herzinsuffizienz

            Digoxin         Digitoxin

BV          70%            100%

t1/2      1-2d                 7 d

Elim.     renal            hepatisch

WM:

positiv inotrop - Zunahme der Herzkraft
negativ chronotrop - Abnahme der Frequenz
negativ dromotrop - Hemmung der AV-Überleitung
positiv bathmotrop - Zunahme der Erregbarkeit

UAW:

kardial: Rhythmusstörungen
extrakardial: GI (Übelkeit/BS/Erbr), neurolgisch-psychiatrisch (KS, Halluz, Psychose), visuell (Doppelb; Gelbsehen, Blitze)
>> geringe therapeutische Breite!

>> Digitalis-Antitoxin (80mg binden ca. 1 mg Digoxin)

Senkung Mortalität ("Quantität")  vs Verbesserung der Lebensqualität

Herzglykoside: NUR Qualität

ACE-Hemmer,  AT1-Antagonisten,                                                                                                                                                Betablocker, Aldosteronantagonisten,    Qualität und Mortalitätsrate!                                                                  Vasodilatatoren:

Kombi aus ACE-H. & AT1-Ant: keine reduziere Hospitatlisation/Mortalität

aber evtl für junge Pat. individuell hilfreich --> GFR & Kalium checken!