PeTeOh One

Zu den in Verhaltenstherapien angewandten Verfahren, die sich auf interpersonelle Aspekte beziehen, gehört das Training sozialer Kompetenzen → Mit Modellernen, Rollenspielen, Verhaltensübungen und Diskriminationstraining wird die Fähigkeiten des Patienten verbessert, sich in bestimmten sozialen Situationen besser in erwünschter Weise verhalten zu können

Vermittelte interpersonellen Kompetenzen: Fähigkeit, eigene Rechte durchzusetzen, soziale Beziehungen aktiv zu gestalten, eigene Gefühle zu äussern und in interpersonellen Kontexten eigene Bedürfnisse zu verwirklichen

Fokussiert explizit auf interpersonale Aspekte

Bezug auf Depressionen: Depressionen entstehen meistens in einem interpersonalen Kontext, entweder durch den Verlust einer wichtigen Bezugsperson oder in einem aktuellen zwischenmenschlichen Konflikt

Die Therapie richtet sich vor allem darauf aus, diesen interpersonalen Kontext der depressiven Symptomatik zu verändern

Unter einer Ratingskala (engl. to rate = einschätzen, beurteilen) versteht man allgemein eine Beurteilungsskala → Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren

Eine Selbstratingskala (Synonyme: Selbstbeurteilungsverfahren, Selbstratingskala; engl. self-rating scale) ist ein Verfahren, bei dem der gesamte Beurteilungsprozess auf Seiten des Patienten liegt

Unter einer Fremdratingskala (Synonyme: Ratingskala, Fremdbeurteilungsverfahren; engl. observer rating scale; oft auch nur rating scale) versteht man ein Verfahren, bei dem der Bewertungsprozess auf Seiten eines unabhängigen Urteilers liegt unter Einbeziehung eigener Beobachtungen (oder Dritter) und Aussagen des Patienten

Hohe Korrespondenzen (sog. face validity) zwischen klinisch beobachtbaren Syndromen und zumeist faktorenanalytisch gewonnenen Syndromskalen ergeben haben

In Abgrenzung von psychologischen Testverfahren fokussieren die Syndromskalen aber fast ausschliesslich auf die Erfassung von States

• Basisdokumentation
• Qualitätssicherung
• Schweregradbestimmung eines oder mehrerer Syndrome
• Screening von Personen mit einer möglichen psychischen Störung
• Selektionskriterien für Studien (z.B. Hamilton-Depressions-Skala, Beck-Depressions-Inventar)
• Entscheidung für therapeutische Interventionen resp. deren Wechsel
• Evaluation der Effektivität therapeutischer Interventionen.

• zeitökonomisch
• weitere Indikationsbereiche
• meist standardisiert (Normen)

• anfällig für Urteilsfehler
• nicht bei allen Störungsgruppen anwendbar (z. B. wenn die Selbstwahrnehmung verzerrt ist)
• nicht bei schwer gestörten Patienten einsetzbar
• weniger änderungssensitiv
• z.T. geringe Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

• bei fast allen Schweregraden einer Störung einsetzbar
• änderungssensitiv
• gute Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

• zeitaufwändig
• Training notwendig
• kontinuierliche Supervision
• meist keine Normen

= Vergleichswerte (Mittelwerte, Streuung) klinischer Populationen oder Gesunder

Bsp. Mittelwert und Streuung der Hamilton Skala für Depression in Stichproben stationär behandelter depressiver Patienten

Definierter Grenzwert zur Trennung von Gruppen (meist klinische Gruppen oder unterschiedliche Schweregrade einer Störungsgruppe)

Bsp. ≤ 5 zur Trennung klinisch unauffälligen und auffälligen Patienten in der Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS)

= Relative Position eines Patienten in Bezug auf ein bestimmtes Merkmal innerhalb einer Vergleichsgruppe (z.B. Gesunder, Patienten)

Bsp. Patient mit einem PR = 95 in einem Depressionstest: nur 5% der Referenzgruppe haben höhere Werte

Relative Position eines Patienten auf der Skala des jeweiligen Normmassstabes (z.B. IQ = 100 +/- 15; T = 50 +/- 10; Vor. Normalverteilung)

Bsp. Patient mit einem IQ von 130 liegt 2 Standardabweichungen über dem Mittelwert der Normpopulation (überdurchschnittlich)

• methodische (Skalierung, z.B. numerisch/graphisch/verbal; zugrundeliegende Testtheorie)
• inhaltliche (z.B. Themen/Bereiche; homogen/eindimensional versus heterogen/ mehrdimensional; Personengruppe, z.B. Gesunde - Patienten)
• anwendungsbezogene (z.B. Normierung, Zeitdauer)

• global = Die Einschätzung wird durch einen einzigen Wert auf einer umfassenden Skala repräsen-tiert, z.B. wie depressiv auf einer Skala von 1-100.
• additv = Der Gesamteindruck kommt durch das Addieren einzelner Unterskalenwerte zustande

• Machen Sie sich mit dem Manual oder sonstigen Anleitungen vertraut.

