Pflege HF Block 3 Pflegeprozess

Schleimhaut mit Flimmerepithel

Knorpelspangen

glatte Muskeln zwischen den Knorpelspangen

Elastisch - wichtig beim Husten

Ventilation - Belüftung

Diffusion - Gasaustausch

Perfussion - Durchströmung der Organe mit Blut

Gewebeatmung - Verwertung des Sauerstoffs in den Zellen in den Mitochondrien

Atemzugvolumen

inspiratorisches Reservevolumen - maximale Einatmung

• ca. 3 l

expiratorisches Reservevolumen - maximale Ausatmung

• ca. 1,7 l

Residualvolumen - Restvolumen

• ca. 1,3 l

auf dem Zwerchfell: Lungenbasis

Lungenbasis tritt bei Inspiration 3-4 cm tiefer

oben: Lungenspitze

medial: Lungenhilum (Lungenwurzel)

rechts Flügel grösser als links (wg Herz)

Lungenlappen (rechts drei, links 2) unterteilt in Lungefelder

in der Brusthöhle

sie umgeben das Mediastinum (Mittelfellraum)

unter den Rippen

oberhalb vom Zwerchfell

die obere Spitzen ragen etwas über das Schlüsselbein hinaus

Cor pulmonale

• Verhärtung der Lunge durch hohen Blutdruck in der Lunge

Lungenembolie

• Ein Thrombus verstopft eine Lungenarterie

Atelektase

• Minderbelüftung der Lunge oder von Teilabschnitten der Lunge

Pleuraerguss

Pneumokokken-Pneumonie

• Entzündung durch Pneumokokken
• Zerstört Lungengewebe

Aspirations-Pneumonie

• durch eingeatmete Fremdkörper hervrogerufene Entzündung
• Grund für Nahrungskarenz vor Operationen

Lungenödem

• Ursache: Herzinsuffizienz oder Gifte (Rauchgas)
• Flüssigkeit in der Lunge

Obstruktion, Restiktion

• COPD
• Atemwegswiderstand wird grösser
• Rauchen

Restriktion

• Staublunge
• Lungenmaterial wird zäher
• Einatmen von Stäuben

Asthma bronchiale

Emphysem

• Raucherlunge
• Überblähung des Lungengewebes
• Elastizitätsverlust und Zerstörung von Alveolen

Dyspnoe - Atemnot

Dyspnoe - Atemnot

Tachypnoe - gesteigerte Atemfrequenz

Bradypnoe - verminderte Atemfrequenz

Apnoe - Atemstillstand

Grad 1 - Atemnot nur bei grosser körperlicher Anstrengung

Grad 2 - Atemnot bei mässiger körperlicher Anstrengung

Grad 3 - Atemnot bei geringer Körperlicher Anstrengung

Grad 4 - Atemnot auch in Ruhe

Hypoventilation - verminderte Atemtätigkeit

Hyperventilation - gesteigerten Atemminutenvolumen

Minderbelüftung

Kussmaul-Atmung - Azidiose-Atmung

• abnorm vertieft aber regelmässig

Cheyne-Stokes-Atmung

• Schädigung Atemzentrum, Herzerkrankungen
• An- und abschwellen der Atemzüge mit kurzen Pausen

Schnappatmung

• kurz vor dem Tod

Biot-Atmung

• mehrere gleichmässig tiefe Atemzüge unterbrochen von einer deutlichen Atempause

Schnarchen

Schluckauf (Singultus)

Stridor (Pfeiffen)

• inspiratorisch
• expiratorisch
• pfeifendes Geräusch bei verengtem Atemwegen

Rasselgeräusche

• trocken
• feucht

Giemen, Brummen

• trockene Geräusche
• meist während der Expiration
• wg verengter Bronchen und Schleimfäden

Trachearasseln

• Sekretmassen in der Trachea

Azetongeruch

• diabetisches Koma
• oft zusammen mit Kussmaul-Atmung

Ammoniakgeruch

• Leberstörung

Foetor hepaticus

• bei Leberversagen
• wie frische Leber

Fäulnisgeruch

• Zerfall der Atemwege

Eitergeruch

• bakterielle Infektionen

Foetor ureamicus

• bei Nierenversagen

Foetor = schlechter Geruch

produktiv

• Sputum
  • Menge, Farbe, Geruch
  • mit Eiter, Blut, Nahrungsresten, Gewebeteilen

unproduktiv

akut

• bis 3 Wochen

subakut

• 3 bis 8 Wochen

chronisch

• länger als 8 Wochen

globa/zentral

• am ganzen Körper
• Grund: respiratorisches Problem

peripher

• nur Nägel, Lippen
• Grund: schlechte Durchblutung

Infektion der Atemwege

Unzureichende Lungenbelüftung

Vermehrte Sekretansammlung in den Atemwegen

Aspiration

• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
• bei Absinken der Nierendurchblutung

Atemübungen

• tief Durchatmen
• Kontaktatung
• PEP-Atmung
  • Vorsicht bei Lungenemphysem
• dosierte Lippenbremse
• vertiefte Einatmung

Atemtraining

• mit Geräten

Frühmolisation

• Sich im Bett aufsetzen
• Auf der Stelle treten
• Aufstehen (mit Hilfe)
• Im Zimmer oder auf dem Flur auf und ab gehen

Dehnlagerungen

• VATI
• Halbmond
• Drehdehnlage

Weichlagerung

bewegtes Lagern

• + - 30-Grad-Lagerung
• + - 135-Grad-Lagerung
• + - 5/6-Kissen-Bett
• + - V-, A-, T-Lagerung
• + - Frei- oder Hohllagerung
• + - Mikrolagerung

passives Lagern

Atemübungen

• tief Durchatmen
• Kontaktatung
• PEP-Atmung
  • Vorsicht bei Lungenemphysem
• dosierte Lippenbremse
• vertiefte Einatmung

Atemfördernde Positionen

• Oberkörperhochlage
• Kutschersitz
• Dehnlagerungen
  • VATI
  • Halbmond
  • Drehdehnlage

Sekretmanagement

• manuelle Klopfung
• Einreibungen
• Brustwickel
• Inhalationen und Luftbefeuchtung

Atemstimulierende Einreibungen

Bewegung

• Atemübungen
  • tief Durchatmen
  • Kontaktatung
  • PEP-Atmung
    • Vorsicht bei Lungenemphysem
  • dosierte Lippenbremse
  • vertiefte Einatmung
• Atemtraining
  • mit Geräten
• Frühmolisation
  • Sich im Bett aufsetzen
  • Auf der Stelle treten
  • Aufstehen (mit Hilfe)
  • Im Zimmer oder auf dem Flur auf und ab gehen

Lagerung

• Dehnlagerungen
  • VATI
  • Halbmond
  • Drehdehnlage
• bewegtes Lagern
• Mikrolagerung

Individualisierung der Pflege

Gleicher Informationsstand der Pflegenden

Steigerung der Pflegequalität

es verkürzt sich vermutlich die Verweildauer

Aktive Beteiligung des Patienten

Bessere Beziehung zum Patienten

Sicherstellung der Kontinuität

Pflegehandlungen werden/sind begründet

Absicherung der Pflegepersonen

Emanzipation des Pflegedienstes

Aufzeigen der Eigenständigkeit der Pflege

Förderung der intra- und interprofessionellen Zusammenarbeit

Unter Pflegeprozess versteht man die systematisch geplante, an Zielen orientierte und evaluierte Pflege im Sinne eines Problemlöse- und Beziehungsprozesses

physisch

psychisch

sozial

Ausprägung der Folgen abhängig von

• • Gesundheitszustand des Patienten
• • Dauer der Immobilität
• • Art / Schweregrad der Aktivitätseinschränkung
• • Alter
• • Ressourcen (physisch, psychisch, sozial)

• •P(roblem)
• •E(tiology)
  • Daraus sollen sich Interventionen ableiten lassen
• •S(ymptom)
  • Daraus sollen sich Ziele ableiten lassen
• •R(essourcen)

•Aktuelle PD

•Risiko PD

• keine Symptome im PESR-Raster, dafür Risikofaktoren

•Verdachts-PD

•Syndrom-PD

• Syndrom: Sammlung von Symptomen (Phänomenen)

•Wellness-PD

• Salutogenese

"Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder Gemeinde auf aktuelle oder potentielle dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für die Auswahl von pflegerischen Interventionen, um die aufgestellten Pflegeziele und erwünschten Pflegeergebnisse zu erreich, wofür die Pflegeperson verantwortlich ist."

körperlich

• Muskuloskeletal
• Neurologisch
• Kardiovaskulär und respiratorisch
• + - Ausscheidung
  • Harn-/Stuhlinkontinenz

Psychisch

Geistig-emotional

Sozial

Iatrogen

• 1. Phase: „Instabilität“

• 2. Phase: „Ereignis“

• 3. Phase: „Immobilität im Raum“

• 4. Phase: „Ortsfixierung“

• 5. Phase: „Bettlägerigkeit“

• Erreichen einer optimalen Mobilität

• Ursachen der Immobilität wenn möglich beseitigen

• Vermeiden von weiteren Beeinträchtigungen und Komplikationen

• Reduzieren der Gefahren der Immobilität

• Fördern der Anpassung an die veränderte Situation

• Dekubitus

• Kontrakturen

• Muskelschwund

• Thrombose

• Pneumonie

• Osteoporose

• Obstipation

Endothel im inneren

Muskelschickt

Adventitia

Herz-Zeit-Volumen des Herzens

Strömungswiderstand

• Viskosität des Blutes
• Durchmesser des Blutgefässes
• Gesamtquerschnitt des Gefässabschnitts
• Länge des Gefässabschnitts (nicht veränderbar)

Blutvolumen

hormonelles System

Stoffwechselendprodukte

Organe selbst

Nervenimpulse

kurzfristige Blutdruckregulation

• Prozessrezeptorenreflex

mittelfristige Blutdruckregulation

• Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
• bei Absinken der Nierendurchblutung

langfristige Blutdruckregulation

• über die Regulation des Blutvolumens
• bei steigendem Blutdruck kommt es zu vermehrter Flüssigkeitsausscheidung durch die Niere

Definition: wie viel Kraft vom Blut auf die Arterienwand ausgeübt wird

peripherer Puls

• A temporalis (Schläfe)
• A. radialis bei (Handgelenk auf Daumenseite)
• A poplitea (Kniekehle)
• A dorsalis pedis (vorderer Fussrücken)
• A tibialis posterior (dorsal/Rückseite des Innnenknöchels)

zentraler Puls

• A carotis (seitliches Halsdreieck)
• A femoralis (Leiste)

Systole

• "Anspannung"
• Blut wird von den Vorhöfen in die Kammern gedrückt
• irgendwann ist der Druck zwischen Vorkammer und Kammer gleich gross
• dadurch schliessen sich die Herzklappen
• Die Kammern werden von unten her leergedrückt
• die Taschenklappen öffnen sich

Diastole

• "Entspannung"
• das Herz entspannt sich
• die Taschenklappen schliessen sich
• die Kammern füllen sich wieder
• Diastole ist alles, was nicht Systole ist

Sympatikus

• "flight or fight"
• Steigert die Herzleistung (Frequenz, Schlagkraft, Reizbildung, Erregungsleitungsgeschwindigkeit)

Parasympatikus

• "rest and digest"
• Senkt die Herzleistung (Frequenz, Schlagkraft, Reizbildung, Erregungsleitungsgeschwindigkeit)

Eigenregulation des Herzens - wenn viel Blut ins Herz gelangt, wird es besser vorgedehnt und kann besser kontrahieren

• Frank-Starlin-Effekt
• Füsse hoch lagern bei Ohnmacht
• Autotransfusion

Eigensteuerung des Herzens

• das Herz kann auch alleine schlagen

Sinsusknoten

• "Schrittmacher"

AV-Knoten (atrio-ventrikular)

His'sches Bündel

rechter und linker Tawara-Schenkel (Kammerschenkel)

Purkinje-Fasern