• Machen Sie sich mit der praktischer Anwendung vertraut (Durchführung, Auswertung, Interpretation).

• Prüfen Sie den Indikationsbereich (Ist die Skala für meine Fragestellung geeignet bzw. für eine bestimmte Störungsgruppe geeignet?).

•  Begründen Sie die Entscheidung für ein bestimmtes Instrument.

• Stellen Sie die Qualifikation der Anwender und die Ausbildungsrichtlinien für die Anwendung sicher.

• Wägen Sie Risiken und Nutzen für Patienten ab.

• Beachten Sie die Praktikabilität.

• Machen Sie sich mit den psychometrischen Gütekriterien vertraut, und stellen Sie in Berichten heraus, wenn die psychometrischen Angaben unbefriedigend sind.

• Setzen Sie die Population, für die das Instrument entwickelt wurde, in Bezug zum eigenen Indikationsbereich.

• Referenzpopulationen (z.B. Normen) im Hinblick auf die eigenen Population vergleichen.

• Prüfen Sie insbesondere Aspekte wie Sensitivität/Spezifität oder prädiktive Validität (Gefahr falscher Entscheidungen!).

• Selbst vs. Fremdbeurteilung
• Ein- vs. Mehrdimensional
• Beurteilung aktuell vs. Beurteilung über Zeitraum
• Trait vs. State
• Additive Skala vs. Globalksala
• Graphisch vs. nicht-graphische
• dichrotome vs. graduierte Beurteilung
• Häufigkeit vs. Intensität

Innerhalb der Klassifikationssysteme psychischer Störungen wurde sie bislang zwar als mögliche Reaktion auf schmerzvolle Erfahrungen oder als Nebeneffekt von Psychopharmaka aufgeführt, nicht aber als eigenständige Störung.

Die ICD-10 führt sie als medizinischen Krankheitsfaktor, aber nicht als psychische Störung auf.

Im DSM-IV erscheint sie nicht, weil bislang kein zuverlässiger Zusammenhang mit psychopathologischen Phänomenen nach-gewiesen wurde.

• Verzerrte Selbstwahrnehmung
• Exzessive Beschäftigung mit der Nahrungszufuhr
• Übertriebene Bedeutung von Figur und Gewicht

Anorexia:

• starker Wunsch, dünn zu sein
• Beschäftigung mit der Verhinderung der Gewichtszunahme
• starkes Untergewicht zwingend
• Fressattacken möglich
• Massnahmen möglich (= aktive Form)
• Angst vor Gewichtszunahme im Vordergrund

Bulimia:

• andauernde Beschäftigung mit Essen, häufige unwiderstehliche Gier, Zwang zu essen
• oft Normalgewicht, Untergewicht möglich
• Fressattacken zwingend
• Massnahmen zwingend
• Angst, fett zu werden, nach ICD-10 Teil der Symptomatik, nach DSM-IV nicht

► Die Trennung der beiden Störungen rechtfertigt sich also eher dadurch, dass bei der einen bestimmte Symptome mit Sicherheit in deutlicher Ausprägung vorhanden sind, während sie bei der anderen nicht zwingend vorliegen

• durchschnittlichen Beginn: 17 Jahren
• Prognose ohne Behandlung = relativ schlecht
• Spontanre-mission: 1/4
• Chronifizierung: 1/2
• Todesfälle: Anzahl steigt mit zunehmender Dauer
  • nach 4-5 Jahren:  5%
  • nach 20- bis 30jährigem Verlauf: bis zu 20%

• Beginn: späten Adoleszenz (10-19 Jahre) oder frühes Erwachsenenalter
• Verlauf: schwankend oder chronisch: Symptomatik scheint sich im Langzeitverlauf oft zu verbessern
• Prognose ist besonders dann günstiger, wenn die Remissionsphasen länger als ein Jahr dauern

• DSM-IV Kriterium des Kontrollverlustes bei der Bulimie wird in der ICD-10 nicht berücksichtigt
• ICD-10 keine quantitativen und zeitlichen Kriterien, ab wann von einem Essanfall gesprochen werden kann
• ICD-10 erwähnt bei der Bulimie die Furcht, dick zu werden, kommt im DSM-IV nicht vor

• ICD-10 erwähnt die Vermeidung von hochkalorischen Speisen. Wird vom DSM-IV nicht in die Kriterien mit eingeschlossen, kommt aber in der Umschreibung des "Restriktiven Typus" vor.
• DSM-IV hat innerhalb der Diagnose "Anorexia nervosa" die zwei Typen "Restriktiv" und "Binge-Eating/Purging"

• Ängste vor einer Gewichtszunahme = Weigerung ein normales Körpergewicht zu halten.
• Körperschema-Störung = Deutliche Verzerrung der Wahrnehmung des eigenen Körpers, was die Figur und den Körperumfang betrifft → Fehlwahrnehmung führt zu einem starken Streben, extrem dünn zu werden und zu bleiben.
• Ausgeprägter Ehrgeiz, den viele Betroffene an den Tag legen
• Gewichtskontrolle wird als Ausdruck von Selbstdisziplin und bei jüngeren Betroffenen oft als Abgrenzung gegenüber dem Elternhaus verstanden.
• Beobachtbare Auffälligkeiten beim Essverhalten: Betroffenen brauchen lange für geringste Mengen, zerpflücken die Speisen, kombinieren Unpassendes oder verzichten selektiv auf ganz bestimmte Arten, ohne dass es einen zwingenden Grund dafür gäbe. Manche weigern sich oder vermeiden es, in Gesellschaft zu essen.

ICD-10 und DSM-IV berücksichtigen zwei Untertypen der Anorexie:

1. Restriktive Form
2. Bulimische bzw. aktive Form

• keinen Essanfällen
• Gewicht wird hautsächlich mittels Verzicht auf bestimmte Speisen und durch eine strenge Rationierung geregelt (ICD = "asketische" Form).
• Betroffenen wenden keine zusätzlichen Massnahmen an wie Erbrechen oder Arzneimitteleinnahme

Betroffenen greifen zu drastischen Massnahmen, um ihr (manchmal immer tiefer werdendes) Wunschgewicht zu erreichen und zu halten. Dies sind: selbst induziertes Erbrechen, Abführmittel (Laxantien), Einläufe, übertriebene körperliche Betätigung, Gebrauch von Appetitzüglern, Mittel zur Entwässerung des Körpers (Diuretika)

• leicht erkennbares, deutliches Untergewicht
• Gewichtsverlust von mehr als 15% des erwarteten Normalgewichts → ICD-10 gibt einen kritischen BMI von 17.5 an, der unterschritten wird
• Durchschnittlichen (!) Gewichtsabnahme von 45% des Ausgangsgewichtes
• Biologischen Veränderungen
• Frauen: Ausbleiben der Monatsblutung (Amenorrhoe)
  Männern: Libido- und Potenzverlust.

A. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme. Dies führt zu einem Körpergewicht von mindestens 15% unter dem normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße erwarteten Gewicht.

B. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von "fett machenden" Speisen.

C. Selbstwahrnehmung als "zu fett" verbunden mit einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden. Die Betroffenen legen für sich selbst eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest.

D. Umfassende endokrine Störung der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden; sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhoe, bei Männern als Interesseverlust an Sexualität und Potenzverlust. Eine Ausnahme stellt das Andauern vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen dar, die einen Hormonersatz erhalten (meist als empfängnisverhütende Medikation).

E. (Forschungskriterium) Folgende Kriterien für eine Bulimia nervosa (F50.2) werden nicht erfüllt: 
häufige Episoden von Fressattacke
andauernde Beschäftigung mit Essen; Gier oder Zwang zu essen

• Pendeln zwischen zwei Extremverhalten:

1. Heisshungerattacken und Fress-anfälle, bei denen innert kurzer Zeit enorme Nahrungsmengen verschlun-gen werden ⇒ Dieses Essverhalten wird im DSM-IV als Binge Eating bezeichnet
2. Drastische Gegenmassnahmen gegen das entstehende Unbehagen und die Angst, durch die Fressanfälle dick zu werden ⇒ Diese Methoden werden im DSM-IV als Purging bezeichnet

• ICD-10 betont die unwiderstehliche Gier oder den Zwang zu essen
• Oft Normalgewicht oder nur leichtes Untergewicht
• verzerrte Selbstwahrnehmung als "zu fett".
• Aktives Kontrollverhalten wie Purging oder exzessiver Sport sowie Fressattacken sind bei Bulimie notwendige Merkmale.

A. Häufige Episoden von Fressattacken (in einem Zeitraum von drei Monaten mindestens zweimal pro Woche), bei denen große Mengen an Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.

B. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine unwiderstehliche Gier oder Zwang zu essen.

C. Die Patienten versuchen mit Gegenmassnahmen, der Gewichtszunahme durch die Nahrung mit einer oder mehreren der folgenden Verhaltensweisen entgegenzusteuern:

1. selbst induziertes Erbrechen
2.  Missbrauch von Abführmitteln
3. zeitweilige Hungerperioden
4. Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikern auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.

D. Selbstwahrnehmung als "zu fett", mit einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden (was meist zu Untergewicht führt).

• Dyssomnien  = Störung der Dauer, Qualität oder des Zeitpunkts des Schlafs → gestörter Schlaf
• Parasomnien = Abnorme Episoden während des Schlafs → abnorme Episoden während des Schlafs

• Insomnie
• Hypersomnie
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

• Schlafwandeln
• Pavor nocturnus [(lat.) nächtliche Angst/Schrecken]
• Albträume

Unter Hypersomnie versteht man eine übermässige Schlafneigung während des Tages, Schlafanfälle oder einen verlängerten Übergang vom Schlaf in den Wachzustand. Alle diese Phänomene sind dabei nicht durch eine zu kurze Schlafdauer erklärbar. Sie dürfen ausserdem nicht durch Krankheiten wie Narkolepsie oder Schlafapnoe verursacht sein